STATE OF THE UPPER DEPARTMENTS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DIS- EASE ON THE BACKGROUND OF RECEPTION OF ORAL ANTIAGREGANTS AND ANTICOAGULANTS

Full Text

Введение. С возрастом у человека происходит «накопление» болезней. У пациентов старших воз- растных групп имеет место не менее 3-4 заболеваний. Назначая пациентам с ишемической болезнью сердца медикаментозную терапии необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, осо- бенно заболеваний желудочно-кишечного тракта [7]. В патогенезе острых эрозивных гастропатий у па- циентов с сердечно -сосудистой патологией суммируются многие повреждающие факторы, прежде всего, острая или хроническая ишемия гастродуоденальной слизистой оболочки, а также ее возрастная инволюция, хеликобактериоз, наличие нарушений моторики и рефлюксов, лекарственные повреждения [4]. Например, преобладающими побочными эффектами при приеме нестероидных противовоспали- тельных препаратов являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта [6]. Наличие общих факторов риска, объединение некоторых патологических звеньев данных патологий приводят к взаим- ному отягощению и прогрессированию ишемической болезни сердца и заболеваний желудочно- кишечного тракта. Морфологические исследования показали, что при синдроме хронической сердеч- ной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца в гастродуоденальной слизистой оболочке развиваются хроническое венозное полнокровие, атрофия и склероз всех слоев, склероз и гиалиноз стенок артериол и мелких артерий, редукция капиллярного русла, множественные поверхно- стные мелкие очаги кровоизлияний, ишемического и геморрагического некроза, приводящие к фор- мированию чаще острых эрозий, реже - острых язв. Иммуногистохимическое исследование гастродуо- денальной слизистой оболочки у пациентов с ишемической болезнью сердца выявило снижение про- лиферативной активности и экспрессии факторов роста и ангиогенеза, свидетельствующие об угнете- нии регенераторных способностей и снижении защитных функций. Такие изменения, типичные для хро- нической ишемии, развивались при наличии тяжелого стенозирующего атеросклероза артерий желуд- ка и двенадцатиперстной кишки [1, 3]. У пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями желу- дочно-кишечного тракта, получавших пероральные антиагреганты и/или антикоагулянты, основной при- чинами острого кровотечения были эрозивные и язвенные поражения, нередко приводящие к летально- му исходу [8]. Сердечно-сосудистые заболевания, в частности ишемическая болезнь сердца в разных вариантах течения, является значимым фактором риска развития тромбозов и системных тромбоэмбо- лий. Для предупреждения этого осложнения большинству пациентов с заболеваниями сердечно- сосудистой системы показана терапия пероральными антикоагулянтами и/или антиагрегантами, кото- рые снижают риск кардиоэмболических осложнений, но повышают риск кровотечений, наиболее час- тые из которых желудочно-кишечные [2]. В данный момент в лечении ишемической болезнью сердца часто применяются антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрел) и антикоагу- лянты последнего поколения, основными представителями которых являются ривароксабан и дабигат- ран. В исследованиях ряда авторов большие кровотечения из желудочно-кишечного тракта отмечались достоверно чаще в группе ривароксабана [7]. Таким образом, сочетание ишемической болезни серд- ца и заболеваний желудочно-кишечного тракта является одной из самых сложных и актуальных проблем современного подхода к лечению пациентов. Цель исследования: изучить частоту поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ишемической болезни сердца, находившихся на длительной (более 1 года) антикоагулянт- ной и/или антиагрегантной терапии. Материалы и методы. В настоящем исследовании был проведен анализ 120 историй болезней пациентов, госпитализированных в клинику госпитальной терапии ВМедА им. С.М. Кирова за 2018 год с различными формами ишемической болезни сердца, среди которых у 30 пациентов была диагности- рована стенокардия напряжения, у 11 - инфаркт миокарда, у 30 - постинфарктный кардиосклероз, у 50 пациентов имела место постоянная форма фибрилляцией предсердий. У 70,8% пациентов имелась сопутствующая гипертоническая болезнь. Средний возраст пациентов составил 60,2 ± 5,6 лет. Женщин было 39, мужчин - 81 человек. У всех 120 пациентов был выявлен высокий риск развития тромбоэмболи- ческих осложнений, в связи с чем, проводилась терапия пероральными антикоагулянтами и /или анти- агрегантами в течение 1 года и более. Был проведен анализ данных анамнеза, результатов клинико- лабораторного исследования пациентов. Всем пациентам выполнялась фиброэзофагогастродуоде- носкопия. Проведен анализ результатов этого исследования. Полученные в ходе исследования данные вносились в таблицу Excel для дальнейшей систематизации и обработки. Результаты. Выявлено, что 13,3% пациентов страдают ишемической болезнью сердца менее 5 лет; 17,5% - от 5 до 10 лет; 28,3% - от 10 до 15 лет, а 40,9% - более 15 лет. Анализ применявшейся ранее меди- каментозной терапии показал, что 62,5% пациентов ежедневно принимают антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрел) в течение 1-5 лет - 97,5%, в течение 10-15 лет - 2,5%. 30% паци- ентов регулярно принимают антикоагулянты в течение 1-5 лет. Среди них терапия варфарином прово- диласть у 3,33% пациентов, ривароксабаном - у 17,5%, дабигатраном - у 9,17%. Медикаментозную те- рапию, включающую препараты обеих групп, получали 7,5% пациентов. При анализе результатов фиб- роэзофагогастродуоденоскопии выявлены следующие заболевания верхних отделов желудочно- кишечного тракта: рефлюкс эзофагит у 28,3% пациентов, в том числе эрозивный - у 1,67%, хронический гастрит - у 59,2%, в том числе эрозивный - у 10,8%, язвенная болезнь желудка в фазе ремиссиибыла вы- явлена в 12,5% случаев. С целью лечения и профилактики эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта лишь 42,5% пациентов были назначены препараты из группы инги- биторов протонной помпы (омепразол, рабепразол). Выводы: 1. Выявлено наличие различных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у всех пациентов с ишемической болезнью сердца, принимающих антиагрегантую и/или антикоагулянтную терапию. 2. Патология желудочно-кишечного тракта была представлена всеми нозологическими формами: чаще был диагностирован хронический гастрит, в том числе эрозивный. . Пациентам с ишемической болезнью сердца и высоким риском кардиоэмболических ослож- 3нений до начала терапии пероральными антиагрегантами и/или антикоагулянтами целесообразно вы- полнять фиброэзофагогастродуоденоскопию для своевременного выявления патологии пищевода, же- лудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Необходимо выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии в динамике ведения пациента, для своевременного выявления патологии, назначении лечения и снижения риска эрозивно-язвенных кровотечений. 5. С целью лечения и профилактики эрозивно-язвенных изменений верхних отделов желудочно- кишечного тракта у пациентов с ишемической болезнью сердца следует назначать одновременно с пероральными антикоагулянтами и/или антиагрегантами препараты из группы ингибиторов протонной помпы на длительный прием.

About the authors

A. S Petrovskaya

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

V. S Gerasimenko

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files