THE POSSIBILITIES OF MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGIES IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH RECURRENT BLEEDING FROM ULCERS DIEULAFOY

Full Text

В настоящее время в современной литературе болезнь Дьелафуа имеет мало описаний и нако- плено недостаточно опыта её лечения, а в имеющихся обзорах, сведения лишь о немногочисленных случаях. Впервые T. Gallard в 1884 г. описал 2 случая смерти от кровотечения из «желудочной аневризмы». P.G. Dieulafoy в 1898 г. опубликовал свой знаменитый труд «Exulceratiosimplex: Leçons 1-3», где обобщил сведения о 10 случаях смертельных желудочных кровотечений на почве поверхностных эрозий слизистой оболочки, на дне которых обнаружена аррозированная артерия [8]. Как сообщается, поражение же- лудка язвой Дьелафуа встречается в 1-4% случаях и является редкой, но жизнеугрожающей причиной тяжелых желудочно-кишечных кровотечений [9, 13]. Диагностика заболевания затруднительна, и при экс- тренной эндоскопии язву удается обнаружить в 70-82% исследований [9, 13, 14], а летальность в настоя- щее время составляет 9-13% [3, 7, 12, 13]. Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени не совсем ясны. Необычно извитая артерия подслизистого слоя желудка резко расширена, и средний диаметр патологической артерии может достигать 2-3 мм, что неестественно для нормальных подслизистых артерий диаметром 0,70-1,29 мм, но признаки васкулита, атеросклероза или сформированной аневризмы, как правило, обнаружить не удается [10, 11]. Использование мультидисциплинарного подхода позволяет правильно определить объем опера- тивного вмешательства, что, в конечном итоге, сказывается не только на непосредственном, но и отда- ленном благоприятном результате [3].Эндоскопия является методом выбора для формулировки диагно- за и терапии первой линии, хотя и остаётся риск диагностических ошибок, она снижает количество не- отложных операций до 28% [2]. В обзоре H. Reilly и F. Al-Kawas [14], эндоскопический метод был успешен в достижении окончательного гемостаза в 85% описываемых случаях острых желудочных кровотечений, повторное лечение потребовалось дополнительно в 10% случаев, а хирургическое лечение в 5% случаев. Альтернативой эндоскопии и оперативному лечению, в свою очередь, служит эндоваскулярный гемо- стаз, а именно транскатетерная эмболизация артерий (ТЭА). Целый ряд сообщений, подтверждают высокий технический и клинический успех применения ТЭА при желудочных кровотечениях, в том числе при язве Дьелафуа [4, 5, 6, 14, 15]. Дополнительным преимуществом эндоваскулярного метода является возможность снижения давления в системе портальной вены и коррекции гиперспленизма при син- дроме портальной гипертензии за счет эмболизации селезеночной артерии, чем может быть достигну- то улучшение общего состояния пациента и снижение риска желудочного кровотечения [1]. Цель исследования: Демонстрация возможностей эндоскопических и эндоваскулярных методов в комплексном лечении больных с рецидивирующими кровотечениями из язвы Дьелафуа. Материалы и методы. Статья демонстрирует два клинических случая лечения пациентов с реци- дивирующими кровотечениями из язвы Дьелафуа, которым применялся комплекс эндоскопических, эндоваскулярных методов гемостаза в сочетании с открытыми оперативными вмешательствами. Первый клинический случай лечения пациента с рецидивирующими кровотечениями из язвы Дье- лафуа эндоваскулярным методом на фоне цирроза печени с синдромом портальной гипертензии, спленомегалия с явлениями гиперспленизма, варикозное расширение вен желудка, портальная гас- тропатия и минимальный асцит. Пациент Р. 1976 г.р. госпитализирован в клинику госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (ВМедА) 23.09.19 г. для обследования и лечения. Второй клинический случай лечения пациентки с язвой Дьелафуа эндоскопическим методом, с рецидивирующими кровотечениями на фоне синдрома портальной гипертензии. Пациентка К. 1946 г.