"GOLD STANDARD" OF ENDOSCOPIC INGUINAL HERNIOPLASTY

Full Text

Эндоскопические методики лечения больных паховыми грыжами, как наиболее часто встречаю- щихся герниологических больных, находят все большее распространение в профильных стационарах. Об этом свидетельствуют множество современных работ как в отечественных, так и в зарубежных жур- налах [1, 2, 3, 4, 5]. На протяжении последних 50 лет в герниологии произошли весьма значимые преоб- разования, начиная с внедрения во второй половине XX века сетчатых протезов и открытия нового на- правления в герниологии - “ненатяжной герниопластики”. В настоящий момент в хирургическую практи- ку профильных стационаров активно внедряются различные варианты малоинвазивного оперирования больных паховыми грыжами [6, 7]. Однако, несмотря на многочисленные исследования направленные на поиск выбора наиболее оптимальной методики паховой герниопластики, «золотой стандарт» эндо- скопической паховой герниопластики не определен. Сравнение эндоскопических методик с традиционными «натяжными» пластиками совершенно не актуально [8]. Лишь небольшая категория больных, имеющая противопоказания к наркозу, опериру- ется в нашей клинике традиционными «ненатяжными» способами [9]. Таким образом, выбор метода лечения паховых грыж в нашей клинике определен - это эндоскопическая герниопластика, при отсутст- вии противопоказаний. Однако остается нерешенный вопрос: какая из эндоскопических методик пла- стики предпочтительнее - TAPP (transabdominal preperitoneal plasty) или TEP (total extraperitoneal plasty)? Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения больных паховыми грыжами ма- лоинвазивным способом с использованием сетчатого имплантата, устанавливаемого предбрюшинно по методикам TAPP (transabdominal preperitoneal plasty) и TEP (total extraperitoneal plasty). Обосновать целесообразность применения той или иной эндоскопической методики. Материалы и методы исследования. В результате исследования изучены результаты лечения 1015 больных паховыми грыжами, оперированных в период с 2014 по 2019 гг. в клинике эндоскопическим способом (331 больной оперирован лапароскопически - TAPP и 684 пациент - по методике TEP). В рам- ках предоперационного обследования всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование пахо- вых областей, при котором в 21% случаев были диагностированы бессимптомные контралатеральные паховые грыжи. В этих случаях пациентам выполняли двустороннюю эндоскопическую герниопластику. Лапароскопическую методику ТАРР (n = 331) применяли у пациентов с сочетанной хирургической пато- логией (желчнокаменная болезнь или вентральная грыжа внепаховой локализации), которым симуль- танно выполняли эндоскопическую холецистэктомию или IPOM (intrareritoneal onlay mesh) лапароскопи- ческую герниопластику, а также у лиц перенесших нижнесрединную лапаротомию в анамнезе. Мето- дике ТЕР (n = 684) отдавали предпочтения в остальных случаях, особенно при прогнозировании значимо- го спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных ранее интраабдоминальных опера- ций. При выполнении эндоскопической герниопластики по методике TEP в некоторых литературных ис- точниках описывается необходимость использования баллона-диссектора для создания адекватного операционного пространства, а также использования эндогерниостеплера для фиксации сетки при больших, особенно прямых, паховых грыжах. В нашем исследовании при условии строгого соблюдения техники оперативного вмешательства и приобретения опыта выполнения эндоскопических герниопла- стик не было необходимости использования баллона-диссектора и герниостеплера. Все пациенты после хирургического лечения находились под наблюдением не менее 1 года. Диспансерное наблюдение включало в себя, помимо объективного осмотра пациента, рутинное ис- пользование ультразвуковое исследования. Оценивали адекватность позиционирования протеза, исклю- чали субклинические формы наличия асептических жидкостных скоплений и гематом в области опера- тивного вмешательства, а также бессимптомных рецидивов грыжи. Критериями сравнения эндоскопических методик герниопластики были: кривая обучения опера- циям, продолжительность вмешательства, интенсивность болевого синдрома, послеоперационный койко-день, экономические затраты на одного пролеченного герниологического больного, количество и структура интра- и послеоперационных осложнений, количество рецидивов. Результаты и обсуждение. Кривая обучения для различных методик эндоскопической герниопла- стики варьировала в пределах 20-70 вмешательств, при этом для лапароскопической операции TAPP данный показатель составил в среднем 30 проведенных вмешательств. Методика TEP, выполняемая в условиях «хирургии малых пространств», была технически более сложной, в связи с чем «кривая обуче- ния» составляла 45-50 операций. Установлено, что продолжительность операции по методике TAPP была в среднем на 15 минут дольше (58 ± 12 мин) по сравнению с TEP (43 ± 15 мин), что было связано с необходимостью фиксации сетчатого протеза и восстановления целостности брюшины, как правило, интракорпоральным швом. Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений, однако болевой синдром по шкале ВАШ в первые сутки после лапароскопической герниопластики статистически зна- чимо (р<0,05) был выше (3 балла), в связи с чем продолжительность применения анальгетиков была дольше в группе больных, оперированных по методике TAPP (3 ± 0,4 суток). Для пациентов, перенесших эндоскопическое вмешательство ТЕР, аналогичные показатели составил 1-2 балла по шкале ВАШ и, со- ответственно, продолжительность обезболивания - 2 ± 0,6 суток. Необходимости использования наркоти- ческих анальгетиков, в независимости особенностей грыжи, не было в обеих группах, что говорит о пре- имуществе эндоскопического варианта оперирования. Поздние послеоперационные осложнения развились с одинаковой частотой в обеих группах больных (0,9% после TAPP и 1,2% после TEP). После эндоскопической герниопластики по методике ТЕР у 7пациентов и после ТАРР операции у 3 больных были диагностированы хронические асептические ско- пления жидкости в области сетчатого протеза, которые разрешились на фоне консервативного (n = 3) и диапевтического лечения (n = 7). Нагноение в области сетчатого протеза развилось в 1 случае (0,2%) по- сле эндоскопической герниопластики по методике ТЕР, в связи с чем было выполнено вскрытие и дре- нирование абсцесса с сохранением полипропиленового сетчатого имплантата. При отсроченном на- блюдении в течение полутора лет рецидива заболевания не диагностировано. Средний койко-день по- сле операции по методике TAPP составил 3,8 ± 0,2, по методике TEP - 2,6 ± 0,3 (р<0,05). Анализируя отдаленные результаты лечения больных паховыми грыжами, в 3 случаях (0,9%) после лапароскопической герниопластики был диагностирован рецидив заболевания. После герниопластики по методике TEP рецидив диагностирован также в 3 случаях (0,4%). Причиной рецидива заболевания по- сле эндоскопической герниопластики у 1 пациента был малый размер установленного сетчатого про- теза (менее 10х15 см). В 5 случаях рецидив грыжи был обусловлен подворачиванием нижнего края сет- чатого протеза, что наблюдалось на этапе освоения методик. Оценивая экономическую эффективность эндоскопических паховых герниопластик, следует от- метить, что операция ТЕР выгодно отличалась от лапароскопического вмешательства отсутствием необ- ходимости использования эндогерниостеплера. Учитывая меньший болевой синдром и более короткий послеоперационный койко-день, расходы стационара на больных, перенесших эндоскопическую гер- ниопластику по методике ТЕР в среднем на 18000 рублей (45% от стоимости госпитализации) были меньшими в сравнении с лапароскопической герниопластикой, при сохранении общей стоимости госпитализации по МЭС «паховая грыжа» и операции по МЭС «эндоскопическое пахово-бедренное грыжесечение». Заключение. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что эндоскопиче- ская герниопластика является операцией выбора при двусторонней паховой грыже, рецидивном харак- тере заболевания после традиционной герниопластики. Отдавать преимущество методике TAPP, по нашему мнению, следует при необходимости выполнения симультанных интраабдоминальных опера- ций, а также при наличии грубого послеоперационного рубца в гипогастральной области после ранее выполненных вмешательств на органах живота. Выполнение эндоскопической герниопластики ТЕР, по сравнению с лапароскопической операцией TAPP, сопровождается меньшим болевым синдромом после операции и временем послеоперационного лечения, а также меньшей частотой рецидива за- болевания и значимым уменьшением расходов медицинского учреждения на лечение больных пахо- выми грыжами при сохранении всех положительных качеств малоинвазивного вмешательства. Получен- ные нами результаты свидетельствуют о том, что при отсутствии значимых противопоказаний эндоскопи- ческая герниопластика по методике TEP является операцией выбора у больных паховыми грыжами.

About the authors

A. A Mamoshin

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

V. V Semenov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files