RISK FACTORS OF CARDIOVASCULAR PATHOLOGY AND ACUTE KIDNEY INJURY IN MYOCARDIAL INFARCTION IN MEN UNDER 60 YEARS

Full Text

Введение. Острое повреждение почек (ОПП) - одна из самых актуальных и значимых проблем со- временной нефрологии и здравоохранения в целом. ОПП - одно из состояний, влияющих на структуру и функцию почек и ассоциирующееся с высокой летальностью [2, 4, 15, 16]. ОПП определяется как на- растающее острое снижение функции почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты [14, 15, 16]. ОПП часто развивается у больных в критическом состоянии, в том числе, при инфаркте миокарда (ИМ), значимость которого у мужчин в молодом и среднем возрасте крайне высо- ка [4, 11, 13]. Летальность на фоне ОПП, несмотря на значительный прогресс медицинской науки и практики, на протяжении последних трех десятилетий практически не изменилась, оставаясь в диапазо- не от 28 до 90%. Оно зависит от этиологии и тяжести ОПП, характера основной и сопутствующей патоло- гии, возраста больных, профиля отделения интенсивной терапии и ряда других факторов [11, 13, 15]. Среди больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии, максимальные показатели леталь- ности достигают 50-70% [11]. Признается, что эффективного лечения с высокой доказательной базой для пациентов с нарушением функции почек при инфаркте миокарда (ИМ) в настоящее время нет [11, 13, 15, 16, 19]. Цель исследования: оценить значимость факторов риска кардиоваскулярных заболеваний для развития ОПП в начальные периоды ИМ у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики. Материалы и методы. В ходе выполнения работы проведен ретро- и проспективный анализ 566 случаев лечения пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной терапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова» МО РФ (г. Санкт-Петербург) за период с 2000 по 2015 гг. В исследование включены мужчины в возрасте от 18 до 60 лет с верифицированным ди- агнозом инфаркта миокарда I типа (согласно IV универсального определения этого заболевания), ус- тановленным согласно национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного обще- ства кардиологов (ВНОК) (2009 г.) на основании клинических, лабораторных, инструментальных и аутоп- сийных данных [3, 9, 10, 13, 17] и скоростью клубочковой фильтрации (CKD-EPI) 30 и более мл/мин/1,73 2м . ОПП верифицировали при увеличении уровня креатинина на 26,5 мкмоль/л на протяжении не менее двух суток (и/или в 1,5 раза в течение семи суток) в сравнении с его исходным уровнем в первые 48 часов ИМ [11, 13, 16]. В исследуемую группу вошли 24 пациента (средний возраст 50,2 ± 5,0 лет). Кон- трольную группу составили 542 пациента без ОПП (средний возраст 50,6 ± 7,1 года, р˃ 0,05). При наличии избыточной массы тела и ожирения их степень оценивали с помощью соотношения 22роста и массы тела по индексу Кетле (ИМТ = масса тела/рост , кг/м ). Избыточной массой тела счита- 2ли ситуации при уровнях ИМТ более 25,0 кг/м [5, 7]. При работе с пациентами анализировали наличие основных и дополнительных факторов риска кардиоваскулярных заболеваний, а также факторов, провоцирующих возникновение ИМ [5, 7, 8, 9, 17, 18, 19, 20]. Верификацию периферических ангиопатий выполняли по показаниям с помощью дополни- тельных консультаций специалистов и соответствующих исследований. Наличие психоэмоционального стресса, время его появления и связь с заболеванием уточняли у пациента или его родственников при сборе анамнеза при помощи опросников О.С. Копиной - Л. Ри- дера с учетом перечня распространенных стрессовых ситуаций по В.К. Бальсевичу [1, 7, 12]. Разделение случаев по сезонам выполняли на основании реперных точек устойчивого перехода 0среднесуточной температуры воздуха на метеостанции Санкт-Петербурга через 0 и 15 С для каждого года наблюдения [8, 9]. Полученные в результате исследования данные систематизировались при помощи усовершенст- вованной формализованной истории болезни. Статистическая обработка данных выполнена с исполь- зованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Сравнение качественных и номинальных показателей в изучаемых группах проводили на основе критерия Хи-квадрат. Уровень статистической значимости принят при вероятности ошибки менее 0,05. Результаты. При оценке сезонного распределения частоты выявления ОПП у обследованных полу- чено его преобладание в зимний период, в сравнении с контрольной группой (70,8% и 37,0% соответст- венно; р=0,0086) и более редкое его выявление весной (4,2 и 27,4%; р=0,0086) и летом (8,3 и 20,0; р=0,0086) (рис. 1). При изучении соотношений массы тела и развития ОПП обнаружено, что частота этого осложне- ния значимо выше в группе пациентов с избыточной массой тела (79,1 и 54,1; р=0,0232), особенно при длительности ее менее 10 лет (р=0,0232) (рис.2). Важно отметить, что 70,8% больных ИМ с развитием ОПП имеет длительность избыточной массы тела до 10 лет (р=0,0232), что свидетельствует в пользу того, что больший риск развития ОПП присущ па- циентам более высокой скоростью набора веса. При оценке связей ОПП и особенностей анамнеза ИБС получено, что в исследуемой группе час- тота наблюдения больных с длительностью межинфарктного периода больше одного года значительно превышает таковой во второй группе (45,8% и 25,2%, соответственно, р=0,039) (рис. 3). Таким образом, риск развития ОПП увеличивался при возрастании длительности ИБС и срока между перенесенными ИМ (рис.3). При изучении факторов, провоцирующих возникновение ИМ, для развития ОПП оказалось значи- мым наличие психоэмоционального стресса в начальный период (рис.4), так как частота его встре- чаемости у больных составила 62,5% - в исследуемой группе и 38,8% - в контрольной, р=0,0148. Это сви- детельствует о том, что психоэмоциональный стресс повышает риск развития ОПП (рис.4). При оценке анамнеза заболевания и сопутствующей патологии обнаружено, что пациенты ис- следуемой группы вдвое чаще, чем в контрольной страдали язвенной болезнью (29,2 и 14,1%). По ос- тальным группам заболеваний значимых отличий не выявлено. Кроме этого, обращено внимание на большую частоту наблюдения операций реваскуляризации (45,8 и 17,8%) и коронарографии (42,9 и 14,5%) в анамнезе среди пациентов исследуемой группы в сравнении с контрольной. У пациентов с ОПП преобладали верифицированные специалистами периферические ангиопа- тии в анамнезе (83,3 и 62,3%) в сравнении с контрольной группой, при этом частота осложнений (ин- сультов, инфарктов, мезентериальных тромбозов, хронической болезни почек) в изучаемых группах ока- залась одинаковой. Артериальную гипертензию, нарушения липидного обмена, метаболический синдром, сахарный диабет и хроническую сердечную недостаточность называют среди наиболее распространенных при- чин нарушения функции почек [7, 11, 14, 15, 17]. При этом для развития ОПП дополнительно считаются значимыми дегидратация, пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, рак, анемия, проводимая терапия [11, 14, 15, 16]. Следует признать, что полученные данные отличаются от имеющихся в литерату- ре, что может быть связано с ограничением обследованных по географическому расположению, воз- расту и полу. В настоящем исследовании частота развития ОПП ассоциировалась с периодом года, длительностью анамнеза заболевания после перенесенного ИМ, психоэмоциональным стрессом, на- личием избыточной массы тела, периферических ангиопатий, а также коронарографии и операций реваскуляризации в анамнезе. В целом проблема остается недостаточно изученной как в плане причин развития, так и в свете правильного лечения, в связи с чем экспертными сообществами рекомендуется к дальнейшему исследованию [14, 15, 16]. Выводы. Сочетания перечисленных выше основных и дополнительных факторов риска кардиова- скулярных заболеваний должны использоваться для прогностического моделирования ситуаций развития ОПП и формирования групп риска развития этой патологии в начальные периоды ИМ с целью монито- рингового наблюдения и своевременного проведения комплекса превентивных мероприятий. С учетом недостаточности точных сведений о факторах риска ОПП и эффектах проводимого лечения проблема требует дальнейшего изучения.

About the authors

Van Thang Nguyen

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files