р. госпитализирована в клинику военно-морской хирургии ВМедА 10.09.2019 г. по неотложным показаниям с диагнозом: «Желудочное кровотечение». Результаты. Первое наблюдение. Анамнез: пациент Р. 43 года, считает себя больным с 8-ми лет, когда в 1984 году у него впервые появились боли в животе, преимущественно локализовались в левом подреберье и после физической нагрузки. Тогда же было отмечено повышение трансаминаз и гепато- мегалия, установлен диагноз хронического вирусного гепатита В. В 2003г. в клинике госпитальной хирур- гии ВМедА проведено оперативное лечение портальной гипертензии - наложение мезентерикореналь- ного анастомоза. В результате выполненной биопсии печени была установлена распространенная белковая дистрофия гепатоцитов, а также хронический активный гепатит в прецирротической стадии. 17.08.2019 года пациент Р., после умеренной физической нагрузки отметил появление рвоты с кровью, в экстренном порядке доставлен в ГБУЗ ЛО «Лужская межрайонная больница». Диагноз при по- ступлении: Неуточненное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Выполнен эн- доскопический гемостаз, введён раствор аминокапроновой кислоты (5% 360 мл). Проведена секретоли- тическая, гемотрансфузионная терапия. На контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) от 22.08.2019 года: «В просвете желудка большое количество алой крови, в области дна желудка аррозиро- ванная артерия подслизистого слоя, выступающая в просвет желудка в виде небольшого сосочка- кратера с центральным обесцвеченным участком, перифокально слизистая желудка не изменена. Из верхушки сосочка отмечается активное струйное кровотечение в виде «фонтана», гемостаз достигнут электрокоагуляцией, вводился раствор аминокапроновой кислоты (5% 250 мл). Сформулирован диаг- ноз: «Язва Дьелафуа области дна желудка, осложненная кровотечением ForrestIa, гемостаз электрокоа- гуляцией». Через два дня (24.08.2019) произошёл рецидив кровотечения. Для остановки кровотечения было вы- полнено оперативное лечение - лапаротомия, гастротомия, ушивание кровоточащей язвы дна желудка. На контрольной ЭФГДС от 03.09.2019 года - состояние после гастротомии, ушивания язвы, состоявшееся кровотечение, эритематозная гастродуоденопатия, признаков продолжающегося кровотечения нет. В удовлетворительном состоянии 12.09.2019 года выписан на амбулаторный этап лечения. Для дальнейшего обследования и лечения 23.09.2019 года госпитализирован в клинику госпиталь- ной хирургии ВМедА. На следующий день (24.09.2019) - рецидив кровотечения из язвы Дьелафуа. Был достигнут эндоскопический гемостаз аргон-плазменной коагуляцией. Для уточнения дальнейшей такти- ки лечения была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости от 26.09.2019 года. Заключение: «Утолщение стенки кардиального отдела желудка с наличием в области утолщения рас- ширенных артерий стенки желудка. Извитость и расширение селезеночной артерии с наличием ме- шотчатых аневризм, с формированием артериальных коллатералей с левой желудочной и верхней брыжеечной артериями, с наличием сети расширенных артерий стенки желудка и сети расширенных артерий тела и хвоста поджелудочной железы. КТ-признаки портальной гипертензии с формированием венозных шунтов. Стеноз воротной вены дистальнее отхождения левой желудочной вены. Расширение и варикозная трансформация левой желудочной вены с формированием анастомоза с нижней полой веной, спленомегалия». Впоследствии, 14.10.2019 года вновь был рецидив кровотечения. С учетом реф- рактерности язвы Дьелафуа к эндоскопическому гемостазу была выполнена целиакография, и выявлен участок экстравазации. Для остановки кровотечения была выполнена суперселективная транскатетер- ная артериальная эмболизация коллатералей бассейна селезеночной артерии, частичная эмболиза- ция левой желудочной артерии спиралями 6х50 мм. При контрольной ангиографии отмечалась редук- ция кровотока. Катетер удалён, интродьюсер оставлен в бедренной артерии с целью повторной ангио- графии при необходимости. Время операции - 60 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась комплексная симптоматическая терапия с положительной динамикой. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторное лечение на 5 сутки после опе- рации. Второе наблюдение. Анамнез: пациентка К. 73 года. Со слов больной, в 1969 году по поводу пор- тальной гипертензии выполнено оперативное вмешательство в объёме транспозиции селезенки в за- брюшинное пространство. В дальнейшем у гепатолога не наблюдалась. С 02.09.2019 г. по 09.09.2019 г. проходила стационарное лечение в г. Сочи с диагнозом: «Новообразование желудка, осложненное кровотечением», выписана с улучшением. 