Структурные аспекты личностной типологии больных с сердечно-сосудистой патологией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Опережая самые неоптимистичные прогнозы, численность больных сахарным диабетом (СД) за последнее десятилетие в мире увеличилась более чем в 2 раза, перешагнув отметку в 425 млн человек. А к 2040 г. Международная диабетическая федерация прогнозирует рост числа заболевших до 642 млн [1]. Российская Федерация занимает четвертое место в мире по количеству больных с СД, при этом 80–95 % всех случаев заболевания относятся ко второму типу. [1, 2]. Сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) лидируют среди причин как в общей структуре смертности, так и при СД в частности. Более того, пациенты с CCЗ находятся в группе риска по развитию СД 2-го типа и наоборот — существует прямая зависимость между длительностью СД и CCЗ. Создающаяся дилемма объясняет разнообразие множественных подходов современной медицинской науки и практики к каждой из сторон проблемы, зачастую лишь механически объединяя их в целое. Именно это обстоятельство определило цель нашего исследования — изучение параметров, систематизирующих и объединяющих отдельные стороны многокомпонентной патологии «под одной крышей».

Итак, СД начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается как сосудистая патология, которая зачастую определяет прогноз у данной категории больных [3]. Но если на сегодняшний день каждая их главных «периферических» составляющих патогенеза микро- и макроангиопатий по отдельности — оксидативный стресс, нарушение реологических свойств крови и гемостаза, эндотелиальная дисфункция — относительно подробно изучены, то центральное звено данной патологической системы остается по-прежнему недостаточно исследованным [4]. А это, в свою очередь, в значительной степени ограничивает полноту системного подхода к проблеме.

Интегративным базовым показателем, основой для формирования какой-либо составляющей центрального звена любой системы жизнедеятельности является тип личности индивидуума [5, 6]. Основу типологии личности составляет целостный и устойчивый индивидуальный склад психики, возникающий в результате взаимодействия наследственных задатков с окружающей средой и проявляющийся в деятельности, общении и типичных способах поведения [6].

Успешность лечения СД и сопутствующей патологии напрямую зависит от совокупности параметров, характеризующих психическое состояние больного, которые, в свою очередь, могут значительно варьировать, отражая изменения соматического статуса. Таким образом, значение многих психических факторов при СД следует рассматривать в плане их психофизиологического взаимодействия [7, 8].

Впервые зависимость ССЗ от типа поведения больного была показана в научном исследовании кардиологов М. Фридмана и Р. Розенмана в 1950 г. Ими было выделено три типа поведения: тип А, тип В и тип С. Наиболее подверженными сердечно-сосудистой патологии зарекомендовали себя люди, проявляющие характеристики поведения типа А, — амбициозные, соревновательные, агрессивные, беспокойные. Однако еще десятилетием раньше Х.Ф. Данбар, которую по праву называют «матерью психосоматики», призывала рассматривать пациента как «взаимосвязанную комбинацию психики и сомы» и стояла на позициях «целостного лечения пациента» [9]. На основе наблюдаемой корреляции между психическими и физическими явлениями она сделала вывод об общности личностных черт у больных с одинаковыми диагнозами, описала «личностные профили» больных с разными хроническими заболеваниями, в том числе СД и ишемической болезнью сердца [9]. Х.Ф. Данбар утверждала, что данные профили имеют диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение, а сочетание личностных черт предрасполагает к развитию определенной соматической патологии [9].

Современное собирательное понятие «структуры личности» подразумевает совокупность устойчивых связей и взаимодействия различных компонентов, способностей, качеств характера, эмоций, опыта, обеспечивающих целостность индивида и тождественность его самому себе, т. е. сохранение основных свойств при различных внешних и внутренних изменениях. На развитие структуры личности, соответственно, влияют генетика, социум, личный опыт.

Исходя из этого, одним из главных предметов нашего исследовательского интереса стал тип личности пациентов, страдающих ССЗ, ассоциированными с СД 2-го типа.

Цель исследования — изучение личностной типологии пациентов как одной из базовых составляющих системообразующего фактора патологической системы регуляции, господствующей в рамках грубых метаболических диссонансов СД 2-го типа, ассоциированного с сердечно-сосудистой патологией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проводили анкетирование и уточняющее собеседование с профильными больными, проходящими плановый курс лечения в терапевтических клиниках. Обследовали 148 пациентов (49 мужчин и 99 женщин), которых распределили на 2 группы: 1) больные с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и СД 2-го типа (группа наблюдения); 2) больные, страдающие сердечно-сосудистой патологией без СД 2-го типа (группа сравнения). Кроме того, 30 практически здоровых добровольцев составили контрольную группу.

Клиническая характеристика обследованного контингента представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Спецификация пациентов, принимавших участие в исследовании (n = 148) Table 1. Specification of patients participating in the study
Признак	Группа наблюдения ССЗ и СД 2-го типа (n = 102)	Группа сравнения ССЗ без СД 2-го типа (n = 46)
Возраст, лет	68,87 ± 9,60	59,41 ± 8,32
Мужской пол, n	32	17
Женский пол, n	70	29
Длительность СД 2-го типа, лет	9,26 ± 8,96	–
Гипертоническая болезнь, %	96,1	100
Ишемическая болезнь сердца, %	83,3	80,4
Анамнез инфаркта миокарда, %	6,9	2,2
Анамнез острого нарушения мозгового кровообращения, %	30,4	39,1
Примечание. Данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартное отклонение).

 

Обе группы пациентов, а также контрольная группа, были сопоставлены по основным клиническим данным — возрасту, половой принадлежности, продолжительности ССЗ.

Специфика соматического и психофизиологического состояния больных с сердечно-сосудистой патологией, ассоциированной с СД 2-го типа, стали критериями для выбора наиболее информативных, емких, но компактных, неинвазивных, необременительных для данного контингента методов обследования. Исследования проводились, как правило, в утренние часы (8.00–11.00) с перерывами по 1–2 ч. Больные выполняли тесты в комфортном для себя положении.

Среди методов, позволяющих основательно изучить базовые характеристики личности и оценить параметры психического статуса больного, одним из самых универсальных является Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI). Одним из вариантов адаптации психологического анкетного теста mini-mult, представляющего собой сокращенную форму MMPI, является метод Сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ) [10]. Сохраняя все достоинства ММРI, он позволяет значительно снизить трудоемкость, что, согласуясь со спецификой соматического и психофизиологического состояния больных с СД 2-го типа и CCЗ, является приоритетным.

Психологический статус испытуемых оценивался по 11 шкалам, содержащим 71 утверждение, отобранное на основе факторного анализа. По результатам тестирования строили психологические личностные профили пациентов, интерпретацию которых выполняли по трем оценочным и восьми клиническим шкалам.

Разделение обследуемых на группы в соответствии с преобладанием определенных личностных особенностей производилось после обработки результатов и оценки усредненных профилей.

Кроме того, проводили тест М. Люшера (метод цветовых выборов), что позволяло «доукомплектовать» картину личностной типологии обследуемых бессознательными компонентами и, таким образом, повысить надежность результатов [11, 12].

Быстрота тестирования, полная закрытость от испытуемого того психологического содержания, которое фиксируется методикой, а также полная независимость метода от половых, возрастных, образовательных возможностей и даже самооценки испытуемого являются объективной основой заслуженной популярности теста М. Люшера как в области психодиагностики, так и научно-исследовательской практики.

Обработку результатов производили с помощью пакета компьютерных программ Nickstormsoftware «Оскорд» (версия 1.2).

Предварительно оценивали соответствие исследуемых выборок нормальному закону распределения. Определяли: средние значения, стандартную ошибку, среднее квадратичное отклонение, вариационный размах, максимальные и минимальные значения. Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты представляли в виде таблиц, считая различия достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05 (р < 0,05).

Этическая экспертиза

Исследование имело неинвазивный характер и проводилось исключительно в легитимных рамках добровольного согласия пациентов на обследования и обработку данных, внесенного в историю болезни при госпитализации, что освобождает от необходимости проведения дополнительной этической экспертизы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изучение особенностей личностной направленности у больных CCЗ, ассоциированных с СД 2-го типа и без него, на основе сокращенного теста СМОЛ и метода цветовых выборов (теста М. Люшера) показало следующие обобщенные результаты.

«Невротическая триада» — шкалы с первой по третью оказались в зоне максимальных значений баллов по Тейлору (Т-баллов) у подавляющего большинства испытуемых.

Комбинация самых больших показателей по второй шкале (тревожно-депрессивных тенденций, сопровождающихся невыразительным спадом на девятой шкале (гипомании) и пиковой элевацией на седьмой шкале (психастении)) оказалась наиболее репрезентативной для пациентов с CCЗ и СД 2-го типа. Это указывает на то, что ощущения испытуемых относятся в большей степени к тревоге, чем к депрессии. Вообще «тревожный профиль» в чистом виде отмечен только у 21 % больных CCЗ c СД 2-го типа. Остальные пациенты данной группы имели смешанный усредненный личностный профиль, включающий в себя как тревожные, так и депрессивные особенности одновременно. Большинство пациентов с ССЗ и СД 2-го типа чутко реагировали на любые изменения, происходящие в собственном организме, были постоянно обеспокоены состоянием своего здоровья, демонстрировали неуверенность и пессимизм в отношении собственного будущего.

