在特殊军事行动期间,基于军事医学科学院战斗病理学研究的主要科学与实践成果
- 作者: Ivchenko E.V.1, Ovchinnikov D.V.1
-
隶属关系:
- Military Medical Academy
- 期: 卷 43, 编号 4 (2024)
- 页面: 457-469
- 栏目: Reviews
- URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/636549
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar636549
- ID: 636549
如何引用文章
全文:
详细
军事病理学问题的研究一直是基洛夫军事医学科学院科学家的主要研究方向之一。随着特殊军事行动的开始,这一领域获得了新的发展动力,得益于丰富的临床材料以及现代战斗病理学结构和性质的变化。相关团队集中力量研究最优先的任务。基于对战场伤亡率的分析,制定并实践了战术医学原则,旨在应对院前阶段导致死亡的主要原因。在新成立的战术医学中心,组织了全国范围内的教官培训课程。制定了医疗后送阶段的疼痛管理和休克处理原则。通过研究战斗外科病理的结构,提出了医疗分诊时隐性损伤筛查诊断策略,明确了分阶段创伤外科治疗原则(损伤控制原则),并开发了一套针对肌肉骨骼损伤的完整治疗系统。
在住院阶段,提出了改进的预防血栓栓塞并发症、治疗幻肢痛和压力相关心理障碍的方法。研究了创伤感染病原体的谱系及其抗生素耐药性,并开发了新型创伤敷料。建立了无人机操作员的职业心理筛选和支持系统雏形。还制定了关于军事战地外科和战地治疗的指导意见,以及超过50项关于医疗救援组织和实施的热门问题的操作指南。
因此,在特殊军事行动的短短900多天内,基洛夫军事医学科学院的科学家在科学层面完成了大量工作,并将成果应用于军医的实践中。这使得俄罗斯联邦武装部队的医疗服务表现达到了与以往冲突相比的最佳水平。
全文:
Гибридные войны, активно развязывающиеся недружественными странами и блоком НАТО у российских границ в XXI в., дошли до своей кульминации на Украине, где 24.02.2022 г. Россия была вынуждена начать Специальную военную операцию (СВО) по ее демилитаризации и денацификации. В соответствии с западными концепциями против наших Вооруженных сил, мирного населения и объектов гражданской инфраструктуры осуществляется комплексное применение военной силы и мер невоенного характера, массированное применение систем вооружения, избирательность и высокая степень поражения объектов, использование сил специальных операций и роботизированных образцов военной техники, в т. ч. FPV-дронов (First Person View — «от первого лица»). Все эти обстоятельства существенно повлияли на характер современной боевой патологии, а также подходы к организации лечебно-эвакуационных мероприятий и оказанию медицинской помощи.
По аналогии с периодом пандемии новой коронавирусной инфекции была оперативно создана комиссия по обобщению опыта медицинской службы, научное направление которой традиционно было поручено возглавить заместителю начальника академии по научной работе и начальнику отдела организации научной работы и подготовки научно-педагогических кадров, а в ее состав включены ведущие ученые всех кафедр и научно-исследовательского центра, занимающиеся проблемами организации и оказания медицинской помощи в ходе СВО. Этот хорошо зарекомендовавший себя формат в очередной раз продемонстрировал свою эффективность [1]. В кратчайшие сроки были подготовлены, изданы и широко распространены национальные руководства по военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии [2, 3]. Разработаны и представлены на утверждение в Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации указания по военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии, более 50 методических рекомендаций по наиболее востребованным вопросам организации и оказания медицинской помощи, прежде всего на передовых этапах медицинской эвакуации, опубликовано большое количество работ кафедральных коллективов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА) с результатами научной проработки вопросов современной боевой патологии.
Целью настоящей работы явились анализ и обобщение накопленного опыта сотрудников ВМедА по организации и оказанию медицинской помощи раненым и больным в период СВО по открытым данным.
Традиционно общие итоги и показатели деятельности медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации подводятся ее начальником на страницах «Военно-медицинского журнала», мы же остановимся лишь на вкладе ВМедА [4, 5].
Проведенный военно-полевыми хирургами обстоятельный анализ боевой хирургической патологии в период СВО позволил выявить ряд значительных отличий от ранее имевшихся условий работы [6]. Анализ показал существенное изменение структуры ранений по сравнению с предыдущими конфликтами — преобладают ранения кассетными боеприпасами (как конвенциональные ранее не применялись), заранее фрагментированными осколками с высокой изначальной скоростью и шариковыми элементами, взрывные ранения и травмы в т. ч. термические от боеприпасов с белым фосфором (также конвенциональные). Частота поражений головы, конечностей и кровеносных сосудов существенно возросла. Абсолютное большинство ранений носит множественный или сочетанный характер, зачастую сопровождаясь обширными дефектами мягких тканей. Высоковероятным является и использование противником оружия массового поражения, в т. ч. ядерного терроризма (обстрелы Запорожской атомной электростанции), применения «грязной бомбы» и оружия с обедненным ураном. Это потребовало развития и выведения на новый уровень раздела военно-медицинской подготовки «тактическая медицина», эшелонирования медицинской помощи с широким использованием стратегической эвакуации, использования тактики контроля повреждений и постоянного усиления передовых этапов медицинской эвакуации, вновь отвечая компромиссом на вопрос: «Раненого к хирургу или хирургию к раненому?» [7, 8].