10.09.2019 г. бригадой скорой медицинской помощи, дос- тавлена в клинику военно-морской хирургии ВМедА в тяжелом состоянии с картиной состоявшегося же- лудочно-кишечного кровотечения, анемией тяжелой степени. Обследована, диагностирован Синдром Дьелафуа, признаков продолжающегося кровотечения на момент осмотра не было. Получала ком- плексную консервативную терапию. На этом фоне развился рецидив кровотечения. Достигнут эндоско- пический гемостаз клипированием. При КТ-ангиографии и артериопортографии выявлены изменения, характерные для синдрома портальной гипертензии с наличием расширенных вен пищевода и желуд- ка, спонтанных спленодиафрагмальноренального и спленоадреналового анастомозов, окклюзией средней трети селезеночной артерии, кавернозной трансформацией селезеночной вены. Учитывая высокую вероятность инфаркта селезенки, от эмболизации селезеночной артерии отказались. Риск развития повторного рецидива кровотечения расценивался, как крайне высокий, поэтому 24.09.2019 г. была выполнена лапаротомия, полная деваскуляризация абдоминального отдела пищевода и желудка по большой и малой кривизне с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии. Послеопера- ционный период осложнился развитием тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Проводилась ком- плексная симптоматическая терапия с положительной динамикой, на фоне которой состояние боль- ной прогрессивно улучшалось. В удовлетворительном состоянии пациентка К. выписана на амбулатор- ное лечение на 14 сутки после операции. Выводы. В настоящее время возможности малоинвазивных методов представляют собой альтер- нативу открытым операциям, а высокая эффективность делает их перспективными способами лечения в хирургических стационарах. Применение комплексного лечения при болезни Дьелафуа неуклонно расширяется. Повышенный интерес к многокомпонентному лечению обусловлен тем, что накапливают- ся научные данные о патогенезе заболевания, а также непрерывном совершенствовании методов ле- чения. Знание данных методов лечения позволит улучшить результаты лечения пациентов с язвой Дьела- фуа. Эндоскопический гемостаз должен быть рассмотрен первоначально у всех пациентов и необхо- димо максимально использовать весь арсенал современных методов локального эндоскопического воздействия. Но нельзя переоценивать возможности только эндоскопического метода. Довольно низкая чувствительность эндоскопии в диагностике этого состояния может быть связана с рядом причин, в том числе типичное присутствие большого количества крови в просвете желудка, небольшой размер язвы Дьелафуа, тот факт, что поражение часто находится в районах, которые трудно исследовать оптически, и сосуществование других повреждений, видимых при эндоскопии, которые потенциально могут быть ответственными за эпизод кровотечения. Резекционные методы обеспечивают надежный и окончатель- ный гемостаз и одновременно излечивают пациентов от причинного заболевания, но должны рассмат- риваться как вынужденный метод лечения. ТЭА должна рассматривается, как терапия выбора при не- эффективности эндоскопического гемостаза и альтернатива радикальному лечению. Эндоваскуляр- ный метод оказался информативным, высокоэффективным и малоинвазивным в диагностике и лече- нии пациента Р. с язвой Дьелафуа. Использование ангиографии с контрастирующим веществом, как обязательный элемент ТЭА, позволило верифицировать участок экстравазации, что помогло в диагно- стике заболевания и дало возможность быстрого выполнения данного метода. Эмболизирующие аген- ты, описанные в литературе, различны, и выбор лучшего остается вопросом дискуссии. Спирали, ис- пользованные для эмболизации коллатералей бассейна селезеночной артерии и частичной эмболиза- ции левой желудочной артерии,были эффективной мерой в лечении пациента Р. Таким образом, в лечении пациентов с язвой Дьелафуа необходим дифференциальный подход с учётом: соматических заболеваний, операционно-анестезиологического риска, результатов ангио- графии, уровня подготовленности оперирующего врача.

About the authors

D. V Gurov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files