ISCHEMIC STROKE IN YOUNG PEOPLE. FEATURES OF ETIOPATHOGENESIS AND SECONDARY PREVENTION

Full Text

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) сохраняют свою актуальность вследствие высокой рас- пространенности, смертности, показателей временных трудопотерь и первичной инвалидности. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место в мире в структуре смертности. В 2015 г. показатель смертности от инсульта во всем мире составил более 6 млн человек. По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (39%), доля инсультов в структуре общей смертности населения составляет 21,4%. В острый период инсульта ле- тальность достигает 35%, а к первому году с дебюта заболевания умирают 50% больных. Инвалидизация по причине инсульта занимает 1 место среди всех причин первичной инвалидности. В Российской Фе- дерации проживают свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый четвертый больной [4, 13]. Ишеми- ческий инсульт (ИИ) составляет 80% всех инсультов в популяции. По данным литературы частота инсуль- тов всех типов у лиц молодого возраста варьирует и колеблется от 2,5 до 10% всех инсультов в популяции, число же лиц молодого возраста с ИИ составляет до 11-15% среди всех пациентов с ишемией мозга, 10-15% приходится на нетравматические внутричерепные кровоизлияния (геморрагические инсульты) [1, 3, 6]. В ряде исследований пороговым возрастом считается 50 лет, т.к. по достижении его увеличивается процент «традиционных» причин развития ИИ. Однако, согласно классификации возрастных периодов ВОЗ, молодыми считаются люди до 45 лет включительно. С 60-х гг. XX века наблюдается повышенный ин- терес к проблеме инсульта у лиц молодого возраста. Это связано с отчетливой тенденцией к «омоло- жению» пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Актуальность изучения проблемы инсульта у лиц молодого возраста обусловлена тем, что его этиология у значительной части больных от- личается от этиологии инсульта в старших возрастных группах и часто остается невыясненной, а это влияет на вторичную профилактику; недостаточно разработан алгоритм обследования этих пациентов; велики медико-социальные последствия. Среди лиц молодого возраста с ИИ к труду возвращаются свыше 40%, что связано с лучшим восстановлением двигательных и речевых функций по сравнению с пациентами более старших возрастных групп [2, 7]. В связи с вышеизложенными аспектами проводится ряд исследований, изучающих инсульт у лиц молодого возраста. Наиболее распространенной в клинической практике является классификация этиопатогенети- ческих подтипов ИИ (TOAST), рассмотрим некоторые положения [12, 15]: 1. Атеротромботический инсульт (вследствие атеросклероза крупных артерий, включая артерио- артериальную эмболию). По данным нейровизуализации выявляются очаги ишемического поражения корковой или подкорковой локализации более 1,5 см в диаметре. При выполнении ультразвуковых ме- тодов исследования или ангиографии должны быть выявлены стенозы ипсилателатеральных очагу пора- жения экстра- или интракраниальных артерий более 50%. Должны отсутствовать потенциальные источ- ники кардиальной эмболии. Для данного подтипа ИИ приоритетными направлениями вторичной про- филактики являются реконструктивные операции на сонных артериях, антиагрегантная, гиполипидеми- ческая и гипотензивная терапия. 2. Кардиоэмболический инсульт (кардиальная эмболия). К данной категории относятся пациенты с локальной ишемией мозга, предположительно связанной с эмболом, сформировавшимся в полости сердца. Для диагностики кардиоэмболического инсульта необходима идентификация по меньшей мере одного кардиального источника эмболии. Клинический диагноз подтверждают наличие в анамне- зе ТИА или ИИ в более чем одном сосудистом бассейне. Необходимо исключить другие возможные источники тромбоза или эмболии, связанные с атеросклерозом крупных артерий. В качестве вторичной профилактики предпочтительны антикоагулянтная, антиаритмическая терапия. 3. Лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий малого калибра). Для данного типа ИИ ха- рактерны классические клинические проявления лакунарных синдромов и отсутствие признаков пора- жения коры больших полушарий. Клинический диагноз подтверждает наличие в анамнезе сахарного диабета или артериальной гипертензии. При КТ или МРТ исследовании головного мозга может быть об- наружен очаг поражения ствола мозга или субкортикальный инфаркт в одном полушарии диаметром менее 1,5 см (менее 2 см по данным ДВ-МРТ). Должны отсутствовать возможные источники кардиаль- ной эмболии, а стеноз ипсилатеральной экстракраниальной артерии не должен превышать 50%. В ка- честве вторичной профилактики назначается антигипертензивная, антигипергликемическая, антиагре- гантная терапия. 4. Инсульт другой известной этиологии. К этой категории относятся пациенты, у которых ИИ развил- ся вследствие более редких причин, таких как неатеросклеротические васкулопатии, диссекция арте- рии и т.д. У пациентов этой группы при проведении нейровизуализации могут выявляться признаки ин- фаркта мозга любого размера и любой локализации. При диагностических обследованиях должна быть выявлена одна из вышеперечисленных причин инсульта. Кардиальные источники эмболии и атероскле- роз крупных артерий должны быть исключены. Вторичная профилактика будет направлена на коррек- цию выявленных причин ИИ, например, специфическая антитромботическая терапия при коагулопатиях или стентирование артерии при её диссекции. 5. Инсульт неизвестной этиологии. К данной группе относятся пациенты с неустановленной причи- ной ИИ, а также пациенты с двумя или более возможными причинами инсульта, что затрудняет поста- новку окончательного диагноза. Вторичная профилактика будет направлена на коррекцию всех выяв- ленных сосудистых факторов риска. Согласно этой классификации, частота встречаемости различных этиопатогенетических подти- пов ИИ в популяции распределяется следующим образом: атеротромботический 23%, кардиоэмболи- ческий 22%, лакунарный инсульт 22%, другие известные причины 7%, инсульт неизвестной этиологии 26% [9, 12, 15]. Учитывая, что у лиц молодого возраста редко имеются «типичные» фоновые заболевания и со- стояния, которые могут привести к развитию ИИ, то рассматривать группу таких пациентов целесооб- разно отдельно [5]. В современных отечественных и зарубежных публикациях у лиц молодого возраста встречается следующее распределение ИИ на подтипы согласно классификации TOAST: атеротром- ботический 4-20%, кардиоэмболический 13-34%, лакунарный инсульт 3-22%, другие известные причины 19-29%, неизвестной этиологии 24-40% [8, 10, 11, 13, 14]. Цель исследования: определить особенности этиопатогенеза и, как следствие, особенности вто- ричной профилактики ишемического инсульта у лиц молодого возраста. Материалы и методы. Нами обследованы 10 пациентов (n = 10) с диагностированным ишемиче- ским инсультом в возрасте от 19 до 45 лет (39 ± 9,24), из них 5 женщин и 5 мужчин. Оценивались возраст на момент инсульта, пол, анамнез жизни и болезни (обращалось внимание на наличие в анамнезе известных факторов риска ССЗ и ЦВЗ и их первичную профилактику), неврологический статус, прове- денное клинико-инструментальное обследование и терапия в острый период, а также назначенная вто- ричная профилактика. Результаты. На основании полученных данных в исследуемой группе были диагностированы сле- дующие этиопатогенетические подтипы ишемического инсульта: n = 5 (50%) - ИИ неизвестной этиологии, n = 2 (20%) - ИИ другой известной этиологии, n = 2 (20%) - ИИ лакунарный, n = 1 (10%) - ИИ атеротромбо- тический. Группа пациентов с ИИ неизвестной этиологии преимущественно представлена (4 из 5 об- следованных пациентов) женщинами. В 4 из 5 случаев проводились скрининговые анализы крови на по- иск патологии свертывающей системы. Во всех случаях были найдены те или иные отклонения от нормы (гены «риска» тромбофилий, развития ЦВЗ, склонности к гипокоагуляции, антифосфолипидный син- дром, нарушение фолатного цикла и другие). Все вышеуказанные пациенты консультированы гемато- логом. Однако, для точной верификации клинически значимой патологии свертывающей системы крови был необходим более широкий спектр анализов, выходящий за пределы стандартов оказания меди- цинской помощи. Весьма интересна группа пациентов с ИИ другой известной этиологии. 