ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ СРЕДСТВ ИЗУЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЛЯ ОЦЕНКИ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Полный текст

Миелопролиферативные новообразования или неоплазии - группа онкогематологических забо- леваний, характеризующаяся клонально обусловленной неконтролируемой пролиферацией одной или нескольких линий миелоидного ряда кроветворения [3]. В настоящее время, среди условно «хрониче- ских» миелоидных новообразований, отличающихся сохранением способности клонально измененных клеточных линий к конечной дифференцировке до зрелых клеток, наибольшей значимостью по рас- пространенности, частоте и тяжести осложнений, склонности к прогрессированию и трансформации в острый миелоидный лейкоз, а также ограниченным возможностям специфической терапии обладает группа так называемых классических Ph-негативных миелопролиферативных новообразований (МПН), исключающая хронический миелоидный лейкоз, и прежде всего представленная тремя критериально выделяемыми нозологическими формами: истинной полицитемией (ИП), эссенциальной тромбоците- мией (ЭТ) и первичным миелофиброзом (ПМФ). Первичная заболеваемость по данным зарубежных регистров составляет: ИП 0,4-2,8 случаев на 100 тыс. населения, ЭТ 0,38-1,70 случаев на 100 тыс. населе- ния; ПМФ 0,1-1,0 случаев на 100 тыс. населения [3]. Благодаря значительной медиане заболеваемости, достижениям в диагностике, профилактике осложнений и патогенетической специфической терапии в последние два десятилется средняя про- должительность жизни при МПН для большинства пациентов с стала приближаться общепопуляционной. При этом, хронический характер течения классических Ph(-)МПН, таких как ИП, ЭТ и ПМФ в дофиброти- ческой стадии, а также ограниченные терапевтические возможности, для своевременного выявления показаний и инициации и контроля эффективности специфической терапии, определяют особую ак- туальность применения средств оценки качества жизни. Несмотря на это, вопрос, касающийся отсутст- вия специфичных и достаточно точных методов оценки качества жизни у пациентов с МПН, остается не- решенным. В настоящее время для оценки симптомов у пациентов с Ph(-)МПН рекомендуется применение опросника MPN10 (МПН-10), разработанного на основе шкалы MPN-SAF TSS [2, 7]. Опросник относится к группе симптоматических и составлен в соответствии со сведениями о наиболее значимых конститу- циональных проявлениях «синдрома миелофиброза», характерного не только для собственно ПМФ но и для продвинутых (фибротических) стадий ИП и ЭТ. Данное преимущество перед другими неспецифич- ными опросниками позволяет наиболее точно оценить степень тяжести конституциональных симптомов и изменения характеристик качества жизни, обусловленных существенным прогрессированием забо- левания, неэффективностью или плохой переносимостью проводимой терапии. К сожалению, данный опросник имеет и ряд недостатков. Понятие «качество жизни» весьма многомерно. Поэтому невозмож- но предположить, как клинические проявления различной степени тяжести повлияют на отдельно взятые сферы жизнедеятельности. Учитывая индивидуальность каждой личности, специфику антропометриче- ских данных, социально-экономическое положение, даже один и тот же симптом по-разному отразится на каждом из аспектов качества жизни. Помимо этого, в России не сложилось единого мнения насчет информативности и специфичности опросника МПН-10, в особенности для пациентов с малосим- птомными ранними стадиями ИП, ЭТ и дофибротической фазой ПМФ [4]. Окончательные выводы могут быть сделаны только после завершения полной языковой и культурной адаптации. Несмотря на индивидуальные особенности, каждая нозологическая единица в структуре МПН имеет общие черты, проявляющиеся в схожести морфологических и клинических изменений (уста- лость, зуд, потеря аппетита, ночные поты, спленомегалия, боль в животе, боль в костях, потеря веса, мик- рососудистые осложнения, анемия, фибротические и склеротические изменения костного мозга на поздних стадиях), определенно влияющих на качество жизни пациентов. [1, 3]. В ходе одного из самых крупномасштабных исследований, касающихся данного вопроса, при использовании опросника MPN- SAF установлено, что главной причиной ухудшения качества жизни у пациентов с МПН является утомляе- мость (80,7%). Следующими по значимости конституциональными симптомами являются: зуд (52,2%), ночная потливость (49,2%), боль в костях (43,9%), повышение температуры тела (13,7%) и потеря веса (13,1%). 