Проведенный ретроспективный анализ причин гибели на поле боя 608 военнослужащих в холодное время года безотносительно наличия на убитых средств индивидуальной защиты, возможностей оказания первой и доврачебной помощи и своевременности эвакуации показал, что у 38,2 % погибших были тяжелые сочетанные ранения и комбинированные поражения, у 18,8 % причина смерти в рамках исследования не была установлена, а на третьем месте были тяжелые огнестрельные проникающие ранения головы (14,1 %). По локализации повреждений у погибших на первом месте были конечности (78,0 %), на втором — ранения груди (58,2 %), на третьем — головы (53,0 %) [9]. Наиболее уязвимыми у погибших являются голова (+4,8 ± 7,8) и шея (+2,2 ± 10,2), наименее — верхние (–4,3 ± 1,3) и нижние конечности (–5,4 ± 1,1) [10]. Наш недавний обзор зарубежных публикаций дает сходную картину летальности на поле боя [11]. Применение противником высокотехнологичных средств огневого поражения, FPV-дронов и дронов-разведчиков создает объективные затруднения в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий на линии боевого соприкосновения, что повышает значение раннего оказания первой помощи в порядке само- и взаимопомощи. Эти обстоятельства в совокупности с концепцией «потенциально спасаемых» раненых определяют основы развития и содержания раздела «тактическая медицина» военно-медицинской подготовки личного состава Вооруженных сил Российской Федерации, а также оснащения военнослужащих и санитарных инструкторов [12–14].
Для этих целей в академии создан Центр тактической медицины (начальник — подполковник медицинской службы А.В. Завирский), который стал научно-методическим и образовательным ядром этого направления, а также органично вписался в концепцию участия ВМедА в программе стратегического академического лидерства «Приоритет-2030», как национального центра военно-медицинского образования и института военной трансляционной медицины *. Как показал анализ динамики причин летальности на поле боя, Центр, подготовивший сотни инструкторов по тактической медицине, в полной мере себя оправдал [10].
Одной из важнейших проблем стала борьба с болью на этапе первой помощи, догоспитальном этапе и на этапах эвакуации. Недостатки имеющихся в распоряжении анальгетиков (наркотических и ненаркотических) заставили искать новые варианты, вплоть до народных по типу «донбасской тройчатки» (один из ее вариантов — дексаметазон + кеторолак + кордиамин). Специалистами академии изучена и показана возможность использования для этих целей нефопама, применение которого сопровождалось снижением интенсивности болевого синдрома, нормализацией частоты сердечных сокращений и дыхательных движений [15]. Также подготовлены методические рекомендации с использованием безопасных и простых комбинаций имеющихся в распоряжении анальгетиков.
В современном конфликте на европейском театре военных действий на этапе квалифицированной хирургической помощи (2-й уровень) доля раненых составляет 61,9 %. Преобладают осколочные ранения — 79,3 %. Абсолютное большинство составляют ранения конечностей — 81,4 %. Сочетанные и множественные ранения составляют 70,5 и 20,3 % соответственно. Доля тяжелых и крайне тяжелых ранений в активную фазу боевых действий достигает 34,6 %. В оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям на этапе 2-го уровня нуждаются 7,6 % раненых, а в целом в передовых медицинских организациях 2–3-го уровня — 10,3 % входящего потока раненых. Оперативная и медико-тактическая обстановка вблизи линии боевого соприкосновения динамична и зачастую не позволяет реализовывать единые стандарты. В этой связи разработаны три модели оказания специализированной медицинской помощи на передовых этапах, предусматривающие сокращение объема хирургической помощи до неотложных мероприятий и активное использование хирургической тактики «контроля повреждений» [13, 16–18].
С введением в практику портативных приборов для ультразвукового исследования (УЗИ) стало возможным проведение обследования непосредственно у постели больного, в литературе появились термины «фокусное УЗИ», «УЗИ-ассистированный осмотр». Для этапов эвакуации, где время ограничено, поступление раненых носит массовый характер, а повреждения, как правило, множественные, специалистами академии сформированы принципиальные подходы к проведению УЗИ-ассистированного осмотра в военно-медицинской организации. Для каждой области тела или исследуемого органа разработаны протоколы, с успехом используемые в практической деятельности [19].
