INCREASED ACTIVITY OF ASPARTATE AMINOTRANSFERASE AND ALANINE AMINOTRANSFERASE AS A PREDICTOR OF POSTOPERATIVE PULMONARY EMBOLISM

Full Text

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является патологическим состоянием, своевременная профилактика и диагностика которого является актуальной проблемой для врачей всех специально- стей. ТЭЛА является одной из трех причин внезапной смерти после инсульта и инфаркта, при этом даже массивная ТЭЛА не диагностируется клиницистами у 40-70% больных. Тромбоэмболия легочной арте- рии является одним из наиболее частых и фатальных послеоперационных осложнений. Частота леталь- ной послеоперационной ТЭЛА колеблется от 0,26 до 1 % от общего числа прооперированных больных. У онкологических пациентов ТЭЛА является второй по частоте причиной летальности. Для определения факта развития данного патологического состояния у пациента этого требуются простые методики, ко- торые возможно использовать в качестве скрининговых. Существует множество шкал риска возникнове- ния ТЭЛА, таких как модифицированная Женевская шкала, шкалы Wells. Описанные в литературе пре- дикторы развития ТЭЛА (дефицит антитромбина III, Д-димеры) информативны, но не могут быть исполь- зованы в качестве скрининговых, не во всех стационарах есть возможность их определения [4, 6]. УЗДГ- диагностика вен нижних конечностей и малого таза, ЭХО-КГ неинвазивны, информативны, но требуют наличие качественного оборудования и квалифицированных специалистов в медицинской организа- ции, а также к их выполнению должны быть сформулированы показания, а при использовании в качест- ве скрининга - частота исследования. К косвенным признакам ТЭЛА относят электрокардиографические признаки легочного сердца, артериальную гипоксемию, стойкий сдвиг активности свертывающей системы крови в сторону гипер- коагуляции, снижение числа тромбоцитов в гемограмме, повышение адгезионно-агрегационных свойств, появление свободной ДНК в плазме, возрастание активности ЛДГ-3 и ЛДГ-4, повышение актив- ности аспартатаминотранферазы (АСТ). В ряде источников, в том числе руководств по неотложной по- мощи, содружественное повышение активности АСТ и аланинаминотрансферазы (АЛТ) указано как один из признаков тромбоэмболии легочной артерии [1]. В исследовании Zhang Y.J. отмечено, что уро- вень активности АЛТ в сыворотке крови у пациентов, умерших от тромбоэмболии легочной артерии по- сле ортопедической операции, был значительно выше, чем у выживших пациентов [7]. В литературе не- достаточно данных о динамике активности АСТ и АЛТ в послеоперационном периоде у пациентов, в процессе хирургического лечения которых возникла послеоперационная тромбоэмболия легочной ар- терии. Определение активности АСТ и АЛТ ежесуточно в послеоперационном периоде входит в стан- дарт обследования при многих заболеваниях, в том числе онкологических. Цель исследования: проанализировать связь динамики активности трансаминаз с этапами разви- тия тромбоэмболии легочной артерии, оценить диагностический и прогностический потенциал паттер- на динамики активности АСТ и АЛТ в качестве одного из методов ранней диагностики ТЭЛА в послеопе- рационном периоде. Материалы и методы: клиническое наблюдение, анализ историй болезней пациентов, находив- шихся на лечении в клинике госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и перенесших послеопера- ционную тромбоэмболию легочной артерии. Представлены два клинических наблюдения пациентов с онкологической патологией и послеоперационной ТЭЛА в катамнезе с определенной динамикой ак- тивности трансаминаз в послеоперационном периоде. Результаты и их обсуждение. Пациент К., 49 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии 20.03.2019, в связи с аденокарциномой печеночного изгиба ободочной кишки T4bN0M0 G1 IIb ст., в этот же день было выполнено оперативное вмешательство по неотложным показаниям: Лапаротомия. Пра- восторонняя гемиколэктомия. Илеотрансверзоанастомоз. Резекция желудка. Гастроэнтероанастомоз. 2.03.2019 - резко возникшая дыхательная недостаточность, ТЭЛА диагностирована по данным КТ- ангиографии. Ниже представлена динамика активности трансаминаз (табл. 1, рис. 1). Пациент Г., 61 год, поступил в клинику госпитальной хирургии 25.05.2018 с диагнозом: перифери- ческий рак нижней доли правого легкого T2aN0M0. 28.05.2018 была выполнена видеоторакоскопическая лобэктомия, осложнившаяся кровотечением, был выполнен переход на торакотомию с целью остановки кровотечения. 30.05.2018 - эпизоды одышки, была выполнена КТ-ангиография, по данным которой под- тверждена ТЭЛА сегментарных ветвей A1+2, A8, A10. Ниже представлена динамика активности транса- миназ (табл. 2, рис. 2). Установлено, что на 1-е, 2-е сутки после оперативного вмешательств у данных пациентов наблю- дается постепенный подъем активности аминотрансфераз в рамках референсных значений, далее к моменту появления клинической симптоматики тромбоэмболии легочной артерии (появлению одышки) отмечается спад активности, и после клинического эпизода ТЭЛА резко возрастает активность АСТ и АЛТ. Стоит отметить, что подъеме активности АСТ и АЛТ менее чем в 5 раз от верхней границы рефе- ренсных значений чаще всего не наблюдается при поражении основных органов-«накопителей» данных ферментов - печени и сердца. Важно, что оба фермента широко распространены в различных тканях. Факт повышения активности трансаминаз после развития клинической симптоматики тромбоэм- болии легочной артерии можно объяснить тяжелым поражением тканей, цитолизом, развитием гипок- сии. Факт повышения активности трансаминаз и незначительного снижения в момент появления клини- ческой симптоматики можно объяснить с точки зрения патогенеза ТЭЛА. Не всегда массивная ТЭЛА связана с большими по размерам флотирующими и обтурирующими тромбами илеокавального сег- мента, ее источником могут быть и микроэмболы, образующиеся в начальном периоде развития тром- боза глубоких вен. Первым препятствием на пути микроэмболов является микроциркуляторное русло легких. При большом диаметре микроэмболов возникает блокада легочных капилляров и повышается легочное сосудистое сопротивление, возникает повреждение небольшого количества альвеол. Возмож- но, с этим связан постепенный незначительный подъем активности трансаминаз. Дальнейшему подъе- му артериального давления в легочном русле в условиях нарушенного кровотока способствуют повы- шенное внутрисосудистое микросвертывание крови и гиперкатехоламинемия, дополнительные тром- бозы мелких сосудистых ветвей трансформируются в обтурирующие и образуют, таким образом, множественную ТЭЛА. Кроме того, в этот период может произойти ТЭЛА за счет флотирующих или об- турирующих тромбов глубоких вен нижних конечностей. За счет открытия артериовенозных шунтов со- противление кровотоку несколько уменьшается, однако гипоксия усугубляется. Этот момент может быть связан со снижением активности трансаминаз. Далее за счет повреждения тканей из-за тяжелой гипок- сии происходит массивный выброс данных ферментов в кровоток. Выводы. Между динамикой активности АСТ и АЛТ и развитием ТЭЛА есть определенная связь. Она заключается в повышении их активности в ближайшем послеоперационном периоде, незначительном снижении активности в начале клинической манифестации и в дальнейшем резком подъеме активно- сти. Выявление подобного паттерна уровня активности трансаминаз возможно использовать в качестве одного из методов прогнозирования и ранней диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Для этого следует проводить биохимическое исследование крови на предмет активности АСТ и АЛТ два раза в сутки и индивидуально у каждого пациента анализировать полученные данные в динамике. При посте- пенном умеренном повышении этих показателей необходимо проанализировать другие возможные признаки развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА у данного пациента.

About the authors

J. A Boytsova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

P. N Chizhikov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files