PERICARDITIS IN THE HIV-INFECTION’ DYNAMICS

Full Text

ВВЕДЕНИЕ Известно, что в Российской Федерации продолжается эпидемия заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Ситуацию по распространению вируса и дефициту ресурсов на борьбу с ВИЧ можно оценивать как крайне сложную в сравнении с предыдущими годами [1]. На этом фоне в нашей стране отмечается неуклонное увеличение частоты развития и диагностики вторичных, соматических и психоневрологических заболеваний у таких больных, что обусловлено наличием и прогрессированием специфической иммуносупрессии [2]. Важную роль в ухудшении состояния пациентов играет рост заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС). Полагают, что на стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) 45-66% пациентов имеют поражение сердца [3]. Вместе с тем необходимо подчеркнуть различия в клинике поражения ССС в зависимости от географической локализации больных: так, в странах Африки к югу от Сахары, где туберкулез эндемичен, а доступ к антиретровирусной терапии (АРВТ) ограничен, доминирующие формы ВИЧ-ассоциированных заболеваний сердца - перикардиальный туберкулез и кардиомиопатия [4, 5]. Проблема своевременного обнаружения и лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией сложна, что зачастую объясняется отсутствием мотивации к диагностике и лечению среди маргинального населения. С другой стороны, в последние годы в связи с удлинением сроков жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ постепенно начинают занимать значимое место сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [6, 7]. Однако если поражение отдельных органов и систем (системы крови, кожи, органов дыхания, нервной, костно-мышечной систем) освещаются достаточно подробно и всесторонне [8], то вопросы поражения сердца при ВИЧ-инфекции изучены недостаточно, что и послужило основанием выполнения настоящей работы. ЦЕЛЬ Цель настоящей работы - обсуждение клинических, диагностических и прогностических вопросов перикардита на фоне ВИЧ-инфекции для улучшения медико-психологического сопровождения таких пациентов в динамике их болезни. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объект работы - анализ, согласно цели изучения, научной литературы, размещенной в зарубежных и отечественных научных библиографических базах. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Исследования в эпоху АРВТ демонстрируют, что поражения сердца по-прежнему представляют собой релевантную форму ССЗ при ВИЧ-инфекции [9]. У таких больных наблюдаются различные нарушения в 5-29% случаев в зависимости от используемых методов исследования и изученных популяций [5, 10, 11]. Патогенез ССЗ при ВИЧ-инфекции является многофакторным, обусловлен взаимодействием традиционных сердечно-сосудистых факторов риска больного, получаемой им АРВТ и собственно ВИЧ-инфекцией [12]. В контексте увеличения доступности АРВТ для пациентов даже на ранней стадии ВИЧ-инфекции полагают, что, поскольку смертность от оппортунистических инфекций на фоне основного заболевания снижается, увеличивается смертность от ССЗ, обусловленных собственно ВИЧ (в первую очередь это касалось изменения иммунного статуса больных) [13]. Это обусловлено, как полагают, ВИЧ-индуцированной иммунной активацией вследствие АРВТ, связанной с дислипидемией и резистентностью к инсулину [14]. Однако влияние АРВТ на развитие и прогрессирование ССЗ точно не определено - с одной стороны, есть данные об ускорении развития легочной артериальной гипертензии на фоне ВИЧинфекции [15], а с другой стороны, считается, что специфическая терапия способствует снижению распространенности ССЗ [16], в частности относительно увеличивая скорость развития миокарда инфаркта в течение первых 4-6 лет специфической терапии [17] (что связано с применением ингибиторов протеазы ВИЧ индинавира, ритонавира, лопинавира, ампренавира и фосампренавира [18, 19]). Повышенного риска для бустированного атазанавира выявлено не было [20]. Как вызывающий кардиальные дисфункции посредством токсического поражения митохондрий описан азидотимидин из группы ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ [21]. Однако результаты исследований сложны для сравнения, поскольку клинические характеристики и количество пациентов значительно варьируют [22]. ВИЧ может оказывать прямое цитоповреждающее действие или опосредованное через аутоиммунные механизмы. Считается, что в результате процесс носит характер универсального поражения, вовлекающего клетки нервной системы, клетки крови, костно-мышечной, эндокринной и других систем, в том числе и сердечно-сосудистой. Все это обусловливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений. Ранее считалось, что ССС при ВИЧ поражается довольно редко. Между тем клинические наблюдения свидетельствуют о довольно частом вовлечении в патологический процесс сердца и сосудов, что подтверждается патолого-анатомическими исследованиями. Поражение сердца на аутопсии находят более чем у 60% погибших от СПИДа [6]. Иногда кардиологические жалобы бывают первыми симптомами, с которыми пациенты обращаются к врачу, и недостаточная их осведомленность об этой патологии удлиняет путь к правильному диагнозу и своевременно начатой терапии. Даже у не предъявляющих жалоб больных ВИЧ-инфекцией при скрининговом ультразвуковом обследовании у большинства (59%) обследованных лиц находили те или иные структурные изменения сердца. Чаще это были изменения клапанного аппарата, фиброз створок, уплотнение крупных сосудов, отходящих от сердца [23]. Полагают, что в настоящее время наиболее значимыми видами поражения ССС у больных ВИЧ-инфекцией являются: перикардит, миокардит, дилатационная кардиомиопатия, инфекционный эндокардит, легочная артериальная гипертензия, заболевания коронарных артерий, венозный тромбоз и эмболии, злокачественные новообразования с вовлечением сердца [24-26]. Важно подчеркнуть, что перикардит, миокардит и эндокардит имеют прямую этиологическую связь с ВИЧ-инфекцией. Поэтому считается, что ВИЧ-инфекция должна входить в план дифференциального диагноза при необъяснимых случаях перикардиального выпота или тампонады сердца [27]. Самым частым поражением сердца при ВИЧинфекции считается перикардит, диагностируемый в 3-37% случаев [28, 29], клинические проявления которого могут варьировать от малых и бессимптомных перикардиальных выпотов до сердечной тампонады [30, 31]. Показано, что на аутопсии у 30% больных на стадии СПИДа диагностируется перикардит, а у 20% пациентов на других стадиях ВИЧ-инфекции - перикардиальный выпот [32]. По данным разных авторов, причиной развития перикардита у больных ВИЧ-инфекцией может быть не только сам ВИЧ, но и возбудители оппортунистических инфекций - стафилококк, микобактерии туберкулеза, вирус простого герпеса, грибы рода Candida, аспергиллы; в качестве этиологического агенты описаны и другие грибы, в частности нокардиоформные актиномицеты [33]. Кроме того, перикардиальный выпот может быть опухолевого происхождения (саркома Капоши легких или сердца, лимфома) [34]. То есть патогенез в значительной степени определяется степенью иммуносупрессии и воздействием коморбидных заболеваний. Обычно перикардит имеет бессимптомный и незначительный выпот [35], но иногда количество жидкости, пропотевающей в перикард, становится неконтролированным и может вызвать тампонаду сердца. Некоторые авторы склонны считать появление перикардиального выпота при ВИЧ признаком плохого прогноза и даже предиктором смерти, так как выживаемость пациентов с перикардитом и плевритом в 3 раза хуже, чем без плеврального выпота [36]. Выпот может быть частью системного серозного экссудативного процесса, включающего плевральные и перитонеальные выпоты. Этот феномен называют синдромом капиллярного пропотевания, который, вероятно, связан с увеличением продукции цитокинов на поздних стадиях ВИЧ-заболевания [28]. По данным разных авторов, клинические проявления перикардита - это боль за грудиной, одышка, лихорадка, усталость, сухой кашель, шум трения перикарда, иногда отеки нижних конечностей и/или передней брюшной стенки. Основной метод диагностики - эхокардиография. Обычно перикардит на фоне ВИЧ-инфекции протекает относительно доброкачественно. Выпот в перикарде не вызывает симптомов и самопроизвольно рассасывается у 42% пациентов. При больших выпотах нарастает одышка, вызванная сдавлением легкого. При развитии тампонады значительно расширяются границы сердца, повышается центральное венозное давление, наблюдаются парадоксальный пульс, тахикардия, иногда аритмия и артериальная гипотензия. При бессимптомных небольших перикардитах лечения не требуется. При больших выпотах, сдавливающих легкое, или развитии тампонады сердца показано проведение перикардиоцентеза с целью удаления жидкости и ее лабораторного диагностического исследования. Полагают, что более половины всех ВИЧ-пациентов могут иметь аномалии при электрокардиографии (ЭКГ) [37]. Считается, что удлинение интервала QT у таких больных связано с внезапной смертью [38-40]. Важно подчеркнуть коморбидность развития выявленной патологии даже на фоне специфической терапии: например, на фоне проведения АРВТ в течение 3 мес при уровне CD4-клеток 24% - 472 кл/мкл у женщины 29 лет непосредственной причиной смерти стало развитие тяжелого фибринозно-геморрагического перикардита неустановленной этиологии в сочетании с двусторонней крупноочаговой пневмонией [41]. Поражение перикарда может иметь и более сложный генез. У пациента 39 лет, страдающего ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких в течение 6 лет, развилось осложнение в виде туберкулезного перикардита и сердечной тампонады (пациент получал противотуберкулезную терапию и АРВТ по схеме «ставудин + ламивудин + невирапин»), на фоне которых диагностированы констриктивный перикардит, хилоторакс и хилезный асцит [42]. Проведенная перикардиэктомия привела к постепенному разрешению асцита и вымыванию хилуса. Поэтому все диагностически неясные случаи требуют тщательного анализа: например, у пациента с первоначально диагностированным абсцессом левой доли печени окончательным диагнозом стал острый гнойный перикардит на фоне ВИЧ-инфекции (при уровне CD4-лимфоцитов 14/мл) [43]. Вместе с тем показано, что у больных начало первичной ВИЧ-инфекции может протекать по типу острого миоперикардита (впоследствии подтвержденного инверсией отношения CD4/CD8 и наличием ВИЧ ДНК в эндомиокардиальной ткани [44]) либо по типу острого геморрагического перикардита с сердечной тампонадой, расцененного как идиопатический (у ранее здорового молодого человека при уровне CD4-лимфоцитов 168/мл на фоне цитологического и культурального отсутствия бактерий, микобактерий, аденовирусов и грибов [45]). Патогенез миокардиальной болезни при ВИЧ-инфекции остается неопределенным, но, вероятно, он многофакторен: инфекционные и неинфекционные причины (такие, как аномальный метаболизм жиров), прямые последствия заражения ВИЧ, включая увеличение циркулирующих провоспалительных цитокинов и АРВТ [46]. Важно подчеркнуть, что в настоящее время недостаточно изучено влияние ВИЧ-инфекции как таковой на коронарные артерии, но известно, что она усиливает риск их поражения до начала АРВТ [47]. В то же время хроническая иммунная активация, обусловленная ВИЧ, может привести к хроническому воспалительному состоянию, эндотелиальной дисфункции, коагулопатии, тромбофилии, нарушению обмена липидов и тем самым способствовать развитию атеросклероза [48-50]. Поэтому считается, что применение коронарной компьютерной томографической ангиографии клинически и экономически обосновано [51]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Так как главной целью лечения ВИЧ-инфекции является базисная АРВТ и лечение оппортунистической/сопутствующей патологии, терапевтические мероприятия должны строиться в зависимости от характера и тяжести основного и коморбидных заболеваний. Однако некоторые антиретровирусные агенты также могут способствовать увеличению частоты ССЗ на фоне ВИЧ-инфекции, обусловленной метаболическими изменениями, связанными с АРВТ, и системной иммунной активацией (способствующей воспалению эндотелия и атеросклерозу), и поэтому они требуют тщательного отбора в соответствии с наличием сердечно-сосудистых факторов риска [17]. Таким образом, задачей сегодняшнего дня является снижение риска поражения ССС методом активного скрининга и терапии изменяемых факторов риска посредством изменения образа жизни пациентов (в частности, исключение курения, поддержание оптимальной массы тела, лечение диабета, гипертонической болезни) и тщательного отбора антиретровирусных и других медикаментозных препаратов в соответствии с основными сердечнососудистыми факторами риска (в том числе назначение АРВП с более благоприятным липидным профилем [52-53]), с целью предотвращения развития ССЗ у больных ВИЧ-инфекцией.

About the authors

I. M. Ulyukin

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files