ENDOMETRIAL POLYPS. QUESTIONS OF ETIOLOGY AND PATHOGENESIS

Full Text

Полип - доброкачественное образование, которое развивается за счет пролиферации клеток ба- зального слоя эндометрия. Полип эндометрия является одним из наиболее частых примеров гиперпла- стических процессов, затрагивающих слизистую оболочку тела матки. Наиболее распространенной является классификация эндометриальных полипов по особенностям их морфологического строения. Выделяют следующие формы: железистый полип эндометрия функционального типа, происходящий из базального слоя эндометрия; фиброзный полип эндометрия - образование соединительнотканной природы, нередко коллагенизировано (для данного типа полипов характерно небольшое количество желез, либо их отсутствие); железисто-фиброзный полип эндометрия - состоит из соединительноткан- ной стромы и ограниченного количества желез; атипический полип эндометрия. Наличие полипов эн- дометрия ассоциируется аномальными маточными кровотечением, бесплодием, невынашиванием беременности и риском развития рака эндометрия [1]. Обоснование лечебных мероприятий зависит в большей мере от морфологической классификации эндометриального полипа. Опираясь на литера- турные данные, можно судить, что частота данной патологии варьируется от 7,6 до 34,9%, однако, у 82%, у которых диагноз полип эндометрия был подтвержден гистологически, был бессимптомным. Существует несколько теорий касающихся этиологий и патогенеза данных поражений. Считается, что развитие по- липов эндометрия связано со стимуляцией выработки и рецепции гормона эстрогена (ER). Следующим важным фактором является снижение чувствительности рецепторов к прогестерону (PR) в полипах, в отличие от эндометрия пациентов без данной патологии. Большое внимание отводилось роли маркера bcl-2, который является ингибитором апоптоза, и белка Ki67, которым является клеточным маркером пролиферации и митотической активности клеток. Стоит уделять пациентам, проходящим курс гормо- нальной или противоопухолевой терапии, потому что полипы, появившиеся на фоне приема данных препаратов гистологически, отличаются от эндометриальных полипов пациентов, не проходящих гормо- нальную терапию. Цель исследования: изучить данные по этиологии и патогенезу полипов эндометрия у женщин разных возрастных категорий. Материалы и методы. Гистологическое исследование биоптатов (соскобов) из полости матки, всего 140 случаев, взятые из архива патологического анатомического отдела 442-го военного окружного госпи- таля им. З.П. Соловьева за период 2017-2019 года. Результаты. 1-ую группу составили женщины репродукционного возраста - 45%; 2-я группа - преме- нопаузального возраста - 23%; 3-я группа - постменопаузального возраста - 32%. У женщин репродуктивного возраста выявлено 70% железисто-фиброзных полипов эндометрия, в 27% случаях - железистые полипы эндометрия и только 3% составили фиброзные полипы. Во второй группе, у женщин пременопаузального возраста, железисто-фиброзные полипы составили 69%, железистые - 28% и фиброзные - 3%. В третьей группе, пациентки постменопаузального возраста встречались желе- зисто-фиброзные полипы эндометрия - 69%, фиброзные полипы - 20% и железистые составили 11%. У женщин всех возрастов чаще встречались железисто-фиброзные полипы, они составили 69% всех наблюдений. Реже встречались железистые полипы эндометрия - 25% наблюдений, а наименее встре- чаемым видом полипов эндометрия среди всех возрастных категорий является полипы фиброзной этиологии - 6% случаев, хотя в постменопаузальном возрасте прослеживается увеличение их количества по сравнению с другими возрастными группами. Существует несколько теорий касающихся этиопатогенеза данных поражений. Считается, что разви- тие полипов эндометрия связано со стимуляцией выработки и рецепции гормона эстрогена. Прежде всего, это подтверждается большим количеством рецепторов эстрогена (ER) в клетках эндометриаль- ных полипов (преимущественно ER-альфа), по сравнению с нормальным эндометрием. Следующим важным фактором является снижение чувствительности рецепторов к прогестерону (PR) в полипах, в отличие от эндометрия пациентов без данной патологии [10]. Эндометриальные полипы содержат как эстрогеновые рецепторы, так и прогестероновые рецепторы. Было обнаружено, что концентрация этих рецепторов намного выше в железистом эпителии полипов эндометрия, по сравнению с нормальным эпителием [6]. Большое внимание отводилось роли маркера bcl-2, который является ингибитором апоп- тоза, и белка Ki67, которым является клеточным маркером пролиферации и митотической активности клеток [12]. Локализованное повышение экспрессии bcl-2 в полипах эндометрия может объяснятся не- способность полипов подвергаться нормальному циклическому апоптозу и, следовательно, не сбрасы- вается во время менструального цикла [9]. По другим исследованиям в эндометрии наблюдали сниже- ние апоптической активности в структуре полипа [3]. Большое внимание уделяться пациенткам, проходящим курс гормональной или противоопухолевой терапии. Особенно можно выделить противоопухолевый препарат Тамоксифен (антагонист эстрогена, используемый для лечения злокачественных новообразований молочных желез и эндометрия, чаще все- го у женщин в пре- и постменопаузе), потому что образцы биоматериала, полученных от