PREDICTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE

Full Text

Механическая желтуха (МЖ) - самый распространенный и тяжелый синдром хирургических за- болеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. Консервативная терапия при МЖ малоэффективна, а оперативное вмешательство, особенно большого объема, связано с развитием тяжелых осложнений и высокой летальностью [0]. Неудовлетворительные результаты операций, выполненных «на высоте» меха- нической желтухи, связаны с повышением уровня билирубинемии и развитием синдрома ахолии, кото- рые обуславливаю значительные функциональные и органические изменениям не только в печени, но и в других органах и системах организма [0, 0]. Современное развитие хирургических технологий позволяет применять одноэтапные или двух- этапные оперативные вмешательства у этой категории пациентов. Одноэтапная тактика характеризует- ся выполнением радикального оперативного вмешательства, однако связана с высокой частотой по- слеоперационных осложнений и летальностью, достигающей до 60-70% [0, 0]. Двухэтапный подход обусловлен дренированием желчных путей и выполнением радикального оперативного вмешательства после купирования явлений механической желтухи, что занимает в сред- нем от 4 до 6 недель. Данный подход снижает частоту развития послеоперационной летальности до 30% [0, 0], но увеличивает частоту развития инфекционных осложнений [0] и связан с увеличением времени до выполнения радикальной операции, что становится ключевым у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения, так как не более 16% являются резектабельными на момент манифеста- ции механической желтухи [0]. Для оценки острой тяжести механической желтухи разработано несколько систем. Некоторые используют только один фактор для оценки тяжести. Система В.Д. Федорова и соавторов использует один фактор - показатель общего билирубина в сыворотке крови, где: до 100 мкмоль/л квалифицируют как легкую желтуху, 100-200 мкмоль/л - средней тяжести и более 200 мкмоль/л - как тяжелую [0]. Sewnath M.E. и его коллеги используют тот же фактор, но лёгкая степень тяжести находится в значениях до 40 мкмоль/л, средняя - 40-100 мкмоль/л и тяжелая - свыше 100 мкмоль/л [0]. Другие авторы оценивают несколько факторов. Dixon J.M. и соавторы выделяют три фактора: гематокрит, уровень общего билирубина и этиологию МЖ [0]. Э.И. Гальперин в своей классификации тяжести механической желтухи выделяет 4 фактора: уро- вень общего билирубина и белка в сыворотке крови, наличие опухолевого фактора и осложнений. И в зависимости от проявлений этих факторов распределяет пациентов на А, Б и В-группы, что соответствует лёгкой, средней и тяжелой степени МЖ [0]. Но, несмотря на разработанные системы, результаты лече- ния данной группы пациентов остаются неудовлетворительными. В свою очередь, наиболее значимыми факторами развития послеоперационных осложнений считаются степень печеночной недостаточности и показатели гемостаза [0]. Для оценки уровня функции печени был выбран клиренс-тест с индоцианином зеленым, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью при малом количестве побочных явлений [0, 1]. Для оценки гемостаза был выбран метод низкочастотной пьезотромбоэластографии, которая может позиционироваться как метод оценки всех этапов фибриногенеза [0, 0]. Данный подход позволяет оценить все звенья гемостаза, начиная сэтапа сосудисто- тромбоцитарного гемостаза и заканчивая этапом фибринолиза. Что позволяет комплексно оценивать систему гемостаза. Однако для упрощения оценивания будут выбраны показатели коагуляционного звена, по причине его наиболее полной корреляции с развитием осложнений, связанных с нарушени- ем гемостаза [0]. Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с механической желтухой. Материалы и методы: В исследование были включены 17 пациентов в возрасте от 30 до 85 лет, проходившие обследование и лечение в клинике общей и госпитальной хирургии с 01.01.2019 по 01.01.2020 гг. Все они дали согласие на проведение исследования. Критериями включения в исследова- ние являлись: наличие механической желтухи, выявленная причина механической желтухи, возможность выполнения радикальной операции. Критерии исключения из исследования: декомпенсация других органов и систем и наличие диффузного заболевания печени. Всем больным, включенным в исследование, перед проведением оперативного вмешательства, помимо стандартного объёма обследований для пациентов с механической желтухой, осуществлялась оценка гемостаза, тяжести механической желтухи, согласно системе Гальперина Э.И. и тяжести пече- ночной недостаточности по данным клиренс-теста с индоцианином зеленым. Пациентов старатифицировали согласно тяжести механической желтухи по системе оценки Э.