TRANSLINGUAL ELECTRICALSTIMULATION IN THE COMPLEX SYSTEM OF RESTORING THE FUNCTION OF MAIN- TAINING BALANCE IN PATIENTS WITH THE CONSEQUENCES OF ACUTE CEREBRAL CIRCULATION DISORDERS

Full Text

Вопросы восстановления и компенсации утраченных функций у пациентов с заболеваниями нервной системы лежат в основе всех лечебных и реабилитационных мероприятий. Одной из наиболее частых жалоб у пациентов с заболеваниями нервной системы, являются жа- лобы на нарушение нарушения равновесия и головокружение (которое при уточнении также оказыва- ется следствием нарушений равновесия) в положении стоя и при движении. Поскольку функция под- держания равновесия является одной из базовых и важнейших, работа с ней является очень эффектив- ной в комплексном лечении широкого спектра заболеваний нервной системы, в том числе и у пациен- тов с отдаленными последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в вертебрально- базилярном бассейне, когда нарушения равновесия являются ведущим клиническим синдромом, а резервы улучшения состояния кажутся исчерпанными. Реабилитация на поздних этапах осложняется отсутствием возможности использовать стационарное оборудование (стабилометрические платфор- мы и другие механизированные и компьютеризированные комплексы), широко применяемое на ран- них стадиях реабилитации. Это определяет необходимость разработки простых для освоения, не тре- бующих дорогостоящего оборудования методик восстановления утраченных функций. В целях повышения эффективности проводимого восстановительного лечения у пациентов с за- болеваниями и травмами нервной системы, ускорения динамики восстановления, повышения компла- ентности пациентов в клинике нервных болезней ВМедА проводятся исследования направленные на оценку эффективности сочетания различных методик лечения пациентов с заболеваниями нервной системы. Одним из перспективных вспомогательных методов лечения таких пациентов является метод транслингвальной электростимуляции. Основной гипотезой его воздействия является возможность повы- шения эффективности восстановления утраченных функций вследствие повышения нейропластично- сти. Цель исследования: оценить эффективность комплексной тренировки функции равновесия у па- циентов с острыми (период отдаленных последствий) сосудистыми заболеваниями головного мозга методами лечебной физкультуры и транслингвальной электростимуляции. Материалы и методы. В группу пациентов с последствиями острого нарушения мозгового крово- обращения в вертебрально-базилярном бассейне (мозжечок) составили 6 человек (3 женщины и 3 мужчины, средний возраст 35 ± 2 и 37 ± 4 года соответственно). Из них 3 (2 мужчин и 1 женщина) пере- несли ОНМК по ишемическому типу и 3 (1 мужчина и 2 женщины) - ОНМК по геморрагическому типу (аневризматическая болезнь). Временной диапазон после заболевания составил от 3 до 7 лет. Основ- ными жалобами у пациентов были: нарушения равновесия и связанные с этим затруднения ходьбы, на- рушения координации тонких движения, письма. Всем пациентам проводилась двухэтапная тренировка системы поддержания равновесия. На первом этапе пациенты выполняли упражнения, направленные на повышения устойчивости стояния (по адаптированной методике MCOHP (последовательное стояние на расставленных ногах, в положении «ноги вместе», правая нога впереди левой, левая нога впереди правой, стояние на одной ноге (пооче- редно на правой и левой на твердой основе) 10 минут и упражнения по улучшению динамической ус- тойчивости также в течение 10 минут (чередование ходьбы по прямой линии с разворотом, фланговая ходьба, ходьба с перешагиванием через препятствие). Курс состоял из 10 процедур ежедневно. Второй этап проводился через 2 месяца по той же методике, но со 2-й процедуры одновременно проводилась транслингвальная электростимуляция аппаратом нейропорт (версия 2). Для оценки эффективности использовались шкала Берга (Berg Balance Scale - BBS), шкала «встань и иди» (The Timed Up and Go (TUG) на 10 метров и ВАШ (оценивалась эффективность процедур). Приложение 1 (Оценка нарушений равновесия) Оценка нарушения функции поддержания равновесия