В целом, тревожность, значительное снижение диапазона интересов, увлечений, недостаток мотивации к активной деятельности, а также реакции, сопровождающиеся чувством вины, неполноценности и неприятия себя, являются личностными особенностями данной группы пациентов.

В основе личностных профилей больных с CCЗ без СД лежат значительные подъемы как на первой шкале ипохондрии, так и на шкале фиксации тревоги и ограничительного поведения. На клиническом уровне это подтверждается тревожно-фобической и депрессивной симптоматикой. Наряду с этим вторая шкала (тревоги) и третья шкала (истеричности) демонстрируют лишь незначительное повышение.

Психоэмоциональное напряжение, стресс — это общий. неспецифический, изначально по своей природе адаптивный, компенсаторно-приспособительный ответ организма на воздействие факторов внешней или внутренней среды, потенциально способных нарушить динамическое равновесие биологической системы. Реализуется он в первую очередь комплексом вегетативных реакций. Любое возникшее психоэмоциональное напряжение сопровождается изменением симпатико-парасимпатических взаимоотношений вегетативной нервной системы. Однако даже потенциально благоприятная, компенсаторно-приспособительная реакция, если она избыточна по отношению к стимулам, ее вызвавшим, трансформируется в патологическую, становится зачастую составляющей патогенеза определенной нозологической единицы. Специфические особенности психологического профиля выступают как факторы, обусловливающие неадаптивное поведение вегетативных реакций, сопровождающихся избыточным приростом симпатических влияний [7].

Сравнительный анализ всех изученных параметров был проведен с целью исследования взаимосвязи хронического соматического заболевания со структурными составляющими личностной типологии обследуемого контингента.

Как показали результаты исследования, основу портрета личности данной категории больных составляют показатели ипохондрии, тревожно-депрессивных тенденций, психастении, гипомании, так как величины параметров на этих шкалах (1, 2, 7, 9) имеют наибольшую значимость.

Таким образом, результатом психологического обследования стало выделение у больных с сердечно-сосудистой патологией, ассоциированной с СД 2-го типа, трех основных типов адаптации нервной системы: астено-невротический, эпилептоидно-возбудимый и гипертимный (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение обследованного контингента в зависимости от типа личности Table 2. Distribution of the surveyed population depending on personality type
Тип личности	Количественные показатели распределения, абс. (%)
	CCЗ + СД 2-го типа	ССЗ	Контроль
Астено-невротический	37 (36,4)	8 (17,4)	3 (10,0)
Шизоидный	1 (0,9)	4 (8,7)	0
Гипертимный	19 (18,7)	5 (10,9)	4 (13,3)
Эпилептоидно-возбудимый	25 (24,7)	6 (13)	2 (6,7)
Психастенический	0	6 (13)	1 (3,3)
Сенситивный	5 (4,9)	4 (8,7)	4 (13,3)
Циклоидный	5 (4,9)	5 (10,9)	5 (16,7)
Лабильный	2 (1,7)	3 (6,5)	5 (16,7)
Истероидный	3 (2,9)	2 (4,4)	3 (10,0)
Неустойчивый	5 (4,9)	3 (6,5)	3 (10,0)

 

Гипертимный тип: повышение профиля СМОЛ (более 60 Т-баллов) по четвертой и девятой шкалам. Такие свойства личности, как повышенное настроение, постоянная активность, энергичность, высокий жизненный тонус являются определяющими для данного типа. Эти люди отличаются остроумием, хорошим чувством юмора, находчивостью, изобретательностью. В повседневной жизни они, как правило, выступают в роли неформального лидера или, по крайне мере, стремятся к этому, стараясь подчинить себе всех окружающих, включая как родственников, так и медицинский персонал, не могут терпеть никаких возражений.