женщин при- нимающих данный препарат, показали повышенные показатели экспрессию белка Ki67, который явля- ется фактором пролиферации- тем самым указывает на повышенную активность клеток к делению, по сравнению с образцами биоматериала женщин, не принимающих данный гормон. К факторам рис- ка образования полипов включают повышенное введение эндогенных и экзогенных эстрогенов. Тамок- сифеном снижает количество рецепторов эстрогена, связываясь с ними, подобно эстрогенам транс- лоцируется вместе с рецептором в ядро клетки, тем самым блокирует действие эстрогена. Помимо снижения ER происходит увеличение PR в эндометриальном полипе, а также снижается уровень апопти- ческой активности. Эти результаты помогли подтвердить гипотезу о том, что тамоксифен способствует росту полипов путем ингибирования апоптоза [5]. Обнаружено, что у женщин в постменопаузе, полу- чающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), чаще встречаются полипы эндометрия [6]. Это может быть связано с постоянной стимуляцией эндометрия эстрогеном. Следует отметить, что период постменопаузы характеризуется развитием постменопаузально ат- рофии влагалища, эндометрия, рассматриваемой в качестве предиктора возникновения пролифера- тивных процессов. Урогенитальные расстройства в экстрогензависимых тканях у женщин постменопау- зального возраста включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов во влагалищной ткани, эндометрии. Патогенез атрофического кольпита, эндометрита многие авторы свя- зывают с эстрогенным дефицитом, который сопровождается снижением кровообращения во влагали- ще до уровня ишемии различной степени, истончением слоев многослойного плоского эпителия, на- рушением микроциркуляции в подэпителиальных капиллярах [8]. Попытки терапии использованием гормональных препаратов не всегда дают положительные результаты, что обуславливает необходи- мость поиска альтернативных подходов к лечению. Обращают на себя внимание сопутствующие патологии при полипах эндометрия, к которым отно- сится: миома матки, полипы цервикального канала (той же этиологии), аденомиоз, бесплодие. Полипы эндометрия, как правило, сопровождаются маточными кровотечениями (метроррагия), ко- торые встречались примерно у 68% женщин как пре-, так и в постменопаузе. Чаще всего полип эндометрия сопровождается миомой матки (54%) и аденомиозом (43%), что под- черкивает схожесть преморбидного фона, одинаковые клинические проявления заболеваний и их кли- нико-патологические особенности. К причинам развития и прогрессирования миом относят нарушения метаболизма эстрогенных гормонов, преимущественно эстрадиоловой фракции, нарушение трофи- ки и усиление гонадотропной функции гипофиза [2]. Полипы эндометрия встречались при бесплодии встречались в 21% наблюдений. Частота полипов эндометрия при первичном бесплодии, по данным литературы, составляет 3,8-38,5%, при вторичном 1,8- 17,0% [12]. Этиопатогенез окончательно не определён, хотя были предположены и некоторые гипотезы. Первичное бесплодие при полипах эндометрия, вызвано путем механической обструкции. Это может привести к ряду последствий, такие как затруднение транспорта сперматозоидов [11], так как блокиру- ется цервикальный канал или вход в маточную трубку. Так же полип эндометрия занимать достаточно большую пространство эндометрия, тем самым предотвращает имплантацию эмбриона в эндомет- рий. Кроме того, полипы могут вызывать воспалительную реакцию эндометрия, аналогичную внутрима- точной спирали, нарушающей имплантацию эмбриона. Вторичное бесплодие на фоне полипов эндо- метрия возникает путем биохимического эффекта, полипы эндометрия могут повышать уровень мат- риксных металлопротеиназ и цитокинов (такие как гамма-интерферон и гликоделин). Таким образом повышение матриксных металлопротеиназ в полипах эндометрия вызывает дисбаланс в эндометрии, что приводит так же к препятствию имплантации эмбриона. Интерферон-гамма оказывает токсическое воздействие на сперматозоид. Следует отметить, что около 1,0% случаев полипы эндометрия, как на фоне гиперплазии, так и атро- фии, озлокачествляются [5]. В нашем исследовании в одном случае у женщины в постменопазуальном периоде с клиническим диагнозом метроррагия и полип эндометрия, морфологически выявлена аде- нокарцинома. Вывод. Полипы эндометрия в репродуктивном периоде жизни женщины чаще выявлялись на фоне железистой гиперплазии эндометрия (64,6%), а в постменопаузе - на фоне атрофии эндометрия (35,4%). В основе патогенеза, наиболее вероятным фактором развития железистых и железисто- фиброзных полипов эндометрия у пациенток репродуктивного и пременопаузального возрастов являет- ся изменение ее гормонального фона, повышение стимуляции и рецепции эстрогена и снижением чувствительности рецепторов к прогестерону, неспособность эндометрия подвергаться нормальному циклическому апоптозу во время менструального цикла. Нарушение регуляции митотической активно- сти в клетках эндометрия у женщин постменопаузального возраста, по-видимому, лежит в основе этио- патогенеза фиброзных полипов, особенно у пациенток, проходящих гормональную и противоопухоле- вую терапию.

About the authors

A. S Ivanov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

V. V Grebneva

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files