MODERN FEATURES OF PHISYOLOGICAL CHILDBIRTH BIOMECHANISM

Full Text

Актуальность исследования. Вставления головки плода в плоскости входа в малый таз в начале родов определяет в последующем особенности его продвижения по родовому каналу. Наиболее бла- гоприятным является затылочное вставление в переднем виде и первой позиции плода. Одним из вари- антов физиологического течения родов являются роды в заднем виде затылочного вставления [1, 3, 4]. Особенности биомеханизма родов, в зависимости от вида, более 100 лет назад отмечал еще А.Я. Крассовский. В своем руководстве о родах в заднем виде затылочного вставления он писал: «Роды в этих случаях продолжаются дольше, младенцы рождаются иногда здоровыми и живыми, иногда в состоянии асфиксии, большей же частью - мертвыми» [2]. Процессы акселерации, увеличение массо-ростовых показателей женщин, увеличение массы плодов оказывают влияние на биомеханизм даже физиологических родов. Классическое представле- ние о продвижении плода по родовому каналу на сегодняшний день меняется [5]. Большинство иссле- дователей пытаются найти причины изменений биомеханизма при физиологическом течении родов в затылочном вставлении. В 2001 г. J. Sutton выявил, что у первородящих женщин формируется задний вид затылочного вставления чаще, следовательно, первые роды можно рассматривать как этиологический фактор формирования заднего вида [10]. Malvasi A. (2015) в своем исследовании определил, что роды в заднем виде затылочного вставле- ния в большинстве случаев сопровождаются асинклитическим вставлением головки плода, однако, уточнения передний асинклитизм, когда стреловидный шов отклонен к мысу, или задний - стреловидный шов отклонен к лону, в данной работе не отражено (Journal of Maternal-Fetal Neonatal Medicine) [9]. Позднее Malvasi A. и Raimondo P. (2019) дополнили исследование биомеханизма родов в заднем виде ультразвуковым исследованием в родах. Целью работы было определение положения головки плода, оценка угла прогрессии и угла подлобковой дуги. В результате были сделаны выводы, что второй период родов в заднем виде затылочного вставления продолжительнее, чем у женщин с формировани- ем переднего вида, что в свою очередь может являться фактором развития гипоксии плода. Установлена корреляция между задним видом в родах и узким подлобковым углом, что является предиктором опера- тивного родоразрешения (Journal of Maternal-Fetal Neonatal Medicine) [8]. По данным исследования Guittier M. (2016) роды в заднем виде затылочного вставления начинают- ся в 34% случаев, а заканчиваются в 5-8%, переходя в передний вид. Находясь в широкой части полости малого таза головка, находясь под воздействием маточных сокращений и сокращений мышц брюшно- 0го пресса, а с другой - под воздействием мышц тазового дна, совершает внутренний поворот на 135 . Работа последних осуществляется благодаря тому, что более широкая затылочная часть давит на мыш- цы тазового дна сильнее, чем лобная [7]. Опыт применения интранатального ультразвукового исследования в своей статье продемонстри- ровали акушеры-гинекологи университета Пармы T.Ghi, A. Youssef, F.Martelli, в которой оценили взаимо- связь подлобкового угла у первородящих женщин и течение родов (Ultrasound in Obstretrics and Gynicology). По результатам работы выявлено, что формирование заднего вида связано с такими осо- бенностями, как рост матери и подлобковый угол, формирование последнего более узкого отмечено в группе женщин, роды у которых протекали в заднем виде затылочного вставления. Среди причин, повы- сивших частоту кесарева сечения, выделены предполагаемый крупный плод, преобладание бипарие- тального размера над размером плоскости входа в малый таз, андроидный таз у беременной женщи- ны. Интересным наблюдением оказалось также, что одним из факторов формирования заднего вида является эпидуральная анестезия [6]. Проанализировав ряд зарубежных и отечественных трудов, можно сделать вывод, что несмотря на проведенные исследования, нет достоверных статистических данных, позволяющих оценить особенно- сти биомеханизма родов в переднем и заднем виде затылочного вставления. Исходя из вышесказанно- го, становится актуальным дальнейшее изучение особенностей биомеханизма родов при различных вставлениях головки плода для своевременного изменения тактики ведения родов, в том числе и изме- нения подходов к акушерскому ручному пособию с целью снижения травматизма матери и плода. Цель исследования: изучить клинические особенности биомеханизма физиологических родов в переднем и заднем виде затылочного вставления. Материалы и методы. Исследование проведено в клинике акушерства и гинекологии Военно- медицинской академии имени С.М.Кирова в период 2017-2019 гг. Клинические наблюдения за биоме- ханизмом физиологических родов проведены у 1843 рожениц. Критериями включения рожениц в ис- следование были: срочные, одноплодные роды, головное предлежание, средние размеры плода, нор- мальные размеры таза матери, нормальное расположение плаценты, отсутствие у роженицы патоло- гии матки, тяжёлой экстрагенитальной патологии и тяжёлых осложнений беременности. Разработан протокол «Карта», содержащий следующие сведения: персональные данные, антро- пометрические данные, акушерско-гинекологический анамнез, данные акушерского обследования, особенности течения беременности и периодов родов. Для подтверждения данных влагалищного ис- следования о виде и вставлении головки плода, а также для выявления особенностей биомеханизма ро- дов у 80 рожениц применено ультразвуковое исследование трансабдоминальным и трансперинеаль- ным датчиками. Использовался ультразвуковой аппарат My Sono U6 абдоминальным датчиком конвекс- ного типа с частотой 3-5.0 мГц. Проведена статистическая обработка результатов. Результаты исследования. В результате нашего исследования, при оценке вставления головки плода в начале родов, выявлена большая частота затылочного вставления в заднем виде (48.6%), чем в переднем виде (27%). Представлена динамика частоты родов по годам, из которой видно, что число ро- дов, начавшихся в заднем виде затылочного вставления имеет тенденцию к увеличению (45,6%, 45,6%, 51,0%). При этом рождение плода в заднем виде затылочного вставления встречалось редко, по сравне- нию с передним видом затылочного вставления (3,6% и 96,4% соответственно). Такая закономерность свидетельствует о том, что внутренний поворот головки плода происходил на 135 градусов, а при изме- нении позиции - на 180 градусов при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза или на тазовом дне. Также выявлено увеличение частоты асинклитического вставления - в большей степени заднете- менного (97,4%) в сочетании с задним видом затылочного вставления (85,7%). Важной особенностью физиологических родов, отражённой в Таблице 1, является изменение по- зиции плода в родах (87,3%) даже уже после рождения головки. В настоящее время число рождения плечевого пояса с задней ручкой является особенностью биомеханизма физиологических родов (19.8%). Количество таких родов увеличивается, особенно у первородящих женщин. Для выявления факторов, влияющих на биомеханизм родов, был проведен анализ 200 родов. Проведённый анализ позволил установить, что родам, которые начинались в заднем виде затылоч- ного вставления, предшествовало преждевременное излитие околоплодных вод (70,5%). Кроме того, от- мечена корреляция между скрытыми формами узкого таза и родами в заднем виде затылочного встав- ления (20%). Также из результатов видно, что расположение плаценты не оказывает влияния на биомеха- низм родов. Данные проведенного анализа представлены в Таблице 2. Проведённое ультразвуковое исследование в родах позволило дополнить данные, полученные пу- тем наружного и внутреннего акушерского исследования. Исследование биомеханизма с помощью интранатального УЗИ продолжается. Выводы: 1. Результаты исследования свидетельствуют, о том, что в физиологических родах головка плода чаще устанавливается в плоскость входа в малый таз в заднем виде затылочного вставления 48,6%, а не в переднем виде 27,0%, который является наиболее физиологическим. При этом отмечена тенденция уве- личения частоты начала родов в заднем виде затылочного вставления за три года наблюдения, соответст- венно 45,6%, 45,6%, 51,0%. 2. Биомеханизм родов в заднем виде часто сопровождается асинклитическим вставлением. Из асинклитических вставлений чаще встречается заднетеменное в заднем виде (97,4%). Наше предполо- жение - это явление следует рассматривать как приспособление головки плода к размерам и форме малого таза. 3. Отмечено учащение изменения позиции плода даже уже после рождения головки плода, что затрудняет технику оказания акушерского пособия при головном предлежании (87,3%). Кроме того, вы- явлено увеличение рождения плечевого пояса с задней ручкой (19,8%). Чаще такие особенности наблю- даются у первородящих женщин. Данный факт следует учитывать при оказании акушерского пособия при головном предлежании, в частности, при освобождении, особенно, заднего плечика плода. 4. В ходе исследования выявлены факторы, приводящие к формированию сочетания заднего вида затылочного вставления и заднетеменного асинклитического вставления: преждевременное излитие околоплодных вод (70,5%) и скрытые формы узкого таза женщины (20%), которые могут быть определены только при МРТ-пельвеометрии. 5. В связи с выявленными особенностями биомеханизма физиологических родов, актуальным яв- ляется применение ультразвукового исследования в родах для подтверждения вставления и продвижения головки плода по родовым путям матери.

About the authors

Y. A Pilugina

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

O. E Kazymova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files