FREQUENCY OF DELAYED COGNITIVE IMPAIRMENT AND OTHER CLINICAL TYPES OF POSTOPERATIVE BRAIN DYSFUNCTION IN HIP REPLACEMENT SURGERY

Full Text

Введение: Изучению послеоперационной мозговой дисфункции в травматологии в последние го- ды уделяется особое внимание, связанное с их способностью влиять на реабилитационный потенциал пациентов в послеоперационном периоде и клинический исход оперативного лечения. Цель исследования: изучить структуру послеоперационной мозговой дисфункции у пациентов по профилю травматологии и ортопедии, изучить частоту отсроченных когнитивных нарушений после опе- раций травматологического профиля, сопоставить полученные результаты с литературными данными. Материалы и методы. Проведено обследование 12 пациентов (8 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 54 до 78 лет (средний возраст 62 года), которым выполняли плановую операцию эндопротезирования тазобедренного сустава. Для диагностики послеоперационной мозговой дисфункции в периопераци- онном периоде осуществляли динамическое наблюдение за состоянием пациентов, неврологический осмотр с оценкой по шкалам NIHSS, MoCA, батарее FAB, шкале HADS за 1-2 суток до хирургической операции и на 3-7 сутки после нее. У всех пациентов была исключена тяжелая коморбидная патология, которая могла оказать влияние на развитие послеоперационных осложнений. Оценка уровня болевого синдрома в периоперационном периоде производилась по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала боли). Для оценки уровня сознания в периоперационном периоде использовались следующие шкалы: метод оценки помрачнения сознания с невербальной оценкой внимания, мышления и уровня сознания (CAM-ICU) [3], Ричмондская шкала оценки ажитации и седации RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), четырехфакторный оценочный тест на когнитивные нарушения и делирий (4-АТ), шкала оценки тяжести делирия DRS-R-98 (Delirium rating scale-R-98), шкала оценки тяжести делирия MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale), контрольный лист диагностики делирия в реанимации ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) [4]. Метод 4-АТ может быть удобен для выявления гипоактивного делирия, в то время, как шкалы DRS-R-98 и MDAS позволяют оценить качественную составляющую и все клинические симптомы симптоматического делирия раннего послеоперационного периода. При использовании шкалы CAM-ICU делирий выявляется у 31,7% пациентов после операций травматологического профиля. Результаты. В периоперационном периоде ожидались следующие клинические типы послеопе- рационной мозговой дисфункции: периоперационный мозговой инсульт, симптоматический делирий раннего послеоперационного периода и отсроченные когнитивные нарушения [1]. По результатам обследования в предоперационном периоде у 83% (10 из 12) пациентов была вы- явлена рассеянная органическая симптоматика в виде умеренного горизонтального нистагма (4 паци- ента), симптомов орального автоматизма (4 пациента), патологических пирамидных кистевых знаков с двух сторон (3 пациента), асимметрии глубоких рефлексов (1 пациент), интенционного тремора при выполнении координаторных проб (2 пациента). У 6 пациентов наблюдались умеренные когнитивные нарушения в предоперационном периоде, средний балл по шкале MoCA составил 23,21 ± 2,19, сред- ний балл по батарее FAB - 15,26 ± 1,96. В послеоперационном периоде средний балл по шкале MOCA составил 22,86 ± 1,47; средний балл по батарее FAB - 15,94 ± 1,36. При проведении неврологического осмотра с динамической оцен- кой по шкале NIHSS у всех обследованных пациентов отсутствовали признаки периоперационного ин- сульта. Риск развития симптоматического делирия раннего послеоперационного периода во многом за- висит от возраста пациентов, сопутствующей патологии, типа хирургического вмешательства [7]. В лите- ратуре описано около шестидесяти анамнестических (предоперационных) факторов риска после- операционного делирия, основными из которых являются возраст старше 70 лет, депрессия, деменция, прием бензодиазепинов, наркотических анальгетиков и препаратов с антихолинергическим действием, злоупотребление алкоголем, нарушения зрения и слуха, табакокурение, гипоальбуминемия, почечная недостаточность, тяжелая сопутствующая соматическая патология, предшествующие когнитивные на- рушения, развитие инфекционных осложнений. Частота возникновения симптоматического делирия раннего послеоперационного периода у пациентов травматологического профиля в значительной сте- пени зависит от состояния когнитивных функций пациентов в предоперационном периоде: при наличии когнитивных нарушений его частота достигает 53,9%, при отсутствии когнитивных нарушений - 7,9% [8]. К интраоперационным факторам риска развития симптоматического делирия раннего после- операционного периода относят травматичность операции, длительность анестезии, интраоперацион- ную кровопотерю, гемотрансфузии, уровень гематокрита 30% именее, нарушения водно- электролитного и кислото-щелочного равновесия, недостаточную церебральную десатурацию, болевой синдром [7]. При этом стоит отметить, что боль в совокупности с травматичностью и обширностью опе- рации считаются ведущими причинами развития симптоматического делирия раннего послеопераци- онного периода [7]. Установлено, что церебральная эмболия способствует повреждению гематоэнце- фалического барьера, отеку вещества головного мозга [2]. Было установлено, что анемия средней и тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде сопровождается увеличением частоты разви- тия симптоматического делирия раннего послеоперационного делирия [9]. Таким образом, развитие симптоматического делирия раннего послеоперационного периода наиболее вероятно является след- ствием индивидуального сочетания как предоперационных, так и интраоперационных факторов риска, что может быть использовано при подготовке пациента к хирургическому лечению, планировании опе- рации и анестезиологического сопровождения. Наиболее важным фактором возникновения послеоперационного делирия у пациентов травма- тологического профиля является болевой синдром в пред-, интра- и послеоперационном периоде. Счи- тается, что острый болевой синдром без хирургического вмешательства может участвовать в развитии перидоперационного делирия, что значительно затрудняет оценку состояния пациента и прогноз опера- тивного вмешательства. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода наиболее характерен для травм опорно-двигательного аппарата и переломов длинных трубчатых костей, нежели для плановых оперативных вмешательств. Интраоперационная анестезия при операциях травматологического профиля повышает риск возникновения симптоматического делирия раннего послеоперационного периода за счет механизмов нейротоксичности, среди которых выделяют токсичность метаболитов, изменение активности интеграль- ных и поверхностных белков, изменение нейрональных связей, нейродегенерацию вследствие актива- ции механизмов апоптоза. Слишком глубокая или слишком поверхностная анестезия и седация сопро- вождаются увеличением риска развития симптоматического делирия раннего послеоперационного периода. Выполнение операций эндопротезирования коленного и тазобедренного сустава в условиях спинально-эпидуральной анестезии с продленной послеоперационной эпидуральной анальгезией со- провождается меньшей частотой симптоматического делирия раннего послеоперационного периода и отсроченных когнитивных нарушений, чем в условиях спинальной или общей анестезии и многоком- понентной послеоперационной анальгезией. Особую настороженность и внимательность следует проявлять в отношении пациентов с острой травматологической патологией (обширные травмы, переломы) а также при наличии большого количе- ства факторов, провоцирующих симптоматический делирий раннего послеоперационного периода, выраженность болевого синдрома (высокие показатели по визуальной аналоговой шкале). Основными факторами, способствующими развитию симптоматического делирия раннего послеоперационного периода в представленном клиническом случае, могут выступать: высокая интенсивность болевого син- дрома в предоперационном периоде, гемическая гипоксия на фоне имеющейся анемии, наличие когнитивных нарушений и признаков хронического нарушения мозгового кровообращения в предопе- рационном периоде. Симптоматический делирий раннего послеоперационного периода с применением диагности- ческих шкал для оценки уровня помрачнения сознания диагностирован не был ни у одного пациента. Вероятнее всего, это связано с малой выборкой пациентов, включенных в группу, а также особенностя- ми хирургического вмешательства при выполнении операции эндпрототезирования тазобедренного сустава. Отсроченные когнитивные нарушения традиционно являются наиболее распространенным клини- ческим типом послеоперационной мозговой дисфункции, однако в большинстве случаев лишь незна- чительно влияют на способность пациентов к самообслуживанию и повседневной деятельности в ран- нем и позднем послеоперационном периоде. Частота отсроченных когнитивных нарушений у пациен- тов травматологического профиля изучена сравнительно мало и составляет 16-45% при операциях про- тезирования коленного и тазобедренного суставов [5, 10]. Установлено, что после выписки пациентов из стационара отсроченные когнитивные нарушения сохранялись спустя 3 месяца у 80% пациентов, спустя 12 месяцев - у 70,1% пациентов [6]. Диагностика когнитивных нарушений в послеоперационном перио- де проста и проводится с использованием шкал MOCA, FAB, MMSE и других. При этом важно учитывать, что у пациентов с выраженными показателями тревоги и/или депрессии показатели этих шкал могут быть недостоверными. Снижение суммарных показателей когнитивных функций у пациентов в после- операционном периоде более чем на 10% по сравнению с предоперационными данными можно счи- тать достоверными в пользу развития отсроченных когнитивных нарушений. Прием препаратов, влияю- щих на концентрацию внимания или замедляющих мозговую активность, делает эту оценку практически невозможной. Кроме факторов возникновения отсроченных когнитивных нарушений, в литературе встречаются и обратные выводы, исключающие факторы развития отсроченных когнитивных нарушений, например, не было отмечено влияния интраоперационной артериальной гипотензии на частоту отсро- ченных когнитивных нарушений. В нашем исследовании отсроченные когнитивные нарушения были ди- агностированы при снижении показателей нейропсихологического тестирования по шкале MOCA и/или по батарее FAB более чем на 10% в послеоперационном периоде - у 5 (42%) пациентов (по шкале МО- СА у 3 пациентов, по шкале FAB у 2 пациентов). Выводы: 1. Полученные данные свидетельствуют о преобладании отсроченных когнитивных нарушений в структуре послеоперационной мозговой дисфункции при операциях эндопротезирования тазобедрен- ных суставов (42%), что соответствует данным литературы. 2. Острые клинические типы послеоперационной мозговой дисфункции в травматологии и орто- педии (периоперационный инсульт и симптоматический делирий раннего послеоперационного пе- риода) подлежат дальнейшему изучению с оценкой основных факторов риска и возможностей про- филактики послеоперационной мозговой дисфункции.

About the authors

S. A Ridel

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

D. A Potupchik

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

E. O Lebedenko

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files