CLINIC-MORPHOLOGICAL FEATURES OF AORTIC ANEURISM OF VARIOUS LOCALIZATION

Full Text

В настоящее время наблюдается рост числа больных с аневризмами аорты, которые относятся к серьезным жизнеугрожающим заболеваниям. Наиболее частой локализацией аневризмы аорты является ее абдоминальный отдел, реже встречается аневризма грудной аорты (6-10 случаев на 100ꢀ000 человек в год). Естественным исходом этого заболевания является расслоение и разрыв аорты, летальность которых после операционных вмешательств составляет 80-90%. Показанием для хирургического вмешательства являются бессимптомные аневризмы аорты с диаметром от 5,5 см, аневризмы, рост диаметра которых более 7 мм за 6 месяцев (около 1 см в год) [2]. На сегодняшний день аневризмой аорты принято считать дилатацию (расширение) аорты более чем на 3 см, что соответствует двум стандартным отклонениям у мужчин и женщин [4]. Касаемо брюшного отдела аорты «Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты» утверждают, что превышение диаметра аорты в 1,5 раза по сравнению с нормальным диаметром инфраренальной аорты является одним из клинически важных способов определения аневризмы аорты (абдоминального отдела). Диагноз «аневризма аорты» в большинстве случаев констатируется только в стационаре после развития осложнений, таких как острая кровопотеря, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), гемотампонада перикарда, что устанавливает высокий риск хирургических вмешательств исказывается на показателе летальности (при его расчете средой служат больные, в отличие от расчета коэффициента смертности, где в качестве среды берется население в целом) от аневризмы [1, 5]. Однако, современные клинические наблюдения показывают, что эндоваскулярное протезирование (реконструкция) также имеет ряд осложнений, которые наблюдались у 25% пациентов, с показанием к оперативным вмешательствам в экстренном и отсроченном порядке. Осложнения при реконструкции аорты могут выходить за пределы анатомической области первичного вмешательства [7, 8]. Знание клинических особенностей течения аневризмы грудного (АГА) и брюшного (АБА) отделов аорты (симптомов первого обращения, осложнений, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, непосредственной причины смерти), гистоморфологических особенностей стенок сердца, оболочек аорты и других сосудов позволит сделать новый шаг в дифференциальной диагностике, тактике лечения больного, подходе к хирургическим вмешательствам. Цель исследования: Определить клинико-морфологические особенности аневризм аорты иотметить их диагностическую значимость. Материалы иметоды. Протоколы патологоанатомических исследований склиническими, лабораторными данными, взятые из архива патологоанатомического отделения Центральной патологоанатомической лаборатории Министерства обороны Российской Федерации за 2016-2018 годы, всего 20 случаев. Использованы общенаучные методы: анализ, систематизация, индукция, обработка материалов вариационно-статическим методом, обобщение. Результаты. Согласно возрастной периодизации пациентов с болезнями системы кровообращения (ВОЗ, 2019) было выделено 4 группы: от 18 до 44 лет - 20%; от 45 до 59 лет - 10%; от 60 до 74 лет - 30%; от 75 до 89 лет - 40%. Первые две возрастные группы составили военнослужащие контрактной службы МО РФ, к третьей и четвертой возрастным группам были отнесены пенсионеры МО РФ. Аневризма брюшного отдела аорты диагностирована в 60% случаев, причем в 83% возраст мужчин составил более 60 лет. Симптомы расслоения стенки аорты с последующим ее разрывом достаточно разнообразны и зачастую имитировали поражение органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, выступающие в роли конкурирующих заболеваний) и некоторые урологические заболевания. Так, на фоне общей слабости, отдышки, потливости, повышенного артериального давления, которое стабилизировалось посредством медикаментозной терапии, отмечались жалобы на боли в животе опоясывающего характера, периодический дискомфорт в животе, неоднократный жидкий стул темного цвета. Показатели гемоглобина крови находились в интервале от 60 до 155 г/л, гематокрит - от 26 до 45%. Основными осложнениями данной патологии являлись массивное кровотечение в забрюшинное пространство, острая кровопотеря, забрюшинная гематома, острое малокровие органов. Сопутствующими заболеваниями АБА явились гипертоническая болезнь (ГБ) - 67%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 67%, артериальная гипертензия (АГ) - 50%, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) - 33%, варикозное расширение вен нижней конечности - 17%. Терапевтический Непосредственной причиной смерти в большинстве случаев явились острая сердечная недостаточность с отёком легких) и гемотампонада перикарда. и хирургический типы летальных исходов находились в равном