EVALUATION OF PROFESSIONAL VIOLATIONS OF DOCTORS IN A NON-STATE EXPERT ORGANIZATION FOR CIVIL AND CRIMINAL COURT PROCEEDINGS

Full Text

В медицинской и юридической литературе, посвященной вопросам наступления правовой ответ- ственности врача в случае недостатков оказания медицинской помощи, в последнее время можно встретить мнение ряда авторов, что в связи с широким применением гражданской ответственности при правонарушениях в сфере оказания медицинских услуг уголовная ответственность для медицинских работников отходит на второй план. Судебно-медицинская практика в настоящее время свидетельству- ет об обратном, об устойчивом росте числа возбуждаемых уголовных дел в связи с наличием признаков преступления медицинских работников. Наиболее часто в судопроизводстве подобные уголовные дела возбуждаются по статье ст. 109 УК РФ «…ч. 2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненад- лежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей…». Целью исследования явилась оценка результатов проведенных экспертиз в государственном экс- пертном учреждении в отношении установления признаков профессиональных нарушений со стороны врачей при оказании медицинской помощи в уголовном и гражданском судопроизводстве. Материалы и методы исследования: архивный экспертный материал исследовали посредством методики, базирующейся на совокупности методов - визуального, исследования медицинских доку- ментов, сравнительно-аналитического. Содержащиеся в представленных документах сведения иссле- довались путем их проверки и оценки. В ходе проверки сведения сопоставлялись между собой по пе- риодам медицинского наблюдения, а также со сведениями, составляющими специальные знания в отношении проявлений диагностировавшихся патологических процессов. Оценка сведений проводи- лась с позиции относимости их к предмету экспертизы, допустимости использования для обоснования выводов, достоверности и достаточности для разрешения поставленных вопросов. Судебно-медицинские экспертные исследования в отношении юридической оценки оказанной медицинской помощи являются одними из самых сложных в структуре экспертной деятельности [1, 4, 7]. Трудности при проведении такого рода судебно-медицинских экспертиз заключаются: во-первых, в сложности ретроспективной оценки состояния здоровья человека; во-вторых, в сложности оценки инди- видуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; в-третьих, в сложности решения всех этих вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа и т.д. Подтверждением дан- ному факту является создание в государственных экспертных учреждениях (ГЭУ) отделов, которые в своем названии «сложных экспертиз» или «специальных отделов по производству экспертиз в отношении врачей» и т.д. как раз подчеркивают заявленный тезис. Разрешение проблем уголовного судопроизводства по делам о причинении врачом вреда здоро- вью пациента возможно только при надлежащем исполнении судебно-медицинской экспертизы. Решение подобных задач в современных реалиях судопроизводства при расследовании уголов- ных и гражданских дел, в отношении врачей и связанных с юридической оценкой действий врача требу- ет поиска новых возможностей, связанных в том числе с технологией производства экспертиз. Среди следователей и судей принято считать, что эта категория дел сложна для расследования. Это обусловлено тем, что существует ряд объективных причин, по которым отсутствует четкое представ- ление о методике расследования преступлений, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. В этой связи возникают трудности привлечения врачей в качестве обвиняемых. Отечественная криминалистика в настоящее время не предлагает метода расследования этой категории дел, а потому следствие часто пытается разрешать стоящие перед ним задачи, используя методику расследования преступлений с бланкетной диспозицией, что далеко не всегда приводит к результату. Причина недостижимости результата связана с тем, что работа врача в настоящее время не имеет строгой регламентации, а потому установить, какое положение какого приказа или инструкции было нарушено врачом при оказании помощи больному, далеко не всегда возможно [5]. Важно отметить, что существуют два ключевых момента, которые по объективным причинам явля- ются сложными для понимания экспертов и юристов в делах о врачебных ошибках - это состав престу- пления в уголовном процессе и сущность недостатка медицинской услуги в гражданском процессе, а также установление причинно-следственных связей между указанными противоправными деяниями врачей и наступлением неблагоприятных последствий для здоровья пациента [2, 3, 4]. Приведем в качестве иллюстрации результат экспертного исследования в ГЭУ. В ходе исследова- ния экспертного случая были выявлены методологические нарушения в установлении причинно- следственной связи и ее характере. В соответствии текстом выводов Заключения смерть пациентки на- ступила вследствие развития тромбоэмболии легочных артерий, как осложнение глубокого тромбоф- лебита левой общей подвздошной вены, развившейся во время беременности 14-15 недель. При этом суждения о давности тромбоэмболии легочных артерий носят противоречивый харак- тер. Так, в ответе на вопрос приведено категоричное суждение о том, что тромбоэмболия легочных ар- терий развилась не позднее 30 марта, по наличию кровохарканья у пациентки. Однако, диагностика тромбоэмболии по признаку кровохарканья не является адекватной, поскольку данный признак наблю- дается лишь 25-30% больных [5]. Кроме того, экспертная комиссия не установила, какая клиническая форма тромбоэмболии легочных артерий имела место - молниеносная, острая, подострая, хрониче- ская, рецидивирующая, что свидетельствует о недостаточно проведенном исследовании. Следователь- но, категоричное суждение о том, тромбоэмболия легочных артерий развилась не позднее 30 марта, является противоречивым и сформулированным в условиях неполного исследования вопроса о причине смерти (клиническая форма тромбоэмболии легочных артерий). Учитывая сведения о наступлении резкого ухудшения пациентки утром 6 апреля, есть достаточные основания рассматривать вариант течения острой формы тромбоэмболии легочных артерий, когда смерть может наступить в течение десятков минут. Следовательно, указанные обстоятельства - быстрое наступление смерти, а также отсутствие кровохарканья с 1 апреля и других закономерных проявлений прогрессирования ТЭЛА и осложнений, вызванных тромбоэмболией легочных артерий, свидетельствует об острой форме ТЭЛА, ограниченных возможностях принятия необходимых лечебно-диагностических мер и их низкой эффективности при данной патологии. В этой связи эффективность патогенетического лечения (в т. ч. при своевременном и в соответствии со стандартами лечении) в ограниченных временных условиях всегда будет иметь веро- ятностный характер, поскольку результат такого лечения заключается лишь в снижении рисков наступле- ния неблагоприятного исхода. Приведенные сведения в исследовательской части заключения указывают на возможность оказа- ния иной медицинской помощи в более ранние сроки - при проведении УДС сосудов (вен), назначен- ного сосудистым хирургом 4 апреля. При этом, с учетом отсутствия объективных сведений о давности воспалительного заболевания (тромбофлебита) и ТЭЛА, а также принимая во внимание вероятностный характер эффективности лечения сосудистой патологии, каких-либо объективных оснований для суж- дения о возможном другом развитии событий в случае проведения данного исследования в экспертном заключении не содержится, а суждение сформулировать в категоричной форме по этому поводу не представляется возможным. В этой связи существенным недостатком выводов экспертизы является суждение экспертной ко- миссии о возможности наступления иного исхода, а также наличии прямой причинно-следственной свя- зи со смертью и дефектами диагностики медицинскими работниками лечебного учреждения. Необхо- димо отметить, что данные умозаключения неверны по существу, поскольку сам недостаток диагности- ки не является причиной патологии, приведшей к наступлению смерти. Кроме того, в соответствии с «Порядком проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных свя- зей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» [2]. Наличие или отсутствие причинной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между действием (бездействием) медицин- ского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента. В отношении лечения ТЭЛА такая прямая причинно- следственная связь установлена быть не может, поскольку как было сказано выше, проведение адекват- ного лечения позволяет лишь снизить риски наступления неблагоприятного исхода. В случае выполнения иных необходимых лечебно-диагностических мероприятий исключить наступ- ление летального исхода не представляется возможным в связи с вероятностным событием эффектив- ностью антитромботической терапии и по причине быстроты развития осложнений при ТЭЛА. Поэтому прогноз в отношении эффективности лечебных мероприятий, направленных на причину ТЭЛА и ослож- нений, будет иметь вероятностный характер с неблагоприятным прогнозом в силу тяжести данной пато- логии. Данное обстоятельство не позволяет считать выводы экспертной комиссии надлежащими о нали- чии прямой причинной связи между действиями лечащих врачей (дефектами диагностики) лечебного учреждения и смертью пациентки. Рассмотрение по существу сведений, содержащихся в исследовательской части Заключения ха- рактеризующих причину смерти, оценку оказанной медицинской помощи врачами лечебного учреж- дения и содержания выводов, указывает на наличие противоречий, расхождений и отсутствия трактовки важных сведений медицинского характера, в части касающихся обстоятельств, характеризующих кон- кретные условия оказания медицинской помощи с учетом особенностей клинического течения патоло- гии у данной пациентки. Таким образом, экспертные выводы Заключения касающиеся причины смерти и наличия причин- ной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациентки сформулированы ненадлежащим образом с нарушением регламентных документов, являются проти- воречивыми и не имеют должного обоснования, то есть недостоверны. Подобная форма выводов не соответствует положениям ч. 2 ст. 8 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»: «Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обосно- ванность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных». Производство и накопленный опыт выполнения различных экспертных исследований в системе не- государственного экспертного учреждения по оценке действий врача показывают, что суды и следст- венные органы в последнее время назначают судебно-медицинские экспертизы в негосударственные экспертные учреждения, например, экспертные учреждения МО РФ. После выполнения первичной экс- пертизы в ГЭУ часто у потерпевших, возникает недовольство результатами экспертизы; после проведе- ния процессуальных действий в отношении оценки выполненной экспертизы выясняется, что имеются достаточные основания оценивать выводы как недостаточно обоснованные или обнаруживаются проти- воречивые сведения, неполнота исследования и для устранения недостатков экспертных исследований, соблюдая, в том числе, принцип состязательности, назначается экспертиза в негосударственное экс- пертное учреждение. По нашему мнению, качество экспертных исследований в ГЭУ страдает по ряду объективных при- чин. В ГЭУ экспертная нагрузка очень высокая, в одно время у эксперта может находиться до 5 и более сложных экспертиз. В таких условиях эксперт вынужден, по большому счету, отдавать решение и фор- мулирование ответов экспертам - врачам узким