84% пациентов отмечает ухудшение качества жизни в связи с появлением заболевания. Не ме- нее интересен тот факт, что данные симптомы в большей степени отражаются на социальном и физи- ческом функционировании пациентов [8]. Результаты, исследования в ходе которого использовалась модифицированная версия опросника MPN-SAF TSS, продемонстрировали более высокую встречае- мость конституциональных симптомов, что подтверждает более высокую степень валидности опросни- ка. Утомляемость отмечалась у 92,7% больных МПН, бессонница - у 65,4%, депрессия - у 62,7%, раннее насыщение пищей - у 61,9%, трудности с концентрацией внимания - у 61,7%, онемение - у 61,3%, апатия -у 60,5%, половые проблемы - у 57,9%, головокружение - у 55,2% и зуд - у 52,6% пациентов [5]. Ранее B. Stein и соавт. представили результаты исследования REVEAL, проведенного на пациентах с ИП. На осно- ве данных тестирования наиболее частыми конституциональными симптомами оказались усталость (37,1%), зуд (24%), головная боль (18,6%), бессонница (17%), головокружение (13,2%), боль в костях (10,5%) и ухудшение зрения (7,9%). Данные различия подчеркивают важность использования строго специфич- ных инструментов оценки качества жизни в отношении к каждой нозологической единице. Согласно ре- зультатам опроса (опросники EORTIC QLQ-C30 и MPN-SAF), у пациентов с ИП существенно чаще регист- рируются слабость, головокружение, кашель, зуд, депрессия и низкое общее КЖ в сравнении с боль- ными эссенциальной тромбоцитемией. Также известно, что больные ИП по результатам EORTIC QLQ- C30 чаще страдают от головной боли, зуда в сравнении с пациентами с первичным миелофиброзом [6]. Отдельное внимание необходимо уделить такому симптому, как «аквагенный зуд». Установлено, что качество жизни пациентов, страдающих аквагенным зудом на 10% ниже чем у других пациентов. При этом больные с данным симптомом отмечают более высокий уровень боли и усталости, а также сни- жение когнитивных функций и социального функционирования по результатам EORTC QLQ-C30 [9]. Вышеперечисленные причины обосновывают предположение о недостаточной эффективности применения узкоспециализированных инструментов оценки качесства жизни у пациентов с различными МПН. Учитывая низкую стадию валидации в России и узкую симптоматическую направленность МПН-10, для более полной и точной оценки качества жизни у большинства пациентов с МПН может быть реко- мендовано одновременное использование нозологически неспецифичных валидированных опросни- ков: RAND SF-36, EQ-5D-5L, а также специфичного для онкогематологических больных опросника QLQ- C30. Однако применение сразу нескольких инструментов (4 опросников) требует больше времени и усилий как со стороны проверяющего, так и пациента. Несомненно, это отрицательно повлияет на же- лание клинициста использовать данный инструментарий в рутинной практике и на приверженность па- циента к тестированию. Учитывая часто определяющее в выборе тактики значение субъективной симптоматкики, именно при МПН выбор или разработка новых эффективных и удобных для широкого применения в гематологи- ческой практике инструментов оценки качества жизни является актуальной научно-практической зада- чей. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности различных средств оценки качества жизни (SF-36, EQ-5D-5L, EORTC QLQ-C30, МПН-10) у пациентов с Ph-негативными миелопроли- фиративными новообразованиями. Материалы и методы. Данное исследование является открытым проспективным нерандомизиро- ванным наблюдательным. К настоящему моменту включено 20 пациентов с Ph-негативными МПН (ИП, ЭТ, ПМФ), проходящие наблюдение и лечение в гематологическом отделении клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Пациенты отобраны в соответствии с раз- работанными критериями (основные: наличие ИП, ЭТ, ПМФ; проведение симптоматической антитром- ботической или специфической патогенетической терапии в клинике; согласие на участие и др.). Ин- формирование пациентов о задачах и ходе исследования выполнено в рамках организованных в кли- нике коллективных "школах для пацинтов с МПН" (проведено 3 встречи), а также в порядке индивидуаль- ного консультирования с участием исследователей и лечащего врача-гематолога. Дополнительно про- анализирована архивная и актуальная медицинская документация, данные внесены в специально раз- работанные карты участника. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Для оценки симптомов пациентами в установленные интервалы параллельно заполнялись 4 вида опросников: 1. SF-36 - неспецифичный опросник, применяемый как для здоровых, так и больных людей, неза- висимо от вида заболевания. Инструмент состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал, группи- рующихся в два показателя. После шкалирования результаты исследования выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из 8 шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни. 2. EORTC QLQ-C30 - специфичный опросник, применяемый к онкогематологическим больным. Существуют добавочные модули, включающие вопросы с учетом того или иного вида опухоли или про- граммы лечения. Для пациентов с Ph-МПН специфического модуля не существует. Современная 3-я версия состоит из 30 вопросов и включает в себя: 5 функциональных шкал, 9 шкал симптоматики, 1 шкалу общего состояния здоровья. Все шкалы и единичные измерения находятся в диапазоне от 0 до 100. Высокие баллы для функциональных шкал и шкалы общего состояния здоровья представляют поло- жительный результат. Высокий балл за симптоматическую шкалу говорит о выраженности степени тяже- сти симптомов. 3. EQ-5D-5L - неспецифичный опросник, использующийся как для расширенных опросов населе- ния, так и для специфических групп больных. Опросник EQ-5D-5L состоит из двух частей. В первой оцени- вают состояние здоровья, исследуемого по пяти направлениям: возможность перемещения в про- странстве, уход за собой, привычная повседневная деятельность (работа, учеба, работа по дому, уча- стие в делах семьи, досуг), боль или дискомфорт, тревога и депрессия. Вторая часть анкеты представ- лена визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) в виде 20-сантиметровой вертикальной градуированной ли- нейки, на которой «0» обозначает максимально плохое, а «100» - максимально хорошее состояние здоровья. Результаты представлены в двух видах. В виде профиля, описывающего состояние здоровья по пяти шкалам (индекс здоровья) и количественного значения оценки общего состояния здоровья по ВАШ. 4. МПН-10 - специфичный симптоматический опросник для пациентов с миелопролиферативны- ми новообразованиями. Инструмент состоит из 10 вопросов, включающих в себя различные симптомы: слабость, ощущение быстрого наполнения желудка во время еды, неприятные ощущения в животе, вя- лость или снижения активности, проблемы с концентрацией внимания, ночная потливость, кожный зуд, боль в костях, повышение температуры ≥ 37,8, непреднамеренное снижение веса за последние 6 ме- сяцев. Каждый вопрос оценивает степень тяжести по 10-ти бальной системе. В рамках исследования пациентами самостоятельно выполнено заполнение 8 комплектов оп- росников: 4 раза с интервалом в 1 неделю, 4 раза с интервалом в 2 недели. Общая продолжительность сбора данных в рамках исследования составила 12 недель. При анализе результатов анкетирования произведено шкалирование (перекодировка - процедура пересчета необработанных данных опросни- ка в баллы качества жизни по шкалам опросника) данных опросника, проведена обработка данных, оценка полученных результатов. На данном этапе исследования произведена первичная обработка по- лученных данных в виде визуального анализа тенденций изменения качества жизни. Динамическая оцен- ка качества жизни осуществлялась с применением различных средств графического изображения в программе Microsoft Office Exсel 2016. В связи с продолжением сбора данных, после накопления доста- точного числа наблюдений планируется проведение математико-статистического анализа результатов. Результаты. По результатам сравнительного визуального анализа графически изображенных данных, установлена взаимосвязь между влиянием конституциональных симптомов, оцениваемых с по- мощью МПН-10 и изменением качества жизни, оцениваемого с помощью EORTC QLQ-C30, EQ-5D-5L, SF- 36. Тенденция, отображающая влияние конституциональных симптомов, совпадает с тенденцией 1-ой и более шкал изменения качества жизни EORTC QLQ-C30 в 10 случаях (50%), SF-36 в 13 случаях (65%), EQ-5D- L в 18 случаях (90%). Наиболее часто встречаемой по отображению взаимосвязи влияния конституцио- 5нальных симптомов на качество жизни, является шкала социального функционирования (в EORTC QLQ- C30 в 50% случаев, в SF-36 в 61% случаев). Взаимосвязи между высокой степенью тяжести конституцио- нальных симптомов и низким качеством жизни не установлено. Результаты исследований показали обоснованость использования представляется строго специ- фичных для каждой нозологической формы инструментов оценки качества жизни. Тем не менее, ре- зультаты исследования показывают, что изменения качества жизни у пациентов с Ph-негативными МПН не всегда обусловлены влиянием ожидаемых конституциональных симптомов. Отсутствие или недостаточ- ная выраженность у большинства пациентов специфических симптомов было обусловлено преобла- данием среди обследованных пациентов таких малосимптомных форм МПН как ИП, ЭТ и дофиброти- ческой стадии ПМФ, а также наличием ответа на патогенетическую и симптоматическую терапию. Для таких пациентов использование только болезнь-специфичных инструментов оценки качества жизни ока- зывается недостаточным. Таким образом, на данный момент для более полной и точной оценки качест- ва жизни у большинства пациентов с Ph-негативными МПН мы рекомендуем одновременное использо- вание опросников МПН-10 и EQ-5D-5L. Выводы: 1. Конституциональные симптомы являются одним из наиболее важных факторов, оказывающих отрицательное влияние на качество жизни пациентов с Ph-негативными миелопролиферативными но- вообразованиями. 2. Конституциональные симптомы у пациентов с Ph-негативными миелопролиферативными ново- образованиями в наибольшей степени оказывают влияние на социальною составляющую качества жиз- ни. 3. Наиболее чувствительным к влиянию конституциональных симптомов заболевания инструмен- том оценки качества жизни у большинства обследованных пациентов оказался опросник EQ-5D-5L. . Низкая выраженность специфических конституциональных симптомов у большинства пациен- 4тов с Ph-негативными МПН и обусловленная этим недостаточная эффективность болезнь-специфичного опросника МПН-10 обосновывают необходимость его совместного практического применения с оп- росником EQ-5D-5L.

Об авторах

Г. Д Трухин

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

А. С Поляков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы