METABOLIC SYNDROME SIGNS IN KIDNEY STONE DISEASE. CAUSES OF DEATH

Full Text

Проблема мочекаменной болезни в настоящее время является одной из наиболее актуальных в со- временной урологии и медицине в целом. По данным нескольких популяционных исследований, рас- пространенность данного заболевания в мире составляет от 3,5 до 9,6% [1]. При этом доля нефролитиа- за среди всех урологических заболеваний составляет около 40% [2]. Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что в 65-70% случаев рассматриваемая патология обнаруживается у лиц в воз- расте 20-60 лет, то есть в наиболее активном трудоспособном периоде жизни. Кроме того, в 35-38% случаев болезнь носит рецидивирующий характер, поэтому особое значение с медико-экономической точки зрения приобретают длительные сроки реабилитации и потеря трудоспособности этими лицами [3]. В настоящее время уролитиаз рассматривается как полиэтиологическое заболевание, являющееся следствием нарушения функции мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, генетиче- ских, гормональных и метаболических расстройств [4]. Сравнительно недавно было впервые обращено внимание на взаимосвязь мочекаменной болезни и метаболического синдрома. Опубликованные в мае 2008 года результаты исследования состояния здоровья и питания (NHANSIII), проведенного в США с 1988 по 1994 гг. и охватившего 8ꢀ814 мужчин и женщин, продемонстрировали тесную корреляцию между метаболическим синдромом и случаями мочекаменной болезни. Наличие одновременно четырех и более компонентов метаболического синдрома, диагностированного согласно критериям Националь- ной Образовательной Программы по Холестерину (NCEP), увеличивает риск развития нефролитиаза примерно в два раза [8]. Отдельные компоненты метаболического синдрома, такие как абдоминаль- ное ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия и сахарный диабет второго типа независимо коррелируют с повышенным риском образования конкрементов в мочевыделительной системе [11]. Под метаболическим синдромом понимают комплекс нарушений нейрогуморальной регуляции уг- леводного, жирового, белкового и других видов метаболизма, обусловленный инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией и являющийся фактором развития ожирения, атеросклероза, сахарного диабета второго типа, заболеваний сердечно-сосудистой системы с последующими ос- ложнениями преимущественно ишемического генеза [5]. Установлено, что лица, страдающие ишеми- ческой болезнью сердца с увеличением уровня мочевой кислоты на 25% сильнее подвержены риску развития инфаркта миокарда, что эквивалентно риску от повышения систолического артериального давления на 12 мм. рт. ст. у этой категории больных. Считается, что сочетание гиперурикемии и артери- альной гипертензии повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений почти в 5 раз [7]. Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока и, по данным разных исследований, колеблется от 14 до 39% [10]. Лидируют в этом отношении Соединенные Штаты Америки [9]. Количество лиц умерших от проявлений рассматриваемого комплекса патологии с каж- дым годом увеличивается. Наиболее часто у них обнаруживаются камни мочевыводящих путей, состоя- щие из мочевой кислоты. Установлено, что у рассматриваемой категории людей с сахарным диабетом второго типа частота встречаемости уратного нефролитиаза была в 6 раз выше [4]. Сообщалось о бо- лее высокой распространенности компонентов метаболического синдрома, таких как ожирение, са- харный диабет 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе и атеросклероз у лиц, страдающих моче- кислым уролитиазом [6]. Также у рассматриваемой категории лиц с артериальной гипертензией при увеличении индекса массы тела повышается концентрация и экскреция мочевой кислоты [8]. В основе формирования мочекислых камней выделяют три патофизиологических механизма: 1) резко кислую pH мочи; 2) низкий диурез 3) гиперурикозурию [2]. При этом высокая кислотность мочи (pH≤5,5) считается наиболее важным патогенетическим фактором. Известно, что в резко кислой среде растворимость мочевой кислоты падает. Слабо растворимая мочевая кислота кристаллизуется в моче- вых путях и преобразуется в конкременты. Существуют две причины, способствующие повышенной аци- дификации мочи. К ним относятся нарушение экскреции иона аммония (NH4+) и избыточная экскреция мочевой кислоты [11]. В норме кислотно-щелочной баланс мочи поддерживается высокопроизводи- тельной аммониевой буферной системой. При избытке кислот аммиак (NH3), выделяемый клетками почечных канальцев, соединяется с ионами водорода (Н+) в почечных канальцах, образуя ион аммония (NH4+). При инсулинрезистентном состоянии нарушается стимулирующий эффект инсулина в отно- шении синтеза и экскреции NH4+. повышению кислотности мочи, является избыточная экскреция моче- вой кислоты. Помимо этого, у больных с сахарным диабетом 2 типа, ожирением в связи с диспропор- цией потребления калорий и их утилизации происходит смещение метаболизма в сторону преоблада- ния липогенеза, что может сопровождаться метаболическими изменениями, обозначаемыми терми- ном «липотоксичность». Поражающий эффект связан с накоплением неэстерифицированных жирных кислот и их токсических метаболитов, что в частности приводит к поражению эпителия почечных каналь- цев [7]. Цель исследования: изучение проявлений метаболического синдрома при мочекаменной болезни и причин летальных исходов. Материалы и методы. Нами было рассмотрено 10 протоколов вскрытий, хранящихся в Центральной патологоанатомической лаборатории Министерства обороны Российской Федерации за период с 2006-2019 гг. Все протоколы вскрытий умерших, страдавших при жизни нефролитиазом. Наличие мета- болического синдрома в рассмотренных случаях устанавливалось в соответствии с критериями Нацио- нальной Образовательной Программы по Холестерину (NCEP). При гипергликемии натощак ≥ 5,6 ммоль/л либо наличии сахарного диабета второго типа и двух дополнительных критериев - повышение уровня общего холестерина (3,6-5,2 ммол/л.), триглицериды > 1,7 ммоль/л., снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) < 1,03 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин; наличие абдоминального ожирения 2-3 степени, повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 3,0 ммоль/л; арте- риальное давление ≥ 130/85 мм рт. ст. или имевшая место антигипертензивная терапия. Также важно отметить наличие клинических проявлений и морфологических изменений органов и тканей при прояв- лениях метаболического синдрома. Результаты. Проявления метаболического синдрома обнаружены в 70% случаев, согласно критери- ям Национальной образовательной программы по холестерину и морфологическим изменениям ор- ганов и тканей. Из них в 80% рассматриваемых случаев лица мужского пола, возраст которых колебался от 39 до 90 и в среднем составил 69 лет. Сахарный диабет второго типа был обнаружен в 60%, клинически это проявлялось полидипсией, де- гидратацией, сухостью во рту, кожным зудом, полиурией, абдоминальным ожирением 2-3 степени, частыми простудными заболеваниями на фоне снижения иммунитета. В анализе крови: гипергликемия (≥5,6 ммоль/л), положительный пероральный глюкозотолерантный тест, уровень гликированного гемо- глобина ≥6,5%, причем повышения данных критериев наблюдается дополнительно в 40% случаях, что сви- детельствует о наличии инсулинорезистентности. В общем анализе мочи: лейкоцитурия, микроальбу- минурия; протеинурия, соли мочевой кислоты. Нарушения жирового и белкового обмена проявлялись повышением уровня общего холестерина, снижением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов. Гипертоническая болезнь 2-3 степени клинически проявлялась систематическим повышением арте- риального давления выше 170/100 мм. рт. ст. без приёма антигипертензивных препаратов. При патологоанатомическом исследовании обнаружены признаки метаболического синдрома: аб- доминальное и висцеральное ожирение, поражение печени, макро- и микроангиопатия с преимуще- ственным поражением почек и сердца: толщина жировой клетчатки на передней брюшной стенке со- ставляла 10-20 сантиметров, отмечалось отложение жира вокруг сердца, почек, и других органов; гепа- томегалия, крупнокапельная жировая дистрофия печени при гистологическом исследовании; атеро- склеротические бляшки в аорте, венечных, мозговых, почечных и других артериях, и ишемические пора- жения кровоснабжаемых ими органов и тканей; гипертрофия левого желудочка, кардиосклероз, гиали- ноз артерий, в том числе почечных клубочков. При этом выявлены признаки обострения мочекаменной болезни: гнойно-фибринозный пиелит, межуточная ткань коркового и мозгового вещества отечная, ин- фильтрирована лейкоцитами, с наличием множественных милиарных абсцессов, кровоизлияний, ка- нальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слущенного эпителия и лейкоцитов. Уменьшение кровоснабжения почечной ткани вследствие мочекаменной болезни в сочетании с ме- таболическим синдромом приводит к атрофии и склерозу, создаются благоприятные условия для формирования конкрементов в чашечно-лоханочных структурах, снижается диурез, повышается РН мо- чи, и увеличивается экскреции мочевой кислоты. На фоне сниженного иммунитета способствует при- соединению инфекционного агента и возникновению воспалительных процессов в мочевыводящих пу- тях. Установлено, что частота обострений мочекаменной болезни прямо пропорциональна тяжести ме- таболического синдрома. Снижение иммунитета в комплексе с сосудистыми патологиями приводило к пиелонефриту, затем уросепсису и как следствие полиорганной недостаточности, явившейся непо- средственной причиной смерти. В группе без проявлений метаболического синдрома (30%), среди мужчин в возрасте от 57-71 года, страдавших мочекаменной болезнью, осложнения и причины смерти обусловлены развитием инфарк- та миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Выводы. В большинстве наблюдений (70%) у мужчин в возрасте от 39-90 лет имелись клинические и лабораторные проявления метаболического синдрома при мочекаменной болезни. Метаболический синдром при мочекаменной болезни способствует формированию патогенетически связанных рас- стройств метаболизма вследствие системной макро-, микроангиопатии, что на фоне иммунодефици- та способствует генерализации гнойного процесса в почках. Причиной летальных исходов являлась по- лиорганная недостаточность вследствие уросепсиса. В группе без проявлений метаболического синдрома (30%) у мужчин в возрасте от 57-71 года, стра- давших мочекаменной болезнью, частота рецидивов и осложнений уролитиаза встречалась реже, ос- ложнения и причины смерти обусловлены развитием инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии. Учитывая наличие значительных корреляции, а также высокую распространенность и социаль- ную значимость этих заболеваний, необходимо дальнейшее изучение этиологии, патогенеза, с целью разработки наиболее эффективных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

About the authors

A. I Putiatina

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

V. V Scorobogatov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files