Динамичность, активная позиция, высокий уровень притязаний и мотивации достижений у данной подгруппы пациентов с CCЗ и СД 2-го типа являются доминирующими и определяются также с помощью анализа данных, полученных методом цветовых предпочтений. Однако склонность разбрасываться, браться сразу за несколько дел, вкупе с желанием избежать ответственности идут рука об руку со стремлением к самореализации и неуемной потребностью в действии (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели метода цветовых выборов (теста М. Люшера) у больных с CCЗ и СД 2-го типа различной личностной типологии Table 3. Indicators of the chosen colour method (M. Luscher test) in patients with CVD and type 2 diabetes of various personality typologies
Показатель	Тип личности
	гипертимный	астено-невротический	эпилептоидно-возбудимый
Гетерономность-автономность	0,9 ± 0,1	4,3 ± 0,2	4,4 ± 0,3
Концентричность-эксцентричность	0,5 ± 0,1	0,0	5,6 ± 0,5
Баланс личностных свойств	3,6 ± 0,3	5,7 ± 0,5	1,3 ± 0,1
Баланс вегетативной системы	10,1 ± 0,8	6,3 ± 0,6	0,7 ± 0,1
Работоспособность	14,8 ± 0,7	11,3 ± 0,7	9,8 ± 0,7
Наличие стрессового состояния	2,7 ± 0,2	5,7 ± 0,4	8,7 ± 0,4
Вегетативный коэффициент	2,2	1,2	0,5
Суммарное отклонение от аутогенной нормы	2,5 ± 0,3	11,0 ± 1,0	10,0 ± 0,5
Примечание. р < 0,05.

 

В целом больные, относящиеся к гипертимному типу личности, активны, инициативны, самостоятельны, независимы, склонны к доминированию. Незначительно выражены концентричность, противоречивость, неустойчивость личности. Показатель работоспособности имеет среднее значение. Низкий показатель «наличия стрессового состояния» свидетельствует о том, что нервно-психическое напряжение выражено незначительно, хотя активность симпатического отдела автономной нервной системы преобладает. Самое минимальное из трех исследуемых психотипов значение «суммарного отклонения от аутогенной нормы» указывает на незначительный уровень эмоционального дискомфорта, преобладание положительных эмоций. Нервно-психическая устойчивость таких больных достаточно высокая.

Астено-невротический тип личности: повышение профиля СМОЛ (более 60 Т-баллов) по первой, второй, третьей и седьмой шкалам.

Раздражительность у данной группы больных проявляется таким образом, что даже незначительный повод может вызвать внезапную аффективную вспышку. Слабо мотивированные вспышки раздражения в отношении членов семьи, других больных, порой даже медицинского персонала, весьма нередкое явление среди них. При этом раздражение, непременно изливаемое на окружающих, порой совершенно случайно попавших под горячую руку, быстро сменяется раскаянием и даже слезами. Они тянутся к общению в компании, однако быстро устают, в первую очередь эмоционально. Эти больные весьма склонны к ипохондрии, чутко прислушиваются к своим телесным ощущениям, любят лечиться, находиться под врачебным наблюдением.

С помощью метода цветовых выборов (табл. 3) у пациентов с астено-невротическим типом личности была выявлена сниженная автономность. Позиция этих больных сводится к тому, что они, зачастую выказывая готовность активно обороняться и «стоять до победного конца», быстро истощаются в своей решимости и меняют мнение. Прагматизм и практичность в повседневной жизни соседствуют у них с недоверчивостью и субъективизмом, что подтверждается пограничным значением, «балансированием» концентричности и эксцентричности.

О противоречивости, неустойчивости личности свидетельствует и относительно высокий показатель «баланса личностных свойств».

У больных с астено-невротическим типом личности активность сопровождается излишней суетливостью и торопливостью, неумением сосредоточиться на чем-то одном, целенаправленно достигать целей, которые часто сменяют одна другую. Их сосредоточенность на мелочах заменяет способность вычленить главное, вызывает раздражительность, отражается в невысоком уровне работоспособности.

Таким образом, личность пациентов с CCЗ и СД 2-го типа с преобладанием черт астено-невротического типа противоречива и неустойчива. Перманентная тревожность нарушает продуктивную концентрацию внимания. Постоянный настрой на «несправедливый ход событий», «ущемление собственных прав» и готовность активно обороняться обусловливают умеренное фоновое повышение стрессового состояния. Вегетативный коэффициент свидетельствует о преобладании влияний симпатической нервной системы. При этом в целом нервно-психическое состояние испытуемых согласно суммарному отклонению от аутогенной нормы относительно стабильно.

Эпилептоидно-возбудимый тип: повышение профиля СМОЛ (более 60 Т-баллов) по второй и шестой шкалам.

Злобность, жестокость, недовольство окружающим являются самыми характерными чертами личности больных CCЗ и СД 2-го типа, входящих в данную группу. Их поведение отличается взрывными вспышками, атаками агрессии, возникающими на пустом месте или по самому ничтожному поводу, сопровождающимися затем развитием злобно-тоскливого настроения с чувством внутренней раздраженности.