Для военных врачей в условиях ведения широкомасштабных боевых действий на этапе неотложной специализированной хирургической помощи важна возможность прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов с тяжелыми сочетанными ранениями. Выполнено ретроспективное когортное исследование медицинских данных 45 человек, получивших тяжелые сочетанные ранения и травмы, поступивших в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии военно-медицинской организации 3-го уровня. Преобладали огнестрельные ранения — 84,5 % случаев (осколочные — 95,4 %, пулевые — 4,6 %); хирургические заболевания — 7,2 %; закрытые травмы — 5,1 %; термические поражения — 3,2 % случаев. Сочетанные и множественные ранения диагностированы в 96,2 % случаев. В зависимости от исхода лечения тяжелораненые и пострадавшие были разделены на 2 группы: выжившие (66,6 %) и умершие (33,4 %) в 30-дневный период с момента получения ранения. Выявлено, что при поступлении предикторами летального исхода являются гипотермия, время, прошедшее от получения ранения до оказания квалифицированной хирургической помощи, тяжесть состояния по шкале APACHE II. При лечении на этапе неотложной специализированной хирургической помощи предикторами летального исхода становятся лабораторная оценка общего билирубина, шкала SOFA, нарастание уровня креатинина, появление метаболического ацидоза, увеличение дозы норэпинефрина, а также рост уровня калия. Выявленные параметры на этапах эвакуации в условиях их перегрузки позволяют эффективно организовывать деятельность медицинского персонала [20].
Тесно связано с этой тематикой и ретроспективное когортное исследование 146 раненых с геморрагическим шоком (I степень — 11 %, II — 63, III — 19, IV степень — 7 %) на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень). В связи с применением регионарной анестезии потребовались инициация или увеличение вазопрессорной поддержки у 4 (3,7 %) раненых, а после индукции общей анестезии потребность в вазопрессорной поддержке отмечена у 19 (17,8 %) раненых. Частота потребности в вазопрессорной поддержке при применении регионарных методик была ниже, чем при общей анестезии. Результат демонстрирует возможность использования регионарных методик у пострадавших с шоком в полевых военно-медицинских организациях, также авторами показаны более высокие эффективность и безопасность технического исполнения катетеризации подключичной и подмышечной вен с использованием ультразвуковой навигации по сравнению с внутренней яремной, что в комплексе позволяет одновременно охватить большее число пострадавших [21–24].
Фундаментальные вопросы лечения геморрагического шока изучены для оценки эффективности применения газовых смесей с повышенной концентрацией инертных газов на крупных экспериментальных животных в рамках одного из проектов программы «Приоритет-2030». Исследование проведено на 15 однополых свиньях одной породы массой 40–50 кг, рандомизированных на 3 группы по 5 в каждой: контрольная группа — ингаляция 100 % кислорода; группа «aroxxen» — ингаляция газовой смеси «Aroxxen»: аргон — 35 %, кислород — 58 %, ксенон — 0,2 %, азот — остальной объем; группа «aroxxen-krypto» — ингаляция газовой смеси «Aroxxen-krypto»: аргон — 35 %, кислород — 40 %, криптон — 10 %, азот — остальной объем. Динамический контроль жизненных показателей и забор материалов для исследования проводили перед кровопотерей, при кровопотере 20 и 45 % объема циркулирующей крови, через 60, 120 и 180 мин после кровопотери. Выживаемость животных, состояние систем дыхания и кровообращения оценивали по клиническим и лабораторным показателям. Установлено, что при кровопотере 45 % объема циркулирующей крови статистически значимые различия по летальности между группами отсутствовали. Все животные выжили в течение 180 мин в постгеморрагический период. В группе «aroxxen-krypto» значения среднего артериального давления после кровопотери и на протяжении всего периода наблюдения были значимо выше, чем в контрольной группе и группе «aroxxen» (p < 0,05). В ходе моделирования шока в результате развивающейся кровопотери во всех группах постепенно нарастал дефицит оснований. Однако начиная со 2-го часа наблюдения в контрольной группе и группе «aroxxen-krypto» дефицит оснований стал компенсироваться, а в группе «aroxxen» продолжал достоверно (p < 0,01) нарастать. Также в течение всего периода наблюдения после кровопотери в группе «aroxxen» существенно повышался уровень лактатемии (к концу наблюдения — в 10 раз), значимо различаясь с контрольной группой и группой «aroxxen-krypto» (p < 0,01). Таким образом, использование газа «Arroxen-krypto» предложенного состава при острой массивной кровопотере позволяет добиться менее выраженного нарушения кислотно-щелочного баланса у экспериментальных животных в сравнении с использованием газа «Arroxen» [25].
Исследование проблемы боевой огнестрельной сосудистой травмы нижних конечностей проведено сосудистыми хирургами академии с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) проведено на опыте 347 раненых в мае–августе 2022 г. Средний возраст раненых составлял 32,7 ± 8,8 года. Среднее время, прошедшее с момента получения огнестрельной боевой травмы, составило 257,8 ± 109,3 мин. Боевая огнестрельная сосудистая травма нижних конечностей выявлена у 29 (8,4 %) раненых. Наиболее часто наблюдались признаки артериального перерыва (бокового ранения или пересечения) на нижних конечностях — у 23 (79,3 %) раненых. При этом из них у 21 (72,4 %) раненого отмечено сочетанное повреждение магистральных артерий и вен нижних конечностей. В большинстве случаев артериального перерыва повреждалась подколенная артерия или тибиоперонеальный ствол — у 17 (58,6 %) раненых. Наиболее частым вариантом сосудистой травмы оказалось сочетанное повреждение подколенной артерии / тибиоперонеального ствола с повреждением и сегментарным тромбозом подколенной вены, и/или берцовых вен, и/или венозных синусов голеней — у 15 (51,8 %) раненых. Тромботическое поражение магистральных сосудов отмечено у 27 (93,1 %) раненых, в абсолютном большинстве случаев оно являлось сегментарным и сопутствовало имеющемуся артериальному и/или венозному перерыву. При отсутствии непосредственного прямого повреждения тромбоз магистральных артерий нижних конечностей выявлен у 2 (6,9 %) раненых, тромбоз магистральных глубоких вен — у 1 (3,4 %) раненого [26].
Несмотря на то что первичное контузионное тромботическое поражение магистральных сосудов нижних конечностей при отсутствии их прямого повреждения в ранние сроки с момента получения травмы отмечается у единичных пациентов, в последующем это становится более актуальной проблемой, решению которой посвящен ряд исследований ученых академии и два проводимых диссертационных исследования [24, 27–29].
По данным проведенного авторами исследования отмечена тождественность результатов теста «Тромбодинамика» по скорости роста сгустка теста с анти-Xа активностью, что позволяет обе методики считать сопоставимыми инструментами лабораторного мониторинга терапии низкомолекулярных гепаринов у раненых. Однако у трети раненых выявлен недостаточный антикоагулянтный эффект при стандартном применении низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах, что требует персонализированного подхода к титрации низкомолекулярных гепаринов, основанного не на концентрации препарата на массу тела, а на достигаемом антикоагулянтном эффекте, оптимизирующем результат терапии и прогноз пациентов [27–29].
Для изучения влияния полиморфизма генов компонентов системы гемостаза на развитие венозного тромбоза у раненых с боевой огнестрельной травмой проведено сравнительное исследование аллельного полиморфизма генов, связанных с процессом образования тромбов, у 40 раненых с венозным тромбозом и 41 без такового. Установлено, что сочетание генотипов «MTHFR 677 CT» и «MTRR 66 GG» в данной популяции пациентов ассоциировано с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в 8,5 раза [30].
Ранения черепа и головного мозга, а также взрывная травма приводят к формированию травматических аневризм головного мозга. Опыт лечения 18 таких пациентов на кафедре нейрохирургии академии показал, что в 83,3 % (15 пациентов) они стали следствием проникающего ранения черепа, а в 16,7 % (3 пациента) — ударной волны. При проникающем черепно-мозговом ранении геморрагические проявления были у 11 раненых, в 4 случаях травматические аневризмы выявлены до момента их разрыва. При взрывной травме в 2 наблюдениях было массивное субарахноидальное кровоизлияние, а в 1 случае — ишемический инсульт. Характер операций, проведенных всем пациентам, определяется исходя из совокупности данных: локализации аневризмы, ее клинических проявлений и тяжести ранения [31].
Использование противником новых типов оружия привело к росту числа множественных осколочных ранений. Поиск инородных тел, даже под рентген-навигацией, бывает технически сложным, длительным и не всегда успешным. При этом большинство ранящих объектов обладают ферромагнитными свойствами. Специалистами академии разработаны инструменты на основе неодимового магнита, которые позволили сократить время лучевой нагрузки и длительность операции, а также увеличить эффективность удаления ферромагнитных инородных тел. Использование оригинальных инструментов позволяет обнаружить за 10 мин 80 % инородных тел и в течение 30 мин удалить 90 инородных тел из мягких тканей раненого. При видеоторакоскопии вдвое сократилось время рентгеноскопии, а общая продолжительность оперативного вмешательства — на 40 % [32].
Другим успешно развиваемым хирургами академии в рамках программы «Приоритет-2030» направлением по удалению инородных тел и, в целом, планированию сложных операций являются технологии дополненной реальности. Детальная визуализация, полученная в результате применения технологии дополненной реальности, позволяет на дооперационном этапе определить оптимальный оперативный доступ, объем предстоящей операции, точное положение, скелетотопию и синтопию инородного тела. В этой связи становится возможным цифровое моделирование различных вариантов выполнения вмешательства. Применение технологии дополненной реальности облегчает интраоперационную навигацию, что потенциально повышает безопасность и эффективность операции [33].
Минно-взрывные ранения челюстно-лицевой области приводят не только к изъянам костей лицевого черепа, но и к дефектам мягких тканей лица и шеи. Для устранения дефектов при установке титановых конструкций возникает проблема их адекватного окутывания и закрытия мягкими тканями без натяжения, что зачастую бывает невозможным даже с применением методов пластики местными тканями. Натяжение мягких тканей, несомненно, приводит к несостоятельности швов, оголению пластины и травматическому остеомиелиту костей лицевого черепа. Положительный опыт использования одномоментной костной пластики обширных дефектов челюсти с использованием свободных костных аутотрансплантатов с включенной кожной подушкой свидетельствует о его перспективности для замещения изъянов челюстно-лицевой области [34].