И. Гальперина. Она включает лабораторные признаки (общий билирубин и общий белок сыворотки кро- ви), наличие осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, энцефалопатия, желудочно- кишечное кровотечение, сепсис) и опухолевую этиологию - «этиологический фактор». Выбранные при- знаки имеют балльные оценки: общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л): <60 - 1 балл, 60-200 - 2 балла, >200 - 3 балла. Общий белок сыворотки крови (мкмоль/л):>65 - 1 балл, 65-55 - 2 балла, <55 -3 балла. Каждое ос- ложнение МЖ и «опухолевый фактор» оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл - осложнение 2 балла, билирубин 2 балла - осложнение 4 бал- ла и билирубин 3 балла - осложнение 6 баллов. Степени тяжести МЖ распределены путем сочетания балльных оценок выявленных признаков: класс А -≤5 баллов, класс В - 6-12 баллов, класс С - ≥16 баллов. На базе общей и госпитальной хирургии проводилась оценка тяжести печеночной недостаточно- сти путем проведения индоцианина зеленого клиренс-теста. Оценку гемостаза проводили при помощи низкочастотной пьезотромбоэластографии, выпол- няемой на базе госпитальной терапии при помощи АРП-01 (фирма Мед-Норд). Основой метода явля- ется анализ изменений вязкоупругих свойств исследуемого образца крови, происходящих в процессе гемокоагуляции - перехода крови от жидкого состояния в твердо-эластичное. Динамика исследуемого процесса определяется изменениями агрегатного состояния иссле- дуемого образца и регистрируется в виде интегрированной кривой, каждая точка которой (Аi) опреде- ляется состоянием системы в определенный момент. Таким образом, производилась многоуровневая оценка гемостаза, где ведущую роль занимало коагуляционное звено свертывающей системы крови. Причем с определением, как структурных пока- зателей коагуляции, так и хронометрических. Результаты: Все 17 пациентов были обследованы по исследуемым показателям. Соотношения мужчин и женщин составило 1:2. Медиана возраста пациентов составила 61,5 лет с вариацией от 45 до 75 лет. Этиологические причины МЖ отображены на рисунке 1. Они распределены следующим образом: 7 пациентов с МЖ на фоне хронического панкреатита (41,1%), 5 пациентов с МЖ опухолевого происхождения (29,4%), 4 пациента с МЖ вследствие вклинения конкремента (23,5%) и 1 пациент с МЖ, развившейся в результате стриктуры большого дуоденального сосочка. Пациенты были сформированы в две группы - «доброкачественных» и «злокачественных». В «злока- чественные» были включены пациенты с опухолевым происхождением. «Доброкачественные» включали остальные группы. Показатели, оцениваемые по системе Гальперина Э.И., отображены в таблице 1. Таким образом, обследованные пациенты представляют собой разнородную группу по рас- сматриваемым признакам. Распределение пациентов по тяжести механической желтухи отображено на диаграмме 2. Па- циентов легкой степени тяжести было 3 (17,6%), средней - 9 (52,9%), тяжелой - 5 (29,4%). Пациенты с «опухолевой» этиологией обладали средней и тяжелой степенью тяжести. Притом им требовалось выполнить наиболее травматичные операции. Пациенты со средней степенью тяжести бы- ли представлены при всех видах причин развития механической желтухи. Результаты ICG-теста и пьезотромбоэластографии отображены в таблице 2. Таким образом, пациенты легкой степени тяжести имели компенсированную функцию печени и у них отсутствовали нарушения со стороны коагуляционного звена гемостаза. Пациенты тяжелой степени тяжести имели нарушения со стороны функции печени и состояния гемостаза. Группа средней степени тяжести представлена разнородной как по функции печени, так и по состоянию гемостаза (рисунок 2). Из них только 3 не имели нарушений со стороны функции печени и/или системы гемостаза. 4 (пациента обладали субкомпенсацией функции печени, причем у 3 наблюдалось нарушение сверты- вающей системы крови вплоть до выраженных явлений гипокоагуляции. У 1 пациента была выявлена умеренная гипокоагуляция без нарушений со стороны печени. 1 пациент обладал декомпенсирован- ной функцией печени с выраженной гипокоагуляцией. В процессе исследования было выявлено 4 случая развития послеоперационных осложнений, данные о которых представлены в таблице 3. У пациента 1 развилась раневая инфекция. У пациента 10 после перенесенного оперативного вмешательства развился сепсис. Послеоперационный период у пациента 5 и 11 осложнился кровоте- чением. Таким образом, согласно классификации осложнений по Clavien-Dindo распределение выглядит следующим образом (гистограмма 2). У всех пациентов, имеющих 3 степень осложнений по Clavien-Dindo, были диагностированы на- рушения функции печени и гемостаза. Выводы: 12. Самой многочисленной оказалась группа средней степени тяжести. . Пациенты средней степени тяжести представляют собой разнородную группу, как по этиологии, так и по клинической картине. Для этой группы пациентов применимо как одноэтапное, так и двухэтап- ное хирургическое лечение. Это обуславливает необходимость разработки методов оценки тяжести печеночной недостаточности для выбора оптимального лечебного алгоритма. 3. Пьезотромбоэластография и индоцианин зеленый клиренс-тест продемонстрировали взаимо- связь с хирургическими осложнениями. Они являются доступными, малоинвазивными, перспективными для внедрения в широкую клиническую практику. Однако требуется накопление материала, его анализ, и систематизация данных.

About the authors

M. I Pototsky

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files