Метод цветовых выборов (табл. 3) определяет пассивно-оборонительную позицию и смешанный тип реагирования на фоне неуверенности, перманентной тревожности, раздражительности, усталости и дискомфорта, однако доминирует отстаивание собственных позиций. Показатели автономности и концентричности демонстрируют ярко выраженную эгоцентрическую сосредоточенность на своих огорчениях и обидах.

В основе стресса лежит неудовлетворенность запросов в независимости и самореализации. Напряженность, настороженность, настойчивая потребность в избавлении от каких бы то ни было ограничений, неуверенность в возможности улучшения ситуации не снижают уровень притязаний и не приводят к компромиссным решениям. Доминирует ярко выраженное стремление к самостоятельности, отстаиванию собственной независимости, безоговорочному признанию авторитетности своих позиций.

Стремление к самоутверждению и успеху, самостоятельности и независимости, таким образом, является основополагающим для пациентов, относящихся к эпилептоидно-возбудимому типу личности. Противоречивость и неустойчивость личности выражены незначительно, что следует из оценки показателя баланса личностных свойств и подтверждается исключительной сосредоточенностью таких больных на собственных проблемах. Повышенное психоэмоциональное напряжение перманентно присутствует при оценке состояния обследуемых. Активность симпатического отдела автономной нервной системы преобладает, однако показатели работоспособности снижены. Таким образом, выражено стрессовое состояние, повышен уровень ситуативной (реактивной) тревожности. Данная группа пациентов относится к промежуточной психологической группе со смешанным типом реагирования — эмоционально-волевой тип.

ОБСУЖДЕНИЕ

Итак, три базовых типа адаптации нервной системы: астено-невротический, эпилептоидно-возбудимый и гипертимный превалируют в структуре личностной типологии больных с сердечно-сосудистой патологией, ассоциированной с СД 2-го типа.

Анализ проведенных исследований психологических характеристик личности больных показал, что имеет место эмоциональный стресс, отражающий нервно-психическое напряжение, выявленное у каждого из доминирующих психотипов. Он, вероятно, обусловлен как спецификой структуры заболевания, так и негативно воздействующими на состояние пациента факторами психологического характера [13, 14]. При этом порядок реагирования как в психической, так и соматической составляющей задается рамками определенного алгоритма. Это и является краеугольным камнем «антропологической» медицины, провозглашающей своей доктриной «двуединство телесного и психического». В зависимости от обстоятельств в прямой связи со свойствами и структурой личности больного могут ярче проявляться одна или другая составляющая [6, 9].

Психические факторы влияют на лечение диабета и сопутствующей патологии в той же мере, что и само лечение может отражаться на психическом состоянии [13, 14]. Кроме того, успешность длительного лечения больных с сердечно-сосудистой патологией, ассоциированной с СД 2-го типа, в значительной мере зависит от комплаентности больного, что, в свою очередь, напрямую зависит от личностных свойств каждого пациента. Исходя из полученных данных, при прочих равных условиях наиболее благополучная клиническая ситуация наблюдается у больных с гипертимным типом личности, что демонстрирует влияние психотипа на системном уровне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявленная структурная специфичность личностной типологии, представленная преимущественно астено-невротическим, эпилептоидно-возбудимым и гипертимным вариантами, проявляет себя тревожно-депрессивными тенденциями, ипохондрией, психастенией, гипоманией. При этом субъективные ощущения обследованной категории больных с сердечно-сосудистой патологией, ассоциированной с СД 2-го типа, относятся в большей степени к тревоге, чем к депрессии.

Способность к выработке психологических адаптивных (охранительных) механизмов была главным различием между группами больных разной личностной типологии по уровню ситуационной и личностной компенсации. Диапазон коррекции СД и ассоциированной с ним патологии в известной мере модулируется рамками психического состояния больного, которые, в свою очередь, варьируют по мере изменения соматического статуса. Такой психофизиологический характер взаимодействия определяет моделирующую, возможно, организующую роль составляющих психотипа в работе центрального звена патологической системы нервной регуляции — основы патогенеза CCЗ, ассоциированных с СД 2-го типа, что требует дальнейшего скрупулезного исследования, анализа и обобщения. Структурная неоднородность личностной типологии пациентов этого профиля доказательно обосновывает важность персонификации алгоритмов их обследования и лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Об авторах

Наталья Николаевна Лавинская

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: lavinskaya_nat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3505-5875

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Леонидович Старенченко

Военно-медицинская академия

Email: star113@yandex.ru

канд. истор. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Олег Вячеславович Протасов

Военно-медицинская академия

Email: izvestiavmeda@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4003-4881

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Айнагуль Кабибулловна Сарсенгалиева

Военно-медицинская академия

Email: gys22@list.ru

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы