ANALYSIS OF IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS OF TREATMENT OF VASCULAR LIMB INJURY

Full Text

Улучшение качества оказания помощи пострадавшим с повреждением магистральных крове- носных сосудов остается одной из актуальных проблем хирургии повреждений. Встречаемость повреж- дений магистральных сосудов относительно невысока, однако, их частота остается неизменной на про- тяжении многих лет [5]. В общей структуре травм мирного времени повреждения артерий конечностей составляют 2-3% [5, 9]. Данная проблема обладает высокой социальной значимостью, т.к. повреждения сосудов сопро- вождаются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью и зачастую приводят к инвалидно- сти [2]. На частоту развития этих последствий влияет структура сочетанных повреждений, организацион- ные и тактические ошибки на этапах оказания помощи пострадавшим, а также несовершенство техни- ческого исполнения операции [6, 7]. В то время как после восстановительных операций на поврежденных магистральных сосудах при изолированных повреждениях положительные результаты наблюдаются в 92-94% наблюдений, при соче- танных повреждениях эта цифра в два раза ниже и составляет от 42 до 66% [3, 4]. Тяжесть повреждения и исходы во многом определяются характером повреждения сосуда, диа- метром поврежденной артерии, анатомо-топографическими особенностями области травмы, нали- чием сопутствующего повреждения вены, кости, нерва, объемом повреждения мягких тканей конечно- сти, тяжестью общего состояния раненого, объемом кровопотери, степенью ишемии и т. д. [2, 7, 9]. Цель исследования: провести анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения по- страдавших с повреждениями кровеносных сосудов конечностей мирного времени. Материал и методы. В основу работы положен ретроспективный анализ непосредственных ре- зультатов обследования и лечения пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (ВМедА) в период с 01.01.2001 г. по 01.07.2011 г. Дополнительно был проведен анализ отдаленных результатов лечения пострадавших с травмой сосудов конечностей, находившихся на лечении в нашей клинике в период с 01.01.2013 г. по 01.07.2019 г. На проведение изучения архивных историй болезни было получено одобрение независимого этическо- го комитета ВМедА. Оценка результатов лечения проводилась с использованием оригинальной базы данных, аккумулирующей сведения о лечении пациентов с повреждениями магистральных сосудов ко- нечностей [7]. Критерием для разработки хирургической тактики лечения пострадавших с травмой сосудов ко- нечностей явилась модифицированная шкала ВПХ-MESS, позволяющая объективно оценить тяжесть по- вреждения конечности и с высокой достоверностью прогнозировать необходимость выполнения ампу- тации или возможность сохранения конечности. Прогноз ампутации (сумма баллов по шкале ВПХ-MESS ≥7) имеет рекомендательный характер, однако попытка сохранения конечности у таких раненых воз- можна, как правило, только на этапе оказания специализированной хирургической помощи. При сум- ме баллов 7 и более или при необратимой ишемии (мышечная контрактура с отсутствием пассивных движений) была показана ампутация конечности [5, 6]. Отдаленные результаты лечения оценивали при помощи опросника оценки качества жизни SF-36. Результаты. В первый исследуемый массив вошли 35 пострадавших в возрасте от 21 до 50 лет с повреждениями сосудов конечностей. Из них - 29 мужчин (83%) и 4 женщин (17%) соответственно. По механизму повреждений пострадавшие распределены следующим образом: 40% получили травму в результате ДТП, 37% получили рельсовую травму, падение с высоты и минно-взрывные ранения составили по 6% соответственно. Чаще всего встречались повреждения нескольких областей 46%. Догоспитальный этап оказания помощи являлся значительным резервом улучшения результатов лечения. Среднее время доставки пострадавшего в клинику составило 1,21 ± 0,59 ч. Для остановки кро- вотечения наиболее часто применяли жгут и обычную повязку - в 23 (66%) случаев, в 20% случаях способы временной остановки кровотечения не применялись, в остальных случаях использовались модифициро- ванный и венозный жгут по 8% и 6% соответственно. Существенным фактором явилось то, что острые по- вреждения конечностей, как правило, сопровождались кровопотерей и шоком различной степени вы- раженности. Так с шоком I-II степени поступило - 46%; 43% - в терминальном состоянии; каждый деся- тый пострадавший поступил в клинику без признаков шока. Отметим, что все пострадавшие получили сочетанную травму. Больше половины (86%) пострадавших поступили в крайне тяжелом состоянии, ос- тальные в средней степени тяжести. Множественную травму получили - 69, остальные получили изолиро- ванную травму. Повреждение костных структур имело место в 100 % случаях. Некомпенсированная и необратимая ишемия была отмечена в 14 случаях (40%). Жизнеугрожающие последствия вследствие кровотечений развились у 8 (23%) пострадавших. Тактика запрограммированного многоэтапного хирур- гического лечения (ЗМХЛ) проводилась в 6 (17%) случаях. Особенностью ЗМХЛ ранений артерий конеч- ностей, сочетанных с тяжелыми ранениями иной локализации, является ограничение возможностей со- хранения конечностей ввиду тяжести общего состояния раненого и необходимости выполнения опера- ций на других областях тела [1, 8]. По данным модифицированной шкалы ВПХ-MESS средний балл составил 6,77 ± 1,80. Следова- тельно, всем пострадавшим было оказано хирургическое лечение и предпринята попытка сохранения конечности при выработке дальнейшей лечебной тактики, которая, как правило, заключается в много- численных оперативных вмешательствах. Следует отметить, что 73% пострадавшим была проведена экстренная операция. В половине слу- чаев производили остановку профузного наружного кровотечения без сосудистого шва, четверти с со- судистым швом, двум пострадавшим делали аутовенозное протезирование. Более половины травми- рованных (60%) хирургическое вмешательство по поводу обширного повреждения артерии целесооб- разно было ограничить ее перевязкой (при компенсированной ишемии) или временным протезирова- нием. В 80% случаев требовались реконструктивно-восстановительные операции, которые возможны только при соблюдении определенных условий, а именно: отсутствии тяжелых сочетанных повреждений, требующих неотложных или срочных операций и исчерпывающий объем оперативного вмешательства (восстановление кровотока, остеосинтез переломов, фасциотомия, хирургическая обработка ран мяг- ких тканей) с последующей интенсивной терапией. Большинство из поступивших, (59%) больных, с ост- рой сосудистой травмой в послеоперационном периоде имели те или иные осложнения. Четверть ос- ложнений были неинфекционного характера. Так как у большинства (98%) пострадавших наблюдались сосудисто-костные повреждения, около 30% имели место инфекционные осложнения. Важным эле- ментом в профилактике инфекции являлась точная репозиция отломков при открытых переломах ко- нечностей. В результате проведенного лечения 62% пострадавшим сохранена опороспособность, восста- новлены чувствительность, движения травмированной конечности. У 15% так же сохранена опороспо- собность и чувствительность, но движения возможны не в полном объеме, 20% имели сниженную чувст- вительность и движения, у одного человека сохранена опороспособность, однако движения и чувстви- тельность отсутствуют. Анализируя исход лечения, отметим, что из 35 пострадавших умерли 11 (31,4%). Из них 5 человек (14%) умерли от сепсиса, столько же погибло в результате острой необратимой кровопо- тери и 1 человек (3%) умер в результате полученных травм несовместимых с жизнью. Оценка второго массива пациентов и анализ отдаленных результатов их лечения проводили с по- мощью опросника оценки качества жизни SF-36. Результаты лечения оценивались от 1 года до 7 лет по- сле травмы. В анализ было включено 29 пострадавших с сосудистой травмой конечностей, из них анке- тирование удалось провести у 12 (41,3%). Проводилось сравнение отдаленных результатов лечения в различных группах сочетанных повреждений с группой здоровых людей. Показатели общего качества жизни у больных с различными сочетанными повреждениями конеч- ностей: ФФ (PF) - физическое функционирование 69,0 ± 9,2; РФ (RP) - ролевое функционирование 45 ± 25; ИБ (BP) - интенсивность боли 63 ± 13; ОЗ (GH) - общее состояние здоровья 61 ± 9,1; ЖА (VT) - жизне- способность 60 ± 4,7; СФ (SF) - социальное функционирование 72 ± 14; РЭ (RE) - эмоциональное со- стояние 53 ± 28; ПЗ (MH) - самооценка психического здоровья 62 ± 12. При сравнении качества жизни контрольной группы и пострадавших с различными видами соче- танных сосудистых повреждений, отмечается снижение качества жизни по шкале «физическое функ- ционирование». Максимальное и статистически значимое снижение отмечено в группе с сочетанной травмой. Изменения в показателях качества жизни по другим шкалам оказались не существенными и статистически не значимыми. Выводы: 1. Непосредственные результаты лечения сосудистой травмы конечностей свидетельствует о дос- таточно высоком уровне оказания помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Сред- нее время доставки пострадавшего в клинику составило 1,21 ± 0,59 часа. 86% пострадавших поступили в крайне тяжелом состоянии, 46% поступило с шоком I-II степени и обильной кровопотерей. Для останов- ки кровотечения наиболее часто (66%) применяли жгут и обычную повязку. 2. В ходе хирургического лечения (73% экстренная операция) остановку профузного наружного кровотечения в половине случаев производили без сосудистого шва, в четверти с сосудистым швом, двум пострадавшим делали аутовенозное протезирование. 59 % больных в послеоперационном пе- риоде имели осложнения. 3. В результате проведенного лечения 62% пострадавшим сохранена опороспособность, восста- новлены чувствительность и движения травмированной конечности, у 15% объем движений снижен, 20% имели выраженно сниженную чувствительность и ограниченность амплитуды движения. 4. Качество жизни пострадавших с сочетанными повреждениями сосудов конечностей в отдален- ные сроки после лечения соответствует качеству жизни здоровых людей: уровень обобщенного физиче- ского компонента здоровья (РСН) составил 51,01 ± 5,40; обобщенного психологического компонента здоровья (МСН) составил 57,89 ± 3,9. Показатель психологического компонента здоровья достоверно превышает параметр физического компонента здоровья (р<0,05).

About the authors

A. D Toloknov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files