специалистам клиницистам. Подобный подход в ходе проведения судебно-медицинских экспертиз переводит исполнение экспертиз в разрез клинического разбора, а необходимо проведение судебно-медицинского экспертного анализа. То есть ключевая роль судебно-медицинского эксперта в проведении подобных комиссионных экспертиз, от которого должно исходить глубокое понимание судебно-медицинского значения результатов экспертизы приво- дит к формулированию и содержанию выводов в малопригодном формате для юридического осмыс- ления. Напротив, в негосударственном экспертном учреждении судебно-медицинский эксперт органи- затор находится в более выгодном и свободном положении, у него нет такой нагрузки, он находится в среде, где находятся юристы, которые могут консультировать в процессуальных вопросах, правоприме- нительных знаний и др., которые позволяют при исполнении судебно-медицинской экспертизы форму- лировать суждения в понятной и приемлемой форме для заказчика. В негосударственном экспертном учреждении значительно большие возможности качественного исполнения экспертизы, что обусловлено более широким возможностями понимания юридических аспектов в оценке действий врача и с учетом наличия больших временных затрат на исполнение экспертизы с полным соблюдением методики ис- полнения экспертизы по врачебным делам, а именно, до передачи материалов дела членам эксперт- ной комиссии (клиническим специалистам) судебно-медицинским экспертом (организатором) все- сторонне изучается материал, оцениваются действия врачей и формулируются предварительные суж- дения о существе и причине неблагоприятного исхода после оказания медицинской помощи с после- дующей оценкой действия или бездействий врача, направленных на недопущение неблагоприятного исхода. После чего, с выстроенной позицией по существу дела, судебно-медицинский эксперт начи- нает анализировать материал с врачами специалистами для окончательного оформления заключения эксперта. Нередко в ходе судебных разбирательств формулируются вопросы, которые не позволяют в полной мере оценить сущность судебного спора, касающегося юридической оценки действий врача. С учетом особенностей и возможностей исполнения экспертизы в негосударственном экспертном уч- реждении по врачебным делам достигается полнота исследования, а именно, донесение сведений, имеющих значение для судопроизводства, но при это не поставленных для решения в постановлении или определении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, которые необходи- мы для принятия судебных решений. Необходимо отметить еще один немаловажный фактор, влияющий объективность экспертных исследований в негосударственном экспертном учреждении - это отсутст- вие корпоративной зависимости. В случае выполнения экспертиз в небольших городах, где ГЭУ взаимо- связаны с региональными органами здравоохранения, а те в свою очередь с лечебными учреждениями, не позволяют исключить влияния данных обстоятельств на объективность выводов, а независимый статус государственного судебно-медицинского эксперта при исполнении экспертизы в связи с профессио- нальными правонарушениями является таком случае сомнительным. В качестве примера приведем еще один экспертный случай. Экспертиза была выполнена в ГЭУ. Пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение для оперативного лечения по поводу кисты левого яичника. Несмотря на существовавшие риски в связи со спаечной болезнью был выбран лапароскопический метод проведе- ния операции с высокими рисками повреждения внутренних органов. Во время операции закономерно возникли технические сложности, которые привели к повреждению кишки в двух местах. Был вызван хи- рург, который лапароскопическим методом ушил повреждения кишок. В послеоперационном периоде при ревизии из операционной раны было получено кишечное содержимое, и возник перитонит, воз- можно, в связи с недостаточно тщательным ушиванием (или был не ушитый дефект кишки). При этом хирург пациентку осмотрел только на 5-е сутки после операции. То есть у пациентки на протяжении 5 суток развивался патологический процесс, который являлся прямым следствием действий врача- лапароскописта. Государственная экспертная комиссия устанавливает следующие недостатки оказа- ния медицинской помощи пациентке: нецелесообразный выбор оперативного доступа, несвоевре- менная консультация хирурга и, как следствие, несвоевременное выполнение повторной операции. Удивительным является следующий вывод о том, что отмеченные осложнения (патологические процессы запущенные действиями врача) послеоперационного периода не связаны с обнаруженными недостат- ками оказания медицинской помощи. В ходе нашего исследования материала была дана иная оценка действиям врачам, где усматривались признаки уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ - услуга, не отвечающая требованиям безопасности - необходимо было выполнять оперативное вмешательство от- крытым способом, а также были установлены достаточные основания для наступления гражданской ответственности - возмещения вреда, в связи с наличием причинной связи между недостатками оказа- ния медицинской помощи и наступлением тяжкого вреда здоровью. Таким образом, есть достаточные аргументы, чтобы рассматривать судебно-медицинскую экс- пертную деятельность в негосударственном экспертном учреждении как важный инструмент в руках судебно-следственных органов для решения вопросов, связанных с юридической оценкой действий врача, которые могут получить доказательства с полным, всесторонним, научно обоснованным и досто- верным формулированием суждений необходимых для судопроизводства.

About the authors

A. A Krasnova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

E. E Levunets

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

Y. P Panchuk

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files