проводилась с использованием модифи- цированной системы оценки нарушений равновесия (МСОНР) и теста тандемной ходьбы. Модифицированная система оценки нарушений равновесия (МСОНР). МСОНР является усовер- шенствованной версией системы оценки нарушений равновесия (BlanceErrorScoringSystem, BESS), пред- ставляющей собой портативный, низкозатратный и объективный метод выявления нарушений равнове- сия, которая изначально разрабатывалась для диагностики лЧМТ. Информация, полученная при помо- щи этогоклинического инструмента, может быть использована для оказания помощи врачу в принятии решения, способен ли пациент, с подозрением на ЗЧМТ продолжать выполнение упражнения/сдачу норматива, а также для оценки динамики восстановления после полученной травмы. Проведение теста возможно в любой обстановке и занимает не более 10 минут* [24, 27]. Протокол проведения исследования. *Для этого тестирования необходим секундомер или часы с секундной стрелкой и мягкий (поро- лоновый) мат. В нашем исследовании использовался мат размерами 60х60х10 см (курсивом отмечены разъяснения и команды, которые врач предлагает испытуемому). «Сейчас будет проведено исследование вашего равновесия. Пожалуйста, снимите обувь, закати- те штанины выше уровня голеностопных суставов, необходимо снять повязки, ленты и бинты. Это иссле- дование состоит из шести разных тестов, длительностью 20 секунд». Тест 1 (на двух ногах), твердая поверхность. «Ноги вместе, руки на пояс, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду счи- тать, сколько ошибок вы совершите за это время. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и бу- дете готовы». Количество ошибок_ Тестирование 2 (на одной ноге), твердая поверхность. «Когда Вы пишете, какой рукой вы это делаете, какой рукой Вы нажимаете на курок, какой ногой вы бьете по мячу, когда играете в футбол? Это - ваша ведущая нога. Теперь встаньте на другую ногу. Ве- дущую ногу нужно согнуть под углом 30 градусов в тазобедренном суставе и под углом 45 градусов в коленном суставе. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду счи- тать, сколько ошибок вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и будете готовы». Количество ошибок_ Тестирование 3 (ноги «одна нога впереди другой»), твердая поверхность. «Встаньте так, чтобы ноги одна, впереди другой на одной линии. Пятка ведущей ноги должна ка- саться пальцев другой ноги. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько движений вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы за- кроете глаза и будете готовы». Количество ошибок_ Тестирование 4 (на двух ногах) мягкая поверхность*. «Ноги вместе, руки на пояс, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду счи- тать, сколько движений вы совершите за это время. Тестирование начнется, когда вы закроете глаза и будете готовы». Количество ошибок_ Тест 2 (на одной ноге) мягкая поверхность. «Когда Вы бьете или пишете, какой рукой вы это делаете, какой рукой Вы нажимаете на курок, ка- кой ногой вы бьете по мячу, когда играете в футбол? Это - ваша ведущая нога. Теперь встаньте на дру- гую ногу. Ведущую ногу нужно согнуть под углом 30 градусов в тазобедренном суставе и под углом 45 градусов в коленном суставе. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько движений вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы за- кроете глаза и будете готовы». Количество ошибок_ Тест 3(ноги «одна нога впереди другой») мягкая поверхность. «Встаньте так, чтобы ноги одна, впереди другой на одной линии. Пятка ведущей ноги должна ка- саться пальцев другой ноги. Руки на поясе, глаза закрыты. Удерживайте эту позу в течение 20 секунд. Я буду считать, сколько движений вы совершите за это время. Если вы потеряете равновесие, откройте глаза, снова примите эту же позу и продолжайте тестирование. Тестирование начнется, когда вы за- кроете глаза и будете готовы». Количество ошибок_ Ошибки при выполнении теста: 123456. Неправильное положение рук . Открытые глаза . Изменения позы, нарушения равновесия, падение . Отведение бедра более чем на 30 градусов . Неправильное положение стопы . Нахождение в неправильной позе более чем 5 секунд Интерпретация результатов. Оценка равновесия производится путем подсчета количества раз, когда обследуемый из-за потери равновесия находился в неправильной позе. Исследователь начинает считать только после того, как военнослужащий принимает правильную позу. За каждую ошибку ставит- ся 1 балл. Итоговым результатом исследования является сумма баллов за все 6 тестов. В каждом два- дцатисекундном тесте можно допустить не более 10 ошибок. Если испытуемый совершает несколько ошибок одновременно, за это дается 1 балл. Испытуемый должен как можно скорее принять исходную позицию, и подсчет баллов продолжается. Испытуемые, которые с самого начала не могут находиться в заданной позе минимум пять секунд, получают максимальный балл (10 баллов) за данный двадцатисе- кундный тест. Приложение 2 (Шкала Равновесия Берга) Шкала включает 14 тестов, которые требуют от испытуемых поддерживать положения различной степени сложности и выполнять особые задания, такие как стояние или сидение без поддержки, а также переход из одного положения в другое (из положения сидя в положение стоя, поворот, чтобы посмотреть через плечо, поднять предмет с пола, развернуться на 360° и поставить другую стопу на табуретку). Оценка в баллах проводится на основании способности испытуемого выполнить самостоятельно 14 за- даний и/или сделать это в соответствии с определенными требованиями времени и расстояния. Каж- дый компонент оценивается по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить зада- ние) до 4 (норма), таким образом, суммарные баллы варьируются от 0 до 56: чем выше показатель, тем выше качество выполнения задания. Оценка по шкале равновесия Берга может быть проведена за 15 минут. В исследованиях были выявлены высокая межрейтинговая надежность шкалы и надежность тест- ретест для пациентов с гемипарезом. Шкала равновесия Берга доказала чувствительность к изменени- ям у пациентов в период от 14 до 90 дней после перенесенного инсульта. Была определена корреляци- онная связь с индексом Бартела, TUG, под шкалой равновесия Тинетти и динамическим показателем ходьбы; скоростью ходьбы и измерениями центра давления стопы. Возраст испытуемых не коррелирует с показателями шкалы. Пожилые испытуемые, которые способны стоять прямо в течение минимум 60 с, на шкале равновесия Берга показали результаты от 18 до 53 баллов. Для группы с центральной вестибу- лярной дисфункцией, показатели шкалы равновесия Берга показали чувствительность к изменениям. Показатели ниже 45 и равные или выше 45 соответственно отделяют пожилых испытуемых с риском па- дения от тех, у кого нет этого риска. В зависимости от значения этого порогового показателя, чувстви- тельность и специфичность выявления лиц с риском падения значительно варьируется: пороговый пока- затель равный 40, дает чувствительность и специфичность равные 45% и 96% соответственно, в то время как пороговый показатель равный 50, делает показатели чувствительности и специфичности равными соответственно 85% и 73%. По сравнению с POMA и TUG, шкала равновесия Берга зарекомендовала себя как наиболее убедительный функциональный тест в различении пожилого человека, склонного к падениям, от того, кто к ним не склонен. Приложение 3 («ВСТАНЬ И ИДИ» ТЕСТ, «GETUPANDGO» TEST) Задание заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 метра, по- ворачивается на 180°, возвращается и садится. Изначально этот тест был разработан как клиническая мера равновесия у пожилых и результаты оценивались по шкале от 1 до 5 на основании выводов наблю- дателя о стабильности выполнения задания. Конструктивная достоверность оценивалась на основании следующих параметров: скорость ходьбы, средняя траектория отклонения, длина шага, ритм, длитель- ность двойной поддержки, но только скорость ходьбы показала хорошую корреляцию. Тест TUG- это ва- риант теста “Встань и иди”, который использует секундомер для определения времени выполнения за- дания. TUG оценивает способность испытуемого поддерживать равновесие во время смены положений и ходьбы. Во время проведения теста, испытуемым позволено пользоваться обычными средствами для помощи при ходьбе. Время засекается от вербальной инструкции «пошел» до полного усаживания па- циента обратно на стул. Проводится одна тренировочная попытка и две на оценку. Время, которое за- трачивает испытуемый - это среднее значение двух попыток. Нормальные показатели для данной шкалы были определены для пожилых испытуемых. В публикациях также есть данные о высокой межрейтинго- вой надежности TUG у пожилых людей. Корреляция была выявлена для данной шкалы со шкалой равно- весия Берга, но не со скоростью ходьбы и индексом Бартела. Чувствительность и специфичность для определения риска падений составила 87%. У пожилых испытуемых, которым нужно больше 14 секунд для завершения теста TUG, определялся высокий риск падений доказал свою чувствительность в оценке динамики состояния больного во время реабилитации. Корреляция между временем ходьбы и TUG у пожилых пациентов с ортопедической патологией высокая, но ее сила варьируется в зависимости от определенного диагноза, степени подвижности, и момента времени оценки в курсе лечения. TUG заре- комендовал себя как надежный инструмент с адекватной одновременной/параллельной валидностью для измерения физической подвижности пациентов с ампутированной нижней конечностью. Высокая надежность теста была определена у пациентов с болезнью Паркинсона, также было выявлено, что шкала отражает изменения состояния на фоне приема леводопы. TUG может быть использована для обнаружения различий в выполнении теста между пациентами с болезнью Паркинсона и пожилыми людьми. Было предложено увеличить расстояние ходьбы с 3 до 10 м с целью увеличить чувствительность теста для определения лиц с риском падения. Расширенный TUG (ETUG) определяет время для отдель- ных компонентов (например, переход от положения сидя в положение стоя, начало ходьбы, поворот): для этого задание разбито на компоненты с использованием секундомера. Результаты. По результатам первого этапа в конце курса у всех пациентов отмечалась положи- тельная динамика в виде увеличения баллов по шкале Берга в среднем на 4 ± 1 балла, уменьшение времени по шкале TUG на 3,0 ± 0,5 секунды. Однако по ВАШ повышение удовлетворенностью составило 2,0 ± 0,5 балла от исходного. По результатам предварительного тестирования начальные показатели практически соответство- вали результатам, полученным перед проведением первого курса. Все пациенты хорошо перенесли применение сочетания методик, к побочным эффектам мож- но отнести гиперсаливацию, затруднявшую выполнение упражнений, наблюдавшаяся у одной пациент- ки и прошедшая к 4 процедуре. По результатам первого этапа в конце курса у всех пациентов отмечалась положительная дина- мика в виде увеличения баллов по шкале Берга в среднем на 6 ± 1 баллов, уменьшение времени по шкале TUG на 6,0 ± 0,5 секунд. По ВАШ повышение удовлетворенностью составила 4 ± 0,5 балла от ис- ходного. Помимо этого у всех пациентов отмечено повышение приверженности лечению в виде прось- бы повторения комбинированного курса в ближайшее время. Выводы: -более высокая эффективность сочетания методов тренировки функции поддержания статиче- ского и динамического равновесия подтверждает преимущества комплексного подхода в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями нервной системы. -одновременное применение методов лечебной физкультуры и транслингвальной стимуляции хорошо переносится пациентами и позволяет легко корректировать как схему выполнения упражнений, так и интенсивность стимуляции. -высокая эффективность и низкая стоимость, отсутствие необходимости использовать стацио- нарное оборудование позволяет широко применять предлагаемый комплексный подход восстановле- ния статической и динамической устойчивости у пациентов с заболеваниями и травмами нервной сис- темы, как на всех уровнях здравоохранения, так и самостоятельно пациентами после разработки ле- чебной схемы совместно с лечащим врачом.

About the authors

K. M Naumov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

A. O Filippov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files