SURGICAL TREATMENT TACTICS FOR PATIENTS WITH ACUTE PANCREATITIS

Full Text

Цель: провести сравнение тактики хирургического лечения больных с острым панкреатитом средней и тяжелой степеней тяжести. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения больных с ост- рым панкреатитом (ОП) средней и тяжелой степени: всего - 96 больных (ж - 33, м - 63). Тяжесть заболе- вания устанавливали по шкале экспресс оценки тяжести острого панкреатита (НИИ СП им. И.И. Джане- лидзе), шкале RENSON (Renson J.H. еt al., 1974). Больные разделены на 2 группы: группа 1 (n = 45) без ин- фекционных осложнений (ИО), группа 2 с инфекционными осложнениями (n = 51). Группы статистиче- ски значимо не различались по возрасту, тяжести заболевания, тяжести состояния при поступлении, срокам начала лечения. Все больные получали лечение в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями. Результаты. Острый панкреатит - это первично асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдельных органов, а так же систем. В стати- стике частоты заболеваний крупных мегаполисов, проходящих по скорой помощи под маркой «острого живота» острый панкреатит занимает третье место (Савельев В.С., 2008; Ермолов А.С., 2013). До 30% больных острым панкреатитом страдают тяжелой формой заболевания, летальность при которой дос- тигает 30%, а при развитии инфекционных осложнений - 85% (Зубарев П.Н., Косачев И.Д., Паскарь С.В., 2009; Mantke R. et al., 2013). Острый панкреатит лёгкой степени не требует хирургического лечения. За- болевание средней и тяжелой степени тяжести требует того или иного вида хирургического лечения. Установлено, что уже впервые 24-48 часов от начала заболевания происходят патологические из- менения в тканях, окружающих поджелудочную железу: ферментативный выпот в сальниковой сумке, брюшной полости, инфильтрация и ферментативный аутолиз забрюшинной клетчатки. Формирование острых жидкостных скоплений (ОЖС) происходит в течение 1-10 суток от начала заболевания, инфильт- рат в перипанкреатической клетчатке формируется на 3-8 сутки, а распространение инфильтрата по забрюшинной клетчатке происходит на 4-5 сутки от начала заболевания. Именно изменения, разви- вающиеся в перипанкреатической клетчатке, служат субстратом развития ИО. Панкреатогенный выпот (асцит) и содержимое ОЖС при тяжёлом ОП содержат экссудат богатый биологически активными субстанциями. Удаление этого экссудата позволяет снизить его прямое по- вреждающее воздействие на окружающие ткани и является ранней профилактикой образования и распространения некроза. Эвакуация токсического выпота является патогенетически обоснованным методом профилактики и лечения органной дисфункции. Таким образом, одним из направлений профилактики ИО при тяжелом панкреатите является своевременное удаление выпота из брюшной по- лости и санация острых жидкостных скоплений, образующихся в результате некробиотических процес- сов в ткани поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки. Хирургическая тактика в отношении ОЖС у больных с ОП остаётся предметом дискуссии. Счита- ется, что до 30-40% объемных жидкостных образований спонтанно уменьшаются или разрешаются пол- ностью. Показаниями к хирургическим вмешательствам являются: размер ОЖС более 6 см, в наиболь- шем измерении, увеличение образования в динамике, приводящее к сдавлению соседних органов с нарушением их функции, кровотечение в полость кисты, перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита, признаки инфицирования. Существует так же мнение, что дренирование острых жидкостных скоплений под УЗИ (КТ) - наведением должно выполняться в срочном порядке, а длительное наблюдение без эвакуации токсического выпота приводит к появлению осложне- ний, в первую очередь инфекционных. В начальный период болезни (1-я неделя) основным оперативным доступом являлась лапароско- пия (ЛС): 44% (n = 20) больных 1 группы и 63% (n = 32) 2 группы. Показаниями для ЛС служили признаки ферментативного перитонита. ЛС носила и диагностическую цель - стратификация больных по тяжести заболевания. Количество ранних лапаротомий составило 2 и 16 соответственно. Малоинвазивные (МИ) вмешательства в 1-ю неделю болезни выполнялись единично. Острые жидкостные скопления (ОЖС) сформировались у 62% (n = 27) 1 группы и 90% (n = 48) 2 группы. При анализе связи ферментативного перитонита и последующего формирования ОЖС, выявлена прямая корреляционная связь (R=0,68). На основании точного теста Фишера частота формирования ОЖС статистически значимо не различалась. Медианы сроков формирования ОЖС статистически значимо не различались и составляли 9 и 8 суток соотв. В отношении ОЖС применялись методы малоинвазивного хирургического лечения. В 1 группе 28 больных с ОЖС (62%) подверглись малоинвазивной хирургии. Во 2 группе по поводу ОЖС оперировано 42 больных (82%). 26 больных не оперированы по поводу ОЖС (получали консервативную терапию). Час- тота хирургических вмешательств по поводу ОЖС статистически значимо различалась между группами. Во 2 группе при развитии ИО тактика хирургического лечения была следующей. 25 больным (49%) пер- вым этапом выполнялось МИ вмешательство под УЗИ наведением. У 16 больных МИ вмешательства ста- ли окончательным видом хирургического лечения. Для этого потребовалось еще в среднем по 5 мани- пуляций на каждого больного. Остальным 9 больным вторым этапом выполнены открытые некрсеквест- рэктомии. 26 больным с ИО были выполнены традиционные вмешательства, как окончательный ради- кальный вид хирургического пособия: всего 82 операции, или в среднем по 4 операции на 1 больного. При сравнении результатов лечения подгрупп больных, получивших многоэтапное лечение ИО (МИ + ЛТ), с подгруппой больных, сразу подвергнутых открытым вмешательствам, сроки лечения составили 70 и 40 суток соответственно, летальность 39% и 67% соответственно. Выводы. На основе полученных данных можно сделать вывод, что наиболее перспективной в от- ношении хирургического лечения, является тактика многоэтапного лечения, так как у больных, сразу под- вергнутых открытым вмешательствам, быстрее и чаще развивались инфекционные осложнения и ле- тальность таких больных выше по сравнению с пациентами, получившими многоэтапное лечение.

About the authors

D. S Sishikov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files