DIAGNOSTICS OF CHRONIC DACRYOCYSTITIS

Full Text

Приобретенная патология слезного мешка и носослезного протока составляет от 13 % до 35 % среди причин эпифоры [3]. К данной группе заболеваний относят: сужение и заращение носослезного протока, неспецифические воспалительные заболевания слезного мешка в виде хронического ката- рального дакриоцистита, а в случае присоединения патогенной флоры - хронического гнойного дак- риоцистита и флегмоны слезного мешка. [1] Картине четкой клинической манифестации хронического дакриоцистита обязательно предшествует период латентного воспаления, который зачастую не диагно- стируется. В данном случае имеется функциональная недостаточность слезоотведения при сохранив- шейся анатомической проходимости слезоотводящих путей. Их набухшие вследствие катарального воспаления стенки соприкасаются и склеиваются слизью, что является препятствием слезооттоку, легко преодолимым промыванием под давлением поршня шприца. При нераспознавании данного состоя- ния следующей стадией его развития будет возникновение хронического катарального дакриоцистита. При этом, наряду с затруднением слезоотведения, при надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется отделяемое слизистого или серозного характера. Незатихающий воспалитель- ный процесс приводит к образованию сращений в узких местах слезоотводящих путей (у носового кон- ца носослезного протока и на границе его и слезного мешка). Постепенно происходит растяжение стенок мешка скапливающимся содержимым, развивается хронический гнойный дакриоцистит. Изле- чить его без хирургического вмешательства не представляется возможным. Наибольшее число больных гнойным дакриоциститом составляют пациенты в возрасте от 30 до 60 лет. Женщины болеют в 5-6 раз чаще мужчин [2]. При диагностическом поиске у пациентов с хроническим дакриоциститом используются как тра- диционные, так и современные методы обследования. К традиционным методам относятся постановка функциональных проб: цветная слезно-носовая проба служит для оценки основной функции слезных путей - присасывания слезы и проведения ее в нос. Из современных методов диагностики больным хроническим дакриоциститом выполнялась компъютерная томография и лакримальная эндоскопия. Цель исследования: Улучшить качество диагностики хронического дакриоцистита. Материалы, методы. Пациенты контрольной группы без патологии слезоотведения, пациенты с хроническим дакриоциститом, зондирование слезных путей, промывание их при помощи лакрималь- ных канюль, биомикроскопия с помощью щелевой лампы, 2% раствор флюоресцеина натрия для вы- полнения функциональных проб, лакримальная эндоскопия с помощью лакримального эндоскопа. При выполнении эндоскопии слезных путей использовался микроэндоскоп высокого разрешения (10 000 пикселей) с оптикой 0° и обзором 110°. Внешний диаметр эндоскопа 0,85 мм. Перед исследованием в просвет слезных канальцев шприцем с плотно притертой канюлей вводился вискоэластик, после чего эндоскоп подсоединялся к шприцу объемом 10 мл, через который непрерывно осуществлялась подача физиологического раствора. Результаты. Всего осмотрено 20 пациентов. У 10 человек первой (контрольной) группы патологии слезоотведения не было (при этом активная проходимость слезоотводящих путей была подтверждена положительной цветной слезно-носовой пробой). Производилась проба путем закапывания 1% раство- ра флюоресцеина натрия в конъюнктивальную полость двукратно по 1 капле с интервалом в 1 мин при запрокинутой назад голове пациента. Сразу после первого закапывания обследуемому предлагали совершать мигательные движения, а после второго - наклонить голову вперед. Через 5 мин следили за появлением красителя в полости носа, предлагая пациенту высморкаться из соответствующей ноздри на марлевую салфетку, или при осмотре ватного тампона, предварительно проведенного под нижней носовой раковиной (последний способ применялся, в основном, при выраженной сухости в полости носа). Проба считается положительной при появлении краски в первые 5 мин., что свидетельствует о на- личии функции активного слезоотведения (норма); замедленной (при ее обнаружении через 6-20 мин.), что показывает наличие препятствия (неполная стриктура, сужение) на пути движения слезы и частичное нарушение функции активного слезоотведения; отрицательной (краска появляется после 20 мин или не появляется вовсе) - это подразумевает отсутствие функции активного слезоотведения вследствие зара- щения пути оттока слезы. Лакримальная эндоскопия у здоровых пациентов первой группы показала отсутствие патологиче- ских изменений по ходу слезоотводящих путей (сохранение просвета канальцев, покрытых гладкой светло-розовой слизистой оболочкой, визуализация поверхности канальца и клапанов (у носового конца носослезного протока - клапана Hassner и на границе его и слезного мешка - складки Krause), отсутст- вие инфильтрации слизистой и отделяемого в просвете канальцев и слезного мешка) [5, 6, 7]. При осмотре 10 пациентов второй группы с патологией вертикального отрезка слезоотводящих пу- тей отмечалось наличие гнойного отделяемого из слезных точек, отрицательная цветная слезно-носовая проба. С помощью диагностического промывания слезоотводящих путей устанавливали их пассивную проходимость для жидкости. Методика выполнения: после эпибульбарной анестезии 0,4% раствором инокаина (2-3 раза с интервалами в 1 мин.) производили расширение слезной точки и канальца кони- ческим зондом. Промывание выполняли физиологическим раствором с помощью 5-10 мл шприца с надетой тупоконечной канюлей. Больной сидел, наклонив голову над лотком. Трактовка результатов промывания: вытекание жидкости из носа широкой струей свидетельствует о свободной проходимости носослезного протока, вытекание каплями говорит о наличии препятствия по ходу протока, вытекание обратно через противоположную слезную точку показывает наличие полной непроходимости протока или устья слезных канальцев, вытекание жидкости обратно мимо канюли свидетельствует о наличии стриктуры по ходу канальца (чаще в медиальной его трети). У пациентов второй группы при промывании слезоотводящих путей жидкость выходила обратно через противоположную слезную точку со слизистым или слизисто-гнойным содержимым. Всем пациентам второй группы выполнялась дакриоцистография. Это метод, дающий представ- ление об уровне препятствия слезооттоку, форме, размерах и положении слезного мешка, его взаи- моотношениях с окружающими тканями, наличии в нем новообразований, рубцовых изменений, сви- щей и дивертикулов. Контраст вводили после эпибульбарной анестезии шприцем с плотно притертой канюлей, введенной в верхний или нижний слезный каналец непосредственно перед исследованием. После введения контраста больной не должен был чихать и сжимать веки. Объем вводимого контрастно- го вещества в среднем около 0,5 мл. Снимки производили в окципитофронтальной (при носо- подбородочной или лобно-носовой укладке) и боковой проекции. Больной находился в положении сидя [5]. При выполнении дакриоцистографии слезный мешок заполнялся контрастом, далее контраст не проходил (определялась полная непроходимость носослезного протока). Пациентам второй группы также выполнялась компьютерная томография носа и околоносовых пазух. Метод дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и окру- жающих тканей, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие па- тологического процесса, служит основой для планирования хирургического вмешательства. Диагноз хронического дакриоцистита подтверждался данными лакримальной эндоскопии. Лак- римальная эндоскопия позволяет хирургу визуализировать состояния слизистой оболочки вдоль слезного тракта, точно локализовать место облитерации, помогает в планировании вида хирургического лечения. Исследование производится при помощи микроэндоскопов высокого разрешения, лучше с гибким на- конечником, что позволяет маневрировать в просвете носослезного протока, не вызывая ятрогенного по- вреждения слизистой оболочки. По данным зарубежной литературы лакримальную эндоскопию воз- можно применять в условиях водной, воздушной среды и с использованием вискоэластика в зависимо- сти от типа прибора [5]. При эндоскопии слезных путей у пациентов с хроническим дакриоциститом были выявлены патологические изменения: гиперемия и сероватые складки слизистой, наличие отде- ляемого, белесовато-серая мембрана в области стриктуры [5, 6, 7]. Выводы. Лакримальная эндоскопия существенно расширяет возможности диагностики хрониче- ского дакриоцистита, подтверждает и дополняет данные традиционных методов исследования, позволя- ет увидеть структурные изменения по ходу слезоотводящих путей, определить степень и уровень их обли- терации. Сочетание традиционных методов диагностики и лакримальной эндоскопии позволяет хирургу выбрать наиболее адекватный способ оперативного лечения данной патологии.

About the authors

L. V Naumova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

U. V Poritskiy

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files