соотношении. (Основные морфологические признаки АБА: мешковидное выпячивание стенки брюшной аорты (до 14 см) с разрывами, расслоение интимы с образованием «второго канала», аневризматические расширения почечных артерий (10х15 см) и участка аорты ниже их отхождения с переходом на общие подвздошные артерии (16х8х6см). Согласно данным гистологического исследования отмечались дезорганизация соединительной ткани стенки аорты, тромботические и атероматозные массы, игольчатые кристаллы холестерина; в крае разрыва обнаруживались гемосидерофаги и субпопуляции нейтрофильных гранулоцитов - «нейтрофильные внеклеточные ловушки» (Neutrophil Extracellular Traps, NETs), образование которых является первой реакцией организма на контакт с патогенами [3]. В 100% клинических случаев АБА наблюдалась гипертрофия левого желудочка. Масса сердца находилась в интервале от 480 до 609 грамм. Длинник (11-15 см) и поперечник (10-13 см) сердца выходят за пределы референсных значений. Под гладким, блестящим эндокардом левого желудочка имелись кровоизлияния в виде «мазков кистью» (пятен Минакова). Миокард плотный, серо-розовый, тусклый, волокнистый; в нём отмечаются прослойки гладкой волокнистой соединительной ткани, мелкоочаговый кардиосклероз. Просвет венечных артерий сужен до 50% секторальными атеросклеротическими бляшками. В легочных венах констатируется кальциноз и атероматоз. Грудной отдел аорты разрезается с хрустом, эластичность стенки снижена. Ключевыми этиологическими факторами в развитии АБА, по-видимому, являются с одной стороны атеросклероз и фиброзная дисплазия, приводящие к дегенеративным изменениям оболочек аорты, с другой стороны артериальная гипертензия, являющаяся индуктором гемодинамических нарушений в различных сегментах аорты. Аневризма грудного отдела аорты была диагностирована в 40% случаев, причем в 50% возраст мужчин составил более 60 лет. При сборе анамнеза у пациентов с АГА отмечалась внезапно возникающая симптоматика сердечно-сосудистых заболеваний: резкая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, лопатку; онемение верхних конечностей; отдышка; «пелена» перед глазами; утомляемость; слабость. При госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации были поставлены диагнозы: ИБС, впервые возникшая стенокардия, стенокардия напряжения. Осложнениями АГА явились острая сердечная недостаточность, гемотампонада перикарда, являющаяся в 50% случаев непосредственной причиной смерти при АГА, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В 25% случаев патология протекала без осложнений. Сопутствующие заболевания встречаются в 75% случаев (АГ, в том числе и симптоматическая, ИБС). В 100% случаев тип летального исхода терапевтический. Основные морфологические признаки АГА: расширение восходящего отдела аорты (до 7,2 см) с разрывами (до 2 см), расслоение внутренней и наружной оболочек. При гистологическом исследовании отмечались расщепление и фрагментация эластических структур, дегенеративные изменения медии с очаговой утратой ее структурных компонентов (бесструктурные некротические участки) -медионекроз, отложение кристаллов холестерина, воспалительный инфильтрат, кальцификаты. Гипертрофия левого желудочка наблюдалась в 50% случаев. Размеры сердца в пределах нормы. Мышечный слой дряблый, бледно-коричневый, тусклый, волокнистый. Отмечается фиброз, стеноз и кальциноз аортального и митрального клапанов. При этом отмечается стеноз брюшного отдела аорты, атеросклеротические бляшки в интиме. Таким образом, можно сделать заключение о том, что ключевыми этиологическими факторами в развитии АГА являются с одной стороны идиопатический медионекроз, приводящий к дегенеративным изменениям оболочек аорты, сдругой стороны дефект эластических структур (стеноз инедостаточность аортального клапана, подклапанный стеноз аортального клапана, недостаточность митрального клапана), являющийся индуктором гемодинамических нарушений как по малому кругу кровообращения, так и по большому, а следовательно, в различных сегментах аорты в следствие регургитации крови. Выводы. Аневризмы брюшного и грудного отделов аорты встречаются у лиц мужского пола с широким возрастным диапозоном от 24 до 87 лет, однако в возрасте старше 60 лет аневризма брюшной аорты встречается чаще (83%) по сравнению с аневризмой грудной аорты (50%). В роли этиологических факторов развития аневризмы брюшной аорты выступают атеросклероз, артериальная гипертензия и фиброзная дисплазия; при аневризме грудной аорты - идиопатический медионекроз, генетический или приобретенный дефект эластических структур. Клиническая картина (симптомы первого обращения, осложнения, сопутствующие заболевания) имеет отличия при аневризмах брюшного и грудного отделов аорты.

About the authors

I. I Novikov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files