1 случай представлен мужчиной 19 лет, у которого была диагностирована острая диссекция правой внутренней сонной артерии (ВСА), по поводу чего по окончании острого периода заболевания было выполнено стентирование сонной артерии. Во 2 случае ИИ произошел во время беременности вследствие тром- боза поперечного синуса, а при обследовании по данным анализов крови у пациентки был выявлен по- вышенный уровень волчаночного антикоагулянта, фолата и гомоцистеина. В группе пациентов с лакунарными ИИ были диагностированы неизвестные до дебюта инсульта заболевания и патологические состояния, являющиеся факторами риска ЦВЗ - гипертоническая бо- лезнь, каротидный атеросклероз со стенозированием менее 50%, нарушение толерантности к глюкозе в 1 случае и гиперурикемия во 2 случае. У пациента с атеротромботическим ИИ сосудистое событие произошло на фоне субокклюзии правой позвоночной артерии. Также в ходе госпитализации были выявлены гипертоническая болезнь, дислипидемия, гиперурикемия. Стоит отметить, что у 4 пациентов (40%) отмечалось наличие признаков венозной дисциркуляции по венам шеи и головного мозга, выявленные по данным триплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии, что обуславливает необходимость оценки данного феномена в качестве возможного фактора риска развития инсульта в последующих исследованиях. Учитывая выявленные у обследованных пациентов патологические состояния и факторы риска, бы- ла назначена вторичная профилактика ЦВЗ: в 60% случаев был назначен аспирин, в 30% двойная анти- тромботическая терапия (аспирин+дипиридамол, аспирин+варфарин, аспирин+клопидогрель), в 10% клопидогрель; одному пациенту (10%) выполнено стентирование ВСА. В ряде случаев в зависимости от выявленных факторов риска также рекомендована гиполипидемическая, антигипергликемическая, ан- тигипертензивная, анитигиперурикемическая терапия, диета и модификация образа жизни. Выводы. Встречаемость этиопатогенетических подтипов ишемического инсульта у лиц молодого возраста отличается от общей популяции, т.к. данная патология характерна больше для людей старших возрастных групп. Наиболее часто диагностировался инсульт неизвестной этиологии, что связано с оп- ределенной сложностью верификации факторов риска. Распределение исследуемых пациентов по этиопатогенетическим подтипам в целом совпадает с результатами других публикаций. У 5 пациентов (50%) в ходе госпитализации были выявлены фоновые сопутствующие заболевания, о которых они не знали до госпитализации и, следовательно, не получали лечения по данному поводу. Из них у 3 были выявлены заболевания, являющиеся факторами риска развития цереброваскулярных заболеваний. Следовательно, у них не было первичной профилактики, что привело к развитию инсульта (группы атеротромботического и лакунарного инсульта). Это показывает важность проведения перио- дического полноценного углубленного медицинского обследования с прицельной оценкой и ранним выявлением сосудистых факторов риска. Всем лицам молодого возраста с ишемическим инсультом имеет смысл проводить поиск воз- можной патологии свертывающей системы крови, т.к. встречаемость отклонений от нормы, которые показывают скрининговые исследования, очень высока (40%). Выявляемая патология свертывающей сис- темы крови изменит вторичную профилактику цереброваскулярных заболеваний, т.к., например, может быть диагностирована нечувствительность к аспирину, который входит в стандарт оказания медицинской помощи и рутинно назначается в качестве вторичной профилактики в виде монотерапии. Для оценки правильности и полноты вторичной профилактики у людей молодого возраста с ише- мическим инсультом необходимо проведение проспективных исследований.

About the authors

V. O Nikishin

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

S. Yu Golokhvastov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

A. V Bobkov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files