Санитарные потери оториноларингологического профиля составили 6,5 % от общего числа обращений за медицинской помощью на передовом этапе оказания специализированной помощи. Повреждения лор-органов взрывной волной с развитием акубаротравмы из общего количества санитарных потерь оториноларингологического профиля равнялись 38 %. Совершенствование защитных средств изменило характер повреждений области «голова-шея» в сторону значительного уменьшения числа изолированных поражений слуховой системы. Сочетание акубаротравмы с осколочными ранениями головы наблюдали в 17 % случаев, с закрытой черепно-мозговой травмой — в 43, с осколочными ранениями верхних и нижних конечностей — в 26, с механическими травмами — в 13 %. В зависимости от местонахождения пострадавшего относительно укрытия, удаленности поражающего фактора, отличительных жалоб, характера повреждения барабанных перепонок, данных акуметрии были выделены 4 типа акубаротравмы, которые могут быть использованы для определения лечебно-эвакуационных характеристик пострадавших. Своевременное оказание медицинской помощи в зависимости от характера акубаротравмы позволит наиболее эффективно использовать реабилитационный потенциал конкретного пострадавшего на следующих этапах лечения [35].
В клинике нейрохирургии академии с апреля 2022-го по сентябрь 2023 г. выполнялась краниопластика имплантатами из полиметилметакрилата с использованием 3D моделирования и печати. Применение аддитивных технологий позволило добиться оптимального косметического результата во всех наблюдениях. Частота ближайших послеоперационных осложнений составила 16 % (n = 8), но только одно из них (4 %) косвенно связано с применением данной технологии и обусловлено индивидуальной реакцией пациента на полиметилметакрилат [36].
Проспективный анализ лечения пациентов с ранениями живота, эвакуированных в клинику военно-полевой хирургии академии из зоны СВО, показал, что подавляющему большинству раненых (71,6 %) на предыдущих этапах медицинской эвакуации (уровни 2–3) оперативные вмешательства в сокращенном объеме выполнены в рамках тактики контроля повреждений по медико-тактическим (61,2 %) и жизненным (10,4 %) показаниям; тактика одномоментного хирургического лечения с полным устранением повреждений была реализована значительно реже — в 8,3 % случаев; тактика неоперативного лечения — в 13,5 % случаев, что в целом свидетельствует о реализации накопленного опыта и сформулированных рекомендаций [6, 12, 14–16]. Осколочные ранения (84,2 %) превалировали над пулевыми (15,8 %). Доля сочетанных ранений составила 98,4 %. Большинство (89,7 %) доставлены спустя 2–4 сут с момента ранения. Операции по поводу недиагностированных повреждений живота были выполнены в 14,2 % случаев. Летальность среди раненых с проникающими ранениями живота составила 8,4 % [37].
При минно-взрывных ранениях нижних конечностей, таза и живота в связи с общим тяжелым состоянием пациента повреждения наружных половых органов, как правило, отходят на второй план. Между тем их ревизия и органосохраняющие операции важны для последующего качества жизни раненых [38].
Ранения конечностей в вооруженных конфликтах на протяжении длительного времени являются превалирующей патологией в структуре ранений. Кроме того, такие пациенты, особенно при неадекватном лечении, имеют высокую вероятность инвалидизации и несут для социальной сферы большую нагрузку, выпадая из активной социальной и экономической жизни страны. Сотрудниками академии в содружестве с учеными Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко разработана и внедрена в практику современная концепция лечения раненых с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Она включает как разработанные медицинские изделия, так и комплекс взаимосвязанных клинических и организационных решений, сопровождающих раненого от поля боя до возвращения в строй [39–41].
Одним из серьезных последствий тяжелой травмы конечности или неадекватного лечения является ампутация. По данным разных авторов, у 30–85 % пациентов, перенесших ампутацию конечности, развивается фантомный болевой синдром. При его развитии происходят множественные функциональные и структурные изменения на различных уровнях периферической и центральной нервной системы, что до настоящего времени не позволило сформировать окончательного представления о его патогенезе. Несмотря на большое количество предложенных вариантов медикаментозной и немедикаментозной терапии, хирургического лечения, ни один из них не зарекомендовал себя универсальным и полностью эффективным. Среди лекарственных средств, действующих на различные звенья патогенеза фантомного болевого синдрома, даже препараты первой линии терапии (нестероидные противовоспалительные средства, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики, антиконвульсанты) на практике не всегда приводят к достижению адекватного уровня анальгезии, а необходимость длительного применения наркотических анальгетиков создает угрозу развития аддиктивных нарушений. При этом существуют трудности объективизации предъявляемых пациентом жалоб на выраженность болевого синдрома, которые создают необходимость создания новых практических инструментов оценки его интенсивности, а также мониторинга эффективности лечения. Существенный прогресс в этом направлении достигнут специалистами кафедры нервных болезней академии. Разработан, апробирован и внедрен в практику метод оценки выраженности и мониторинга эффективности лечения невропатического болевого синдрома, основанный на аутомониторинге пациентом своих болевых ощущений в течение суток с последовательной фиксацией усредненного среднечасового показателя выраженности испытываемой боли по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале, а также указанием продолжительности и качества сна в суточном графическом дневнике боли. Врач оценивает среднесуточный и суммарный суточный показатели боли, а также параметры сна. Также разработана и используется мультимодальная схема обезболивания с включением в ее структуру адъювантных лекарственных средств, способных воздействовать на нейротрансмиттерную передачу в структурах антиноцицептивной системы и потенцировать эффект традиционных анальгетиков [42–44].
Значимым направлением исследований является хирургическая инфекция. Смешение штаммов микроорганизмов из разных регионов, движение пациентов по этапам медицинской эвакуации, неадекватное применение антибиотиков привели к широкой антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений у раненых. В работе мультидисциплинарной команды специалистов академии исследованы 3845 клинических изолятов, полученных от поступивших на лечение в многопрофильный стационар раненых. Установлено, что в спектре выделенных микроорганизмов преобладали полирезистентные возбудители K. pneumoniae, P. aeruginosa и A. baumannii, удельный вес которых варьировал в зависимости от вида клинического материала. Данные бактерии преобладали в спектре микроорганизмов, выделенных из ран, а также отделяемого дыхательных и мочевыводящих путей. Полирезистентные клинические изоляты A. baumannii были чувствительны только к тигециклину и полимиксину, K. pneumoniae и P. aeruginosa — только к полимиксину. При сопоставлении данных 2022 г. с результатами исследования раневого отделяемого, проведенного в 2020 г., выявлено резкое изменение спектра возбудителей раневой инфекции: увеличение доли Acinetobacter spp., Bacillus spp., Enterococcus spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae и снижение доли ряда грамотрицательных бактерий, в том числе Proteus spp. и Esherichia coli, а также выраженное 5-кратное сокращение доли Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus. Вероятно, эмпирическая терапия боевых ранений на ранних этапах оказания медицинской помощи эффективно препятствует развитию раневых инфекций, связанных с данными возбудителями. Наряду с возможностью на основании анализа спектра и чувствительности микроорганизмов подбирать эффективные схемы антибиотикотерапии ученые академии разработали и применяют на практике оригинальную методику оценки репаративного потенциала тканей передней брюшной стенки в профилактике осложнений лапаротомной раны при огнестрельной травме живота. Также в эксперименте разработано антимикробное раневое покрытие, изготовленное методом 3D-печати, на основе хитозана и поливинилпирролидона (4 % гидрогеля среднемолекулярного хитозана с добавлением 1 % повидон-йода и дермальных фибробластов). Результаты исследования показали, что разработанное покрытие имеет высокую биосовместимость, атравматичность, эластичность и адгезию к ране. Использование хитозана позволило получить пористую структуру, причем поры образуют каналы, расположенные параллельно друг другу. Клетки в составе покрытия распластаны и хорошо распределены по поверхности матрицы (по стенкам пор). Добавление в состав полимера повидон-йода в концентрации 1 % позволило добиться высокой противомикробной активности без значимого влияния на активность включенных в состав клеток. Эксперимент c применением покрытия для лечения глубокого термического ожога показал, что разработанное покрытие оказывало положительное влияние на ход раневого процесса, заключающееся в более высокой скорости эпителизации и значительно меньшей частоте возникновения инфекционных осложнений на фоне других экспериментальных групп. При гистологическом исследовании опытная группа также превосходила контрольную и группу сравнения по качеству формируемой грануляционной ткани, числу новообразованных капилляров и выраженности местного воспалительного процесса [45–47].
Использование передовыми отрядами медицинской службы «универсальных» доз эритроцитарных компонентов крови приводит к развитию ее химеризма. В целом, частота химеры крови у пострадавших от боевой травмы в клиниках академии составила 21 %. В структуре общего химеризма по системе АВ0 она выявлена в 3,1 % случаев, при этом химера крови по антигену А встречалась в 81,8 %, а по антигену В — в 36,4 %. Более того, химера крови по антигенам С, с, Е, е выявлена в 100 % случаев, а по антигену D — в 7,6 %. Химера крови у пострадавших данной категории не приводит к значимой иммунизации. Несмотря на отсутствие выявленной иммунизации, химера крови является благоприятным фоном для возможных гемолитических посттрансфузионных осложнений в процессе лечения пострадавшего. К возможным вариантам предупреждения химер крови относятся внедрение в практику передовых этапов использования искусственных переносчиков кислорода, активное применение аппаратной поддержки реинфузии излившейся в полости крови, а также заготовка аутокрови для отдельных категорий пациентов [48].
Проведенный анализ 65 пациентов после перенесенной боевой травмы показал более высокий индекс времени систолического и диастолического артериального давления при сохраняющихся их нормальных средних значениях. Также у данных пациентов чаще превалировал профиль артериального давления, соответствующий недостаточной степени ночного снижения артериального давления «non-dipper», что, возможно, обусловливалось нарушением качества сна, а также субклинически значимыми проявлениями тревоги и депрессии, вызванными стрессом. Такие проявления являются триггерным механизмом для развития стойкой артериальной гипертензии и требуют проведения профилактических мероприятий [49].
Частым и социально значимым последствием психической травматизации вследствие боевых действий является формирование стресс-ассоциированных психических расстройств. Это проблематика на протяжении длительного времени является областью научных интересов военных психиатров, а в период проведения СВО получила новый импульс развития. Открытое нерандомизированное контролируемое кросс-секционное исследование проведено с участием 15 мужчин 28 ± 4,5 лет с подтвержденным диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство (основная группа) и 15 респондентов, схожих по половозрастным характеристикам, без признаков психических расстройств (контрольная группа). Каждому респонденту выполнялась функциональная магнитно-резонансная томография в состоянии покоя. Основные отличия исследуемой группы от контрольной были обнаружены в сети пассивного режима работы мозга, преимущественно в задней поясной коре, которая является важным интегративным центром регуляции эмоций в зависимости от поступающих извне стимулов. Разобщение функциональной связи данной структуры с корковыми зонами сенсорных путей может отражать ухудшение обработки поступающих сигналов из внешней среды, в то время как сохранившиеся эмоционально значимые переживания выходят на первый план, проявляясь клинически в симптомах интрузии. В свою очередь, десинхронизация компонентов внутри этой сети может свидетельствовать о нарушении регуляции эмоций, сохранении напряженности, невозможности расслабится, пребывать в состоянии покоя. Дополнительное отражение имеющихся напряженности, клинически значимых сверхнастороженности и фиксации на внешних стимулах может быть представлено в повышении функциональной коннективности базальных ганглиев и таламуса с первичной зрительной корой и сенсомоторными областями [50]. На фактическом клиническом материале проводятся исследования патогенетических механизмов стресс-ассоциированных психических расстройств и использование различных методик, таких как тренинги биологической обратной связи и др. [51–54].
Важными направлениями являются и исследование стрессоустойчивости военнослужащих, а также разработка перечня профессионально важных качеств и принципов профессионально-психологического отбора военных специалистов по новым военно-учетным специальностям, в т. ч. операторов беспилотных летательных аппаратов [55, 56].
Таким образом, по всему спектру наиболее актуальных проблем современной боевой патологии в ВМедА организована системная научная работа с немедленным внедрением получаемых приоритетных научных результатов в практику.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Вклад авторов. Все авторы внесли равный вклад в разработку концепции рукописи, сбор, анализ материала, написание и редактирование текста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.
ADDITIONAL INFO
Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Funding. The search and analytical work was carried out at the personal expense of the author’s team.
作者简介
Evgeniy V. Ivchenko
Military Medical Academy
Email: 8333535@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5582-1111
SPIN 代码: 5228-1527
Scopus 作者 ID: 57311062800
MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor
俄罗斯联邦, Saint PetersburgDmitrii V. Ovchinnikov
Military Medical Academy
编辑信件的主要联系方式.
Email: 79112998764@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8408-5301
SPIN 代码: 5437-3457
Scopus 作者 ID: 36185599800
MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor
俄罗斯联邦, Saint Petersburg参考
- Ivchenko EV, Kotiv BN, Ovchinnikov DV, Bucenko SA. Results of the work of the Military medical academy research institute of novel coronavirus infection problems through 2020–2021. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2021;23(4):93–104. (In Russ.) EDN: HSZTKQ doi: 10.17816/brmma83094
- Samokhvalov IM, ed. Voenno-polevaya khirurgiya. Natsional’noe rukovodstvo. 2nd ed., rev. and extra. Mоscоw: GEOTAR-Media Publ.; 2024. 1056 p. (In Russ.)
- Kryuklov EV, ed. Voenno-polevaya terapiya. Natsional’noe rukovodstvo. 2nd ed., rev. and extra. Mоscоw: GEOTAR-Media Publ.; 2023. 736 p. (In Russ.)
- Trishkin DV. Medical support of the Russian Federation Armed Forces during the special military operation and partial mobilization: activities results and planning for 2023. Voen Med Zh. 2023;344(1):4–24. (In Russ.) EDN: PWOROD doi: 10.52424/00269050_2023_344_1_4
- Trishkin DV. Results of the medical service activities of the Armed Forces of the Russian Federation in 2023 and goals for 2024. Voen Med Zh. 2024;345(1):4–20. (In Russ.) EDN: NMWDXP doi: 10.52424/00269050_2024_345_1_4
- Samokhvalov IM, Kryukov EV, Markevich VYu, et al. Ten surgical lessons of the initial stage of a military operation. Voen Med Zh. 2023;344(4):4–10. (In Russ.) EDN: DSYIAP doi: 10.52424/00269050_2023_344_4_4
- Yazenok AV, Chekhovskikh YuS, Basharin VA, et al. Modified algorithm for primary diagnostics of acute radiation injuries for pre-hospital stages of medical evacuation. Voen Med Zh. 2024;345(10):28–41. (In Russ.) EDN: IKAGPK doi: 10.52424/00269050_2024_345_10_28
- Fisun AYa, Samokhvalov IM, Goncharov AV, et al. Ways to reduce mortality in modern hybrid warfare: injured to a surgeon or surgery to a wounded? Voen Med Zh. 2020;341(1):20–29. (In Russ.) EDN: NWMTQW
- Kasimov RR, Samokhvalov IM, Zavrazhnov AA, et al. Causes of death of servicemen in modern warfare. Voen Med Zh. 2024;345(8): 11–16. (In Russ.) EDN: ANQREL doi: 10.52424/00269050_2024_345_8_11
- Bozhchenko AP, Boldaryan AA, Kapustin EV, et al. The structure of fatal injuries in a modern armed conflict. Voen Med Zh. 2024;345(10):21–28. (In Russ.) EDN: ROWOJP doi: 10.52424/00269050_2024_345_10_21
- Ovchinnikov DV, Ivchenko EV. Military medicine of modern hybrid wars. Russian Military Medical Academy Reports. 2024;43(3): 331–340. (In Russ.) doi: 10.17816/rmmar633158
- Samokhvalov IM, Goncharov AV, Chirskiy VS. et al. “Potentially survivable” casualties — reserve to reduce pre-hospital lethaility in injuries and traumas. Emergency medical care. 2019;20(3):10–17. (In Russ.) EDN: CUUXRN doi: 10.24884/2072-6716-2019-20-3-10-17
- Zhabin AV, Nosov AM, Samokhvalov IM, et al. Providing first and pre-medical aid in radioactively contaminated areas in the concept of tactical medicine. Voen Med Zh. 2024;345(6):4–14. (In Russ.) EDN: VOHICV doi: 10.52424/00269050_2024_345_6_4
- Krainyukov PE, Samokhvalov IM, Reva VA. Tactical medicine — a new concept for the “new type” wars. Voen Med Zh. 2021;342(3): 4–17. (In Russ.) EDN: GVRXIA doi: 10.52424/00269050_2021_342_5_04
- Sergoventsev AA, Shchegolev AV, Chuprina AP, et al. The effectiveness of the central non-opioid analgesic nefopam in the treatment of acute pain syndrome in participants of a special military operation. Voen Med Zh. 2024;345(5):31–39. (In Russ.) EDN: FEZTRK doi: 10.52424/00269050_2024_345_5_31
- Kasimov RR, Ovcharov OM, Samokhvalov IM, et al. Specialized surgical care in a modern military conflict: role and place at the advanced stages of medical evacuation. Voen Med Zh. 2024;345(2): 9–18. (In Russ.) EDN: WUIRAE doi: 10.52424/00269050_2024_345_2_9
- Kasimov RR, Prosvetov VA, Samokhvalov IM, et al. The structure of combat surgical trauma and features of surgical care in advanced medical groups in the active phase of hostilities. Voen Med Zh. 2024;345(7):4–12. (In Russ.) EDN: INTONT doi: 10.52424/00269050_2024_345_7_4
- Kasimov RR, Usoltsev EA, Chuprina AP, et al. Experience in using reduced interventions of damage control tactics in the wounded. Voen Med Zh. 2023;344(3):28–33. (In Russ.) EDN: YRDAHF doi: 10.52424/00269050_2023_344_3_28
- Salukhov VV, Kitsyshin VP, Surzhikov PV, et al. Ultrasound-assisted examinations in the provision of medical care for military personnel: organization and problematic issues. Voen Med Zh. 2023;344(11):28–34. (In Russ.) EDN: CWNZPL doi: 10.52424/00269050_2023_344_11_28
- Tsygankov AE, Starostin DO, Polyakov PA, et al. Predictors of death in seriously injured patients. Emergency medical care. 2023;24(4):47–54. (In Russ.) EDN: NEOPAU doi: 10.24884/2072-6716-2023-24-4-47-54
- Lakhin RE, Kusai AS, Usoltsev EA, et al. Regional anesthesia for shock. Anesteziologiya i reanimatologiya (Media Sfera). 2024;(1): 6–13. (In Russ.) EDN: RBOBDO doi: 10.17116/anaesthesiology20240116
- Lakhin RE, Kusai AS, Usoltsev EA, et al. Catheterization of the internal jugular vein and subclavian/axillary vein under ultrasound control in the wounded with hemorrhagic shock due to combat trauma: a retrospective cohort study. Annals of Critical Care. 2024;(1):113–123. (In Russ.) EDN: GNCLFS doi: 10.21320/1818-474X-2024-1-113-123
- Lakhin RE, Kusai AS, Usoltsev EA, et al. The effectiveness of the protocol of focused ultrasound examination of the wounded and injured in combat surgical trauma. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(4):603–610. (In Russ.) EDN: SHEJIO doi: 10.17816/brmma568876
- Shchegolev AV, Kuzin AA, Lakhin RE, et al. Changing approaches to anesthesia care in the context of a special military operation. Voen Med Zh. 2023;344(9):19–24. (In Russ.) EDN: OMHPNU doi: 10.52424/00269050_2023_344_9_19
- Nosov AM, Petrov VA, Demchenko KN, et al. Features of the course of traumatic shock when using respiratory mixtures with a high content of inert gases. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(3):367–376. (In Russ.) EDN: WHHMMW doi: 10.17816/brmma456381
- Gavrilov EK, Zokhrabov FI, Khubulava GG. Ultrasound in early diagnosis of combat gunshot vascular injury of the lower extremities. Journal of Venous Disorders. 2023;17(4):320–328. (In Russ.) EDN: SZRRYN doi: 10.17116/flebo202317041320
- Salukhov VV, Kryukov EV, Varavin NA, Startseva ON. Comparison of thrombodynamic tests with determination of anti-Xa activity in evaluation of the efficacy of anticoagulant therapy in patients suffering deