ETIOPATHOGENESIS AND CLINICAL-MORPHOLOGICAL ASPECTS OF MENINGIOMAS. ASSESSMENT OF INDICA- TORS OF MORBIDITY

Full Text

Менингиомы - внутричерепные новообразования, развивающиеся из менингиальной оболочки голов- ного или спинного мозга. Уступая только глиомам, менингиомы занимают второе место среди всех ин- тракраниальных новообразований, на их долю по различным оценкам приходится около 33,8% от всех опухолей ЦНС. Частота встречаемости в популяции колеблется от 2,28 до 7,8 случаев на 100ꢀ000 человек. Важно и то, что онкологические реестры, например, центральный реестр опухолей головного мозга в Соединенных Штатах (CTBRUS) учитывают пациентов, а не опухоли. Таким образом рецидивы и повтор- ное возникновение опухоли не учитываются [7, 9]. Общая 5-летняя выживаемость менингиом составляет менее 70% и уменьшается с возрастом паци- ента. Для тотальной резекции доброкачественных менингиом 5-летняя частота рецидивов опухоли со- ставляет около 20%. Что же касается атипических менингиом, то процент их рецидива при полном уда- лении в ближайшие 5 лет составляет более 40% и увеличивается с течением времени. Поэтому при под- тверждении у больного атипической формы менингиомы, сроки его ближайшего наблюдения после оперативного вмешательства не должны быть дольше месяца [8]. Возникновения менингиом связано с развитием неопластических процессов в арахноидальных вер- хушечных клетках, которые располагаются в виде эпителиоидных скоплений до 10-и слоёв в толщину и формируют наружный слой арахноидальной оболочки и пахионовых грануляций (ПГ). Количество ПГ у детей невелико, чем, возможно, объясняется крайне низкая встречаемость у детей. Гистологически эти клетки наиболее сходны со строением менингиом, что даёт нам основания считать их источником раз- вития опухоли. Но это вовсе не исключает вариант возникновения опухоли из других клеток- предшественниц. Реже менингиома берёт своё начало от мягкой оболочки спинного и головного мозга. Крайне редко - из сосудистого сплетения желудочков головного мозга [3]. Являясь опухолью сосудистой оболочки, менингиома может вовлекаться в мозговой кровоток и на- рушать кровераспределение. Вместе с тем, из-за частого вовлечения в рост опухоли кавернозного си- нуса и мозговых сосудов вероятность продолженного роста менингиом составляет 45%. Таким обра- зом, развивается «синдром обкрадывания». Вызванное гиперваскуляризированной опухолью повышение артериовенозной разницы по кислороду ведёт к развитию диффузной или очаговой церебральной ге- мической гипоксии и ишемии. Это приводит к нарушению функции нейронов. Дефицит возбуждающих импульсов, после повреждения проводников, переводит структурно сохраненные нервные клетки на иной уровень реактивности, что клинически проявляется различными функциональными расстройства- ми [2]. Так при опухоли лобной доли ранними симптомами могут быть: односторонняя головная боль, ми- мопопадание при пальценосовой пробе, нарушение походки, шаткость. Для более серьёзных повреж- дений лобной доли - нарушения памяти, парапарез. При левосторонних опухолях височной доли у правшей развивается сенсорная афазия (акустико-гностическая афазия Вернике). Нередким симпто- мом для опухолей височной доли является атаксия. Опухоли затылочной области встречаются реже. Для такой локализации наиболее характерно ухудшение зрения [5]. Согласно классификации ВОЗ критериями злокачественности являются: клеточный тип, митотическую активность, полиморфизм, некроз и инвазию опухоли в головной мозг. Прорастание менингиом в окру- жающие костные и соединительнотканные структуры не является основанием классификации менин- гиомы как злокачественной. Grade I (доброкачественные опухоли). Составляют 90% от всех диагностируемых менингиом. Выде- ляют несколько их видов: менинготелиоматозная менингиома, фибропластическая, смешанная, секре- торная, псаммоматозная Grade II (атипические опухоли). Для присвоения опухоли II степени злокачественности она должна от- вечать по крайней мере три из пяти параметров: большое количество клеток, высокий коэффициент ядерно-цитоплазматического соотношения (мелкие клетки), визуализация ядрышек, листоподобный рост, очаги спонтанного некроза (не индуцированные эмболизацией или лучевой терапией). Составляют 5-7% от общего числа. Включают в себя хордоидные и светлоклеточный варианты. Для опухолей этого типа характерен повышенный митотический индекс > 4 митозов на 10 полей зрения. Grade III (анапластические опухоли). Включают в себя рабдоидные и папиллярные варианты и встре- чаются с вероятностью от 1 до 3%. Характеризуются высоким митотическим индексом: > 20 митозов на 10 полей зрения. Крупные зоны спонтанного некроза. Высокое ядерно-цитоплазматическое соотноше- ние [6]. На сегодняшний день доказанными факторами развития менингиом являются генетические заболе- вания (NF2-нейрофиброматоз 2 типа) и ионизирующие излучение. Одним из наиболее часто наблюдающихся генетических изменений при менингиоме является дву- аллельная инактивация гена - опухолевого супрессора NF2. В этом случае клетки не испытывают кон- тактного торможения клеточного роста. У 60% процентов пациентов с NF2 обнаруживается хотя бы одна менингиома. NF2 кодирует белок мерлин. Мерлин по своей структуре соответствует белкам семейства эзрин/радиксин/моэзин и обеспечивает взаимодействие компонентов актинового скелета с цитоплаз- матической мембраной [4]. Основным и наиболее изученным внешним фактором является ионизирующее излучение, в резуль- тате которого относительный риск возникновения менингиом возрастает в 6-10 раз. Существуют базы данных, свидетельствующие о значительном повышении риска возникновения менингиом у выживших после взрыва ядерной бомбы. Имеются доказательства и для более низкого уровня ионизирующего из- лучения. Самым известным их них является исследование, проводимое в Израиле в 1948-1960 годах. В ходе этого исследования выявлено, что относительный риск возникновения менингиом у детей, получав- ших лучевую терапию для лечения стригущего лишая волосистой части головы, вырос в 10 раз [10]. Существуют и иные гипотезы, описывающие внешнее воздействие на развитие данных опухолей. Во- прос о том, представляет ли использование мобильных телефонов фактором, повышающим риск раз- вития менингиом, вызывает большой интерес широкой общественности. Не удивительно, ведь мобиль- ный телефон есть у каждого из нас. Однако, по крайней мере 10 проведённых на эту тему исследова- ний не выявили статистически значимой зависимости между интенсивностью повседневного использо- вания сотового телефона и риском возникновения менингиом. Рядом авторов высказываются предположения о связи между половыми гормонами и возникновени- ем менингиом. Косвенным доказательством этого служит повышенная годовая заболеваемость у жен- щин против мужчин (3:1). Впервые наличие половых рецепторов в менингиомах обнаружил Donnell 1979 г. С того времени учёные стали изучать роль половых гормонов в развитии онкогенеза. Какова роль этих гормонов в развитии опухолей головного мозга до сих пор полностью не изучена, по этой причине она является актуальной темой для обсуждения [1]. Небольшое количество рандомизированных клинических испытаний, исследующих факторы риска возникновения менингиом, являет эту проблему актуальной темой для дальнейших исследований. Цель исследования: провести клинико-морфологическое исследование менингиом с изучением частоты встречаемости менингиом по полу и возрасту. Материалы и методы. Операционный материал случаев менингиом с клиническими данными и ре- зультатами патологоанатомического исследования, взятый из архива патологоанатомического отделе- ния 442 Окружного военного госпиталя имени З.П. Соловьёва, всего 72 наблюдения. Результаты. В выборке частота встречаемости менингиом у женщин составила 74% против 26% у мужчин. Коли- чество диагностированных менингиом у мужчин увеличивается от младших возрастных групп к старшим линейно. У женщин же частота встречаемости менингиом распределена унимодально с наибольшим количеством диагностированных менингиом в диапазоне от 45 до 59 лет. Средний возраст и у мужчин, и у женщин составил 56 лет. Рассчитанное среднее отклонение воз- раста по выборке у мужчин (16,8) в 1,7 раза выше, чем у женщин (9,9). По этой причине графики встре- чаемости заболевания в зависимости от возраста у полов выглядят следующим образом. Возможно, что наблюдаемое на графике нормальное распределение частоты встречаемости менингиом у женщин является следствием дисгормональных нарушений в постменопаузальном периоде. Хотя наличие в ме- нингиомах рецепторов к половым гормонам характерно, как для мужчин, так и для женщин, степень экспрессии рецепторов к этим половым гормонам у женщин намного выше, чем, вероятно, и объясня- ется высокая частота заболеваемости у женщин. Таким образом, чаще менингиомы возникают у женщин в возрасте от 54 до 59 лет (23,6% всей вы- борки). Интересно и то, что средний возраст наступления менопаузы у женщин в РФ составляет 54 года, что входит в 95% доверительный интервал среднего возраста возникновения менингиом у женщин. При исследовании операционного материала макроскопически наиболее встречаемый вариант: конвекситальное кистозное образование округлой формы и плотной эластической консистенции, на разрезе серо-розовая с участками бурого и красного цветов. По результатам микроскопического ис- следования операционного материала определяются следующие гистологические варианты: менинго- телиоматозные менингиомы - 29 случаев (41%), фибропластические менингиомы - 16 случаев (23%), псаммоматозные менингиомы - 11 случаев (15%), смешанные (переходные) менингиомы - 8 случаев (11%), атипические менингиомы - 5 случаев (7%), ангиоматозные менингиомы - 1 случай (1%), секре- торные менингиомы - 1 случай (1%). Чаще встречаются менинготелиоматозные, фиброзные и псаммоматозные менингиомы. Менинго- телиоматозный вариант менингиом состоит из однородных опухолевых клеток в виде долек, разделён- ных тонкими коллагеновыми волокнами. Внутри долек границы клеток нечёткие, что напоминает синци- тиальную структуру. Фиброзная менингиома представлена группой веретенообразных клеток, по фор- ме напоминающих фибробласты, которые формируют переплетающиеся между собой пучки, встро- енные в матрикс, богатый коллагеновыми ретикулиновыми волокнами. Под псаммоматозными менин- гиомами следует понимать все вышеописанные варианты гистологического строения, но с преоблада- нием псаммомных телец (слоистые округлые кальцифицированные тельца). Выводы. В исследуемой выборке частота встречаемости менингиом у женщин составила 74% про- тив 26% у мужчин. Несмотря на некоторые различия макроскопической картины и многообразия гисто- логических вариантов все наблюдения менингиом относятся к доброкачественным опухолям (G1). Самая высокая частота возникновения менингиом по выборке наблюдается у женщин в возрасте от 54 до 59 лет (23,6% всей выборки). Дисбаланс женских половых гормонов, вероятно, участвует в онкоге- незе менингиом у женщин, особенно в постменапаузном периоде. Теория о влиянии половых гормонов на возникновение менингиом остаётся малоизученной, однако остаётся основной гипотезой, объяс- няющей значительную склонность к заболеванию менингиомой у женщин.

About the authors

D. D Ismailov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files