CLINIC-MORPHOLOGICAL FEATURES OF AORTIC ANEURISM OF VARIOUS LOCALIZATION



Cite item

Full Text

Abstract

Aortic aneurysm, which is an extension of the aorta by more than 3 cm, can occur in its various departments. Recently, the increase in the number of patients with aneurysms is a huge problem among the population, therefore, the diagnosis of this disease can often be detected only as a result of the development of complications (acute blood loss, pulmonary embolism, pericardial hemotamponade). Knowledge of the clinical and morphological features of the course of the aneurysm of the thoracic and abdominal departments makes it possible to improve differential diagnosis, change the patient’s treatment tactics, in particular, the question of the approach to surgical intervention. A clinical and morphological study of aortic aneurysms was performed, a total of 20 cases, with a study of the frequency of occurrence in different age groups. The most common are abdominal aortic aneurysms (60%), thoracic aortic aneurysms are less common, which are of great interest to specialists in the field of cardiology and cardiac surgery. Symptoms of abdominal aortic aneurysm often mimic abdominal damage and some urological diseases. In contrast, a thoracic aortic aneurysm is accompanied by a sudden-onset clinical picture of cardiovascular disease. Morphological features of the walls of the heart, the membranes of the aorta and other vessels with aneurysm of the abdominal and thoracic aorta are also important in the diagnosis of this pathology. In case of abdominal aortic aneurysm, left ventricular hypertrophy, hemorrhage under the endocardium (Minakov's spots), saccular protrusion of the abdominal aortic wall with stratification of intima and the formation of the “second channel” are noted. If there is a rupture of the wall of the abdominal aorta, then neutrophil subpopulations - “Neutrophilic Extracellular Traps”, NETs - are found in its edge. In case of aneurysm of the thoracic aorta, fibrosis, stenosis and calcification of the aortic and mitral valves, medionecrosis in the aortic wall are noted.

Full Text

В настоящее время наблюдается рост числа больных с аневризмами аорты, которые относятся к серьезным жизнеугрожающим заболеваниям. Наиболее частой локализацией аневризмы аорты является ее абдоминальный отдел, реже встречается аневризма грудной аорты (6-10 случаев на 100ꢀ000 человек в год). Естественным исходом этого заболевания является расслоение и разрыв аорты, летальность которых после операционных вмешательств составляет 80-90%. Показанием для хирургического вмешательства являются бессимптомные аневризмы аорты с диаметром от 5,5 см, аневризмы, рост диаметра которых более 7 мм за 6 месяцев (около 1 см в год) [2]. На сегодняшний день аневризмой аорты принято считать дилатацию (расширение) аорты более чем на 3 см, что соответствует двум стандартным отклонениям у мужчин и женщин [4]. Касаемо брюшного отдела аорты «Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты» утверждают, что превышение диаметра аорты в 1,5 раза по сравнению с нормальным диаметром инфраренальной аорты является одним из клинически важных способов определения аневризмы аорты (абдоминального отдела). Диагноз «аневризма аорты» в большинстве случаев констатируется только в стационаре после развития осложнений, таких как острая кровопотеря, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гемотампонада перикарда, что устанавливает высокий риск хирургических вмешательств исказывается на показателе летальности (при его расчете средой служат больные, в отличие от расчета коэффициента смертности, где в качестве среды берется население в целом) от аневризмы [1, 5]. Однако, современные клинические наблюдения показывают, что эндоваскулярное протезирование (реконструкция) также имеет ряд осложнений, которые наблюдались у 25% пациентов, с показанием к оперативным вмешательствам в экстренном и отсроченном порядке. Осложнения при реконструкции аорты могут выходить за пределы анатомической области первичного вмешательства [7, 8]. Знание клинических особенностей течения аневризмы грудного (АГА) и брюшного (АБА) отделов аорты (симптомов первого обращения, осложнений, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, непосредственной причины смерти), гистоморфологических особенностей стенок сердца, оболочек аорты и других сосудов позволит сделать новый шаг в дифференциальной диагностике, тактике лечения больного, подходе к хирургическим вмешательствам. Цель исследования: Определить клинико-морфологические особенности аневризм аорты иотметить их диагностическую значимость. Материалы иметоды. Протоколы патологоанатомических исследований склиническими, лабораторными данными, взятые из архива патологоанатомического отделения Центральной патологоанатомической лаборатории Министерства обороны Российской Федерации за 2016-2018 годы, всего 20 случаев. Использованы общенаучные методы: анализ, систематизация, индукция, обработка материалов вариационно-статическим методом, обобщение. Результаты. Согласно возрастной периодизации пациентов с болезнями системы кровообращения (ВОЗ, 2019) было выделено 4 группы: от 18 до 44 лет - 20%; от 45 до 59 лет - 10%; от 60 до 74 лет - 30%; от 75 до 89 лет - 40%. Первые две возрастные группы составили военнослужащие контрактной службы МО РФ, к третьей и четвертой возрастным группам были отнесены пенсионеры МО РФ. Аневризма брюшного отдела аорты диагностирована в 60% случаев, причем в 83% возраст мужчин составил более 60 лет. Симптомы расслоения стенки аорты с последующим ее разрывом достаточно разнообразны и зачастую имитировали поражение органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, выступающие в роли конкурирующих заболеваний) и некоторые урологические заболевания. Так, на фоне общей слабости, отдышки, потливости, повышенного артериального давления, которое стабилизировалось посредством медикаментозной терапии, отмечались жалобы на боли в животе опоясывающего характера, периодический дискомфорт в животе, неоднократный жидкий стул темного цвета. Показатели гемоглобина крови находились в интервале от 60 до 155 г/л, гематокрит - от 26 до 45%. Основными осложнениями данной патологии являлись массивное кровотечение в забрюшинное пространство, острая кровопотеря, забрюшинная гематома, острое малокровие органов. Сопутствующими заболеваниями АБА явились гипертоническая болезнь (ГБ) - 67%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 67%, артериальная гипертензия (АГ) - 50%, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) - 33%, варикозное расширение вен нижней конечности - 17%. Терапевтический Непосредственной причиной смерти в большинстве случаев явились острая сердечная недостаточность с отёком легких) и гемотампонада перикарда. и хирургический типы летальных исходов находились в равном соотношении. (Основные морфологические признаки АБА: мешковидное выпячивание стенки брюшной аорты (до 14 см) с разрывами, расслоение интимы с образованием «второго канала», аневризматические расширения почечных артерий (10х15 см) и участка аорты ниже их отхождения с переходом на общие подвздошные артерии (16х8х6см). Согласно данным гистологического исследования отмечались дезорганизация соединительной ткани стенки аорты, тромботические и атероматозные массы, игольчатые кристаллы холестерина; в крае разрыва обнаруживались гемосидерофаги и субпопуляции нейтрофильных гранулоцитов - «нейтрофильные внеклеточные ловушки» (Neutrophil Extracellular Traps, NETs), образование которых является первой реакцией организма на контакт с патогенами [3]. В 100% клинических случаев АБА наблюдалась гипертрофия левого желудочка. Масса сердца находилась в интервале от 480 до 609 грамм. Длинник (11-15 см) и поперечник (10-13 см) сердца выходят за пределы референсных значений. Под гладким, блестящим эндокардом левого желудочка имелись кровоизлияния в виде «мазков кистью» (пятен Минакова). Миокард плотный, серо-розовый, тусклый, волокнистый; в нём отмечаются прослойки гладкой волокнистой соединительной ткани, мелкоочаговый кардиосклероз. Просвет венечных артерий сужен до 50% секторальными атеросклеротическими бляшками. В легочных венах констатируется кальциноз и атероматоз. Грудной отдел аорты разрезается с хрустом, эластичность стенки снижена. Ключевыми этиологическими факторами в развитии АБА, по-видимому, являются с одной стороны атеросклероз и фиброзная дисплазия, приводящие к дегенеративным изменениям оболочек аорты, с другой стороны артериальная гипертензия, являющаяся индуктором гемодинамических нарушений в различных сегментах аорты. Аневризма грудного отдела аорты была диагностирована в 40% случаев, причем в 50% возраст мужчин составил более 60 лет. При сборе анамнеза у пациентов с АГА отмечалась внезапно возникающая симптоматика сердечно-сосудистых заболеваний: резкая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, лопатку; онемение верхних конечностей; отдышка; «пелена» перед глазами; утомляемость; слабость. При госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации были поставлены диагнозы: ИБС, впервые возникшая стенокардия, стенокардия напряжения. Осложнениями АГА явились острая сердечная недостаточность, гемотампонада перикарда, являющаяся в 50% случаев непосредственной причиной смерти при АГА, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В 25% случаев патология протекала без осложнений. Сопутствующие заболевания встречаются в 75% случаев (АГ, в том числе и симптоматическая, ИБС). В 100% случаев тип летального исхода терапевтический. Основные морфологические признаки АГА: расширение восходящего отдела аорты (до 7,2 см) с разрывами (до 2 см), расслоение внутренней и наружной оболочек. При гистологическом исследовании отмечались расщепление и фрагментация эластических структур, дегенеративные изменения медии с очаговой утратой ее структурных компонентов (бесструктурные некротические участки) -медионекроз, отложение кристаллов холестерина, воспалительный инфильтрат, кальцификаты. Гипертрофия левого желудочка наблюдалась в 50% случаев. Размеры сердца в пределах нормы. Мышечный слой дряблый, бледно-коричневый, тусклый, волокнистый. Отмечается фиброз, стеноз и кальциноз аортального и митрального клапанов. При этом отмечается стеноз брюшного отдела аорты, атеросклеротические бляшки в интиме. Таким образом, можно сделать заключение о том, что ключевыми этиологическими факторами в развитии АГА являются с одной стороны идиопатический медионекроз, приводящий к дегенеративным изменениям оболочек аорты, сдругой стороны дефект эластических структур (стеноз инедостаточность аортального клапана, подклапанный стеноз аортального клапана, недостаточность митрального клапана), являющийся индуктором гемодинамических нарушений как по малому кругу кровообращения, так и по большому, а следовательно, в различных сегментах аорты в следствие регургитации крови. Выводы. Аневризмы брюшного и грудного отделов аорты встречаются у лиц мужского пола с широким возрастным диапозоном от 24 до 87 лет, однако в возрасте старше 60 лет аневризма брюшной аорты встречается чаще (83%) по сравнению с аневризмой грудной аорты (50%). В роли этиологических факторов развития аневризмы брюшной аорты выступают атеросклероз, артериальная гипертензия и фиброзная дисплазия; при аневризме грудной аорты - идиопатический медионекроз, генетический или приобретенный дефект эластических структур. Клиническая картина (симптомы первого обращения, осложнения, сопутствующие заболевания) имеет отличия при аневризмах брюшного и грудного отделов аорты.
×

About the authors

I. I Novikov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

  1. Барсуков, А.Е. Клинико-морфологические особенности разрывов аневризм брюшной аорты / А.Е. Барсуков, А.И. Воронин, Е.О. Тихановская // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1. - С.99-100.
  2. Гордеев, М.Л. Реконструктивные вмешательства на дуге аорты при хирургическом лечении аневризм и расслоений восходящего отдела аорты / М.Л. Гордеев [и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2015. - №4. - С.45-57.
  3. Новиков, И.И. Биологическая роль и механизмы образования нейтрофильных ловушек / И.И. Новиков, О.Е. Миргородская // Известия Российской Военно-медицинской академии. - 2019. - №1. - С.37-38.
  4. Светликов, А.В. Расслаивающая аневризма грудной аорты в отдаленном периоде наблюдения после эндопротезирования инфраренального отдела брюшной аорты / А.В. Светликов, В.К. Рыжков, Г.Н. Горбунов // Эндоваскулярная хирургия. - 2015. - №1-2. - С.112-115.
  5. Хубулава, Г.Г. Роль внутрипросветного тромба аневризмы брюшной аорты в ее прогрессировании и разрыве / Г.Г. Хубулава, А.В. Светликов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2015. - №6. - С.4-8.
  6. Higashigawa, T. Type A aortic dissection after thoracic endovascular aortic repair / T. Higashigawa, N. Kato, S. Chino // The Annals of Thoracic Surgery. - 2016. - Vol.102. - №5. - Р.1536-1542.
  7. Limet, R. Determination of the expansion rate and incidence of rupture of abdominal aortic aneurysms / R. Limet, N. Sakalihassan, A. Albert // J. Vasc. Surg. - 2015. - №14. - Р.540-548.
  8. Sirignano, P. Retrograde type B aortic dissection as complication of standard endovascular aortic repair / P. Sirignano, C. Pranteda, L. Capoccia // Ann. Vasc. Surg. - 2015. - №29. - Р.125-129.

Copyright (c) 2020 Novikov I.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies