COMPARATIVE ANALYSIS OF SCALES FOR OPTIMAL DIAGNOSIS OF BILIARY SEPSIS IN PATIENTS WITH ACUTE CHOLANGITIS

Full Text

Развитие сепсиса у больных с хирургической патологией считается довольно грозным осложне- нием и очень сильно повышает вероятность летального исхода среди пациентов. Сепсис является мно- гогранным ответом хозяина на инфекционный патоген, и этот ответ может быть существенно усилен влиянием эндогенных факторов. Концепция сепсиса, как инфекции с не менее, чем 2 из 4-х критериев SIRS избыточно фокусируется исключительно на воспалительном ответе. Но применимость SIRS для опи- сания патобиологии сепсиса было поставлено под сомнение. Сейчас сепсис - это вовлечение в про- цесс ранней активации как про-, так и анти- воспалительного ответа, наряду с большими изменениями в неиммунологических путях, таких как кардиоваскулярный, нейронный, вегетативный, гормональный, биоэнергетический, метаболический и антикогуляционный, все из которых имеют определённое про- гностическое значение. Сепсис определяется, как опасная для жизни органная дисфункция в результате нарушения регуляции ответа хозяина на инфекцию [7, 11, 14]. Ежегодно в мире регистрируется до 5.3 миллионов случаев смерти от сепсиса. В Англии, Европе и США количество инцидентов варьируется от 0,4 до 1 случая на 1000 человек. Однако летальность сеп- сиса за последние 40 лет снизилась до 18% , несмотря на увеличения частоты случаев. В России стати- стические данные составляют от 1961 до 1807 случаев смерти от сепсиса. Снижение динамики смерт- ности составило с 1,37 до 1,22 на 100 000 нас. Среднегодовой темп снижения составил - 3,6%. В общую смертность вклад сепсиса не превышал 0,1%, однако, среди смертей от инфекционных болезней доля смертей от сепсиса достигала 8,1% (2012 г.), занимая по частоте 3 место. Смертность мужчин (в сред- нем 1,65 на 100 000 нас.) превышала смертность женщин в 1,6 раза. Среди летальных исходов пациен- тов мужского пола составила 57,9%. Самая высокая смертность наблюдалось среди пациентов групп 30-39 и старше 70 лет 59,1%, следовательно, 2,12 и 2,21 на 100 000 населения. Следует подчеркнуть, что в большинстве (84,3%) случаев диагноз «Сепсис» был поставлен посмертно. Приведенная данная стати- стика по РФ за 2012 год, т.к. более современные развернутые данные отсутствуют из-за недостатка ста- тистического исследования заболеваемости сепсиса среди населения. Однако летальности, по мне- нию разных авторов, может кореллировать от 35% до 60% пациентов с данной патологией, а в после- операционных периодах доходила до 13-60% [3, 4, 5]. Абдоминальный сепсис, осложняющий течение различных внутрибрюшных воспалительных и де- структивных процессов, является одной из наиболее сложных проблем современной хирургии как по своей лечебно-диагностической концепции, так и в экономическом отношении. В нозологической структуре абдоминального сепсиса главное место занимают различные формы перитонита и гнойно- воспалительные осложнения деструктивного панкреатита. Именно развитием абдоминального сепсиса объясняют высокую летальность при этих заболеваниях. Для того, чтобы своевременно оказать пациенту помощь и предоставить должное лечение, необ- ходимо провести детальную диагностику, выяснить основные жалобы пациента и выявить не только при- чину возникновения заболевания, но и его стадию. С этой целью используются различные варианты ла- бораторных и инструментальных методов диагностики, позволяющих наиболее широко показать карти- ну болезни и выраженность стадии, дать ей полную характеристику на момент поступления больного в клинику [6, 7]. Адекватность и эффективность диагностики состоит в выявлении типа бактерии, вызвавшей били- арный сепсис, проведении анализов крови на наличие патологического воспалительного процесса в организме, а также в инструментальных и лабораторных методах исследования (УЗИ, МРХПГ, КТ, ЭРХПГ), а также правильной и оценки данной патологии специалистом [1, 6, 9]. Для улучшения качества лечение и предотвращения летальный исход были разработаны методики балловой оценки вероятности возникновения сепсиса. К этим шкалам относятся SOFA, APACHE II, APACHE III, SAPS2, SAPS3. Несмотря на разработанные системы оценки, частота и случаи летальности остаются прежними, а порой даже увеличиваются. Каждую из методик оценки неоднократно проверяли в условиях клиники, однако данные исследований разняться, а иногда даже противоречивы. Профилактика сепсиса основывается на правильном и своевременном лечении местных гной- ных процессов и соблюдении асептических условий во время проведения операций и других медицин- ских манипуляций [2, 8, 13]. Руководствуясь необходимостью изменения текущих определений, Европейское общество меди- цины критических состояний и Общество медицины критических состояний (European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine) в январе 2014 собрали рабочую группу из 19 че- ловек, которые являлись специалистами в инфекционных болезнях, хирургии и пульмонологии. Критерии SIRS/ССВО (два и более), применяемые по настоящее время для идентификации сепсиса, были рас- смотрены рабочей группой и признаны бесполезными. Изменения в лейкоцитарной формуле, темпе- ратура и частота сердечных сокращений отображают воспаление, ответ хозяина на угрозу в форме инфекции или других повреждений, но совсем не обязательно указывают на нарушения регуляции, при- водящие к опасным для жизни реакциям. Раннее развитие сепсиса тяжело отследить, а огромное количество методик и систем диагности- ки затрудняют процесс оценки тяжести состояния пациента [12, 5]. Из-за разных показателей и степени их балловой оценки, тяжело подобрать оптимальную шкалу для ранней диагностики билиарного сепси- са. В связи с этим растет интерес к поиску наиболее оптимальной и точной шкалы для диагностики раз- вития билиарного сепсиса у пациентов с острым холангитом. Определение оптимальной шкалы позво- лит улучшить результаты ранней диагностики и прогнозирования, отслеживания динамики состояния па- циентов. Цель исследования. Целью настоящего исследования является выявить наиболее подходящую шкалу для диагностики билиарного сепсиса у больных с острым холангитом. Материал и методы. В ретроспективное клиническое исследование было включено 82 пациента, проходящих лечение в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской ака- демии им. С.М. Кирова с диагнозом «Острый холангит». Диагноз был установлен на основании жалоб (боли в правом подреберье, лихорадка, желтуха), анамнестических данных, лабораторных и инстру- ментах методов исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, УЗИ, МРХПГ, КТ, ЭРХПГ).При распределении по группам «с сепсисом» 40 пациентов (49%), «без сепсиса» 42 пациен- та (51%). При распределении по полу пациентов мужского пола - 56 (68,29%), пациентов женского пола -726 (31,71%). Средний возраст пациентов - 62,4 лет, для его оценки использовалась классификация ВОЗ: пациентов (8,53%) - 2 возрастная группа («средний возраст»), 27 пациентов (32,92%) - 3 возрастная группа («пожилой человек»), 48 пациентов (58,53%) - 4 возрастная группа («старческий период»). Сепсис выявлен у 40 пациентов (48,78%). Наличие данного сепсиса установлено на основании клинической кар- тины: наличия синдрома системного воспалительного ответа (Сепсис-2). В дальнейшем производилась преждевременная диагностика в двух группах пациентов («с сепсисом» и «без сепсиса») на наличие сепсиса по диагностическим шкалам SOFA, APACHE II, APACHE III, SAPS2, SAPS3. Производилась оценка их чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного ре- зультата, также использовалась статистическая методика ОША, расчет индекс коморбидности по Charlson. Для получения полной клинической динамики и развития сепсиса были учтены такие параметры, как дата поступления пациента и его выписка, средние сроки нахождения пациента в стационаре, время заболевания, объем проводимых операций и дата их проведений, наличие осложнений и время их развития, результат лечения (улучшение; выздоровление; смерть). Каждому больному проводился клинический и биохимический анализ крови до операции, а также на 1, 3, 5 сутки после операции. Результаты. В основу работы положена оценка результатов использования общепринятых шкал, позволяющих оценить тяжесть состояния пациентов возможность развития сепсиса у больных с острым холангитом. Для определения оптимальной шкалы производился подсчет специфичности, чувствительности, точности, способности к прогнозу положительного и отрицательного результата. Полученные результаты представлены в таблице 1. Установлено, что шкала SOFA в данном исследовании является «золотым стандартом» в диагно- стике сепсиса у больных с острым холангитом. Это связано с наименьшим количеством показателей среди других шкал, также шкала SOFA не требует дополнительного обследования пациента другим специалистом. Для использования шкалы APACHE III и SAPS3 требуется лицензионное соглашение в от- личие от шкалы SOFA. Однако, в нашем исследовании использование шкалы APACHE II показало самую высокую специфичность (85,71%) и прогностичность отрицательного результата. Шкала SAPS2 показала наибольшую чувствительность (95,00%) и прогностичность положительного результата. Наиболее точной шкалой является APACHE III, её точность составляет 73,17%. Наименьшую точность и чувствительность имеет шкала SAPS3 (Se=55,00%), (Ac=64,63%). При подсчете индекса коморбидности по Charlson предполагалось найти взаимосвязь его резуль- татов с развившимися осложнениями. При подсчете индекса коморбидности получены следующие ре- зультаты (таблица 2). Статистический анализ результатов показал, что различия в результатах индекса коморбидности между группами не значимы (р=0,717). В таблице 3 представлены данные специфичности шкал к каж- дой возрастной группе пациентов. По данным этой таблицы наибольшие результаты показала шкала SOFA в 3 возрастной группе па- циентов (92,59%). Самые маленькие результаты получились у шкал SAPS3 (15,4%) и APACHE II (28,57%) во 2 возрастной группе. Наибольшие результаты в 4 возрастной группе показала шкала APACHE III (75%). По статистическому методу ОША были получены следующие данные (Таблица 4). Наибольший результат показала шкала SAPS2, что означает её высокую способность выявления на раннем этапе лечения развития сепсиса. Шкала SAPS3 показала наименьшей результат, что свидетель- ствует о её небольшой достоверности при преждевременной диагностике. Для сравнения качества оценки больных с помощью различных шкал учитывались ошибки при оценке летальных исходов боль- ных. Данные приведены в таблице 5. По данным таблицы 3.6 наблюдаем высокие результаты у шкалы SAPS2 (93,30%). Наименьший ре- зультат показала шкала APACHE II (60%) и SAPS3 (66,60%). Шкалы APACHE III и SOFA имеют равные резуль- таты (80%). Таким образом, проведенный анализ показал, что использование одной шкалы SOFA нерента- бельно, потому что числовые значения её характеристик не имеют абсолютного преимущества перед другими выбранными шкалами. Однако стоит отметить, что её параметры максимально приближены к «золотой середине». Предпочтительнее использовать шкалу SOFA в сочетании со шкалами, имеющими высокую специфичность, точность и прогностичность отрицательного и положительного результата. Это смогло бы уменьшить количество ошибок и увеличить процентную точность ранней диагностики сепси- са. Выводы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что SOFA остается «золотым стандартом» в преждевременной диагностике сепсиса. Сравнительный анализ между двумя группами свидетельствует о их равнозначности [10, 11]. По нашим данным наиболее приоритетно производить раннюю диагностику сепсиса с помо- щью шкалы SOFA в комбинации с другими шкалами, которые имеют высокую специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата, что было подтверждено несколькими способами статистического анализа (расчет p-уровня при помощи U-критерия Манна-Уитни с подсче- том 95% доверительного интервала). Следует отметить оптимальные значения шкалы SOFA, что и делает её оптимальным выбором в диагностике, однако наличие таких шкал, как SAPS2, имеющих высокую прогностичность положительного результата (95,00%), могут дополнить преждевременную диагностику. Результаты исследования шкалы APACHE II свидетельствуют о довольно высокой прогностичности отри- цательного результата, что может быть полезно при повторной проверочной диагностике. В сравнении с другими шкалами SAPS3 слабо себя зарекомендовала в ранней диагностике сепсиса из-за низких ре- зультатов [6, 7, 14].

About the authors

V. D Pokanevich

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

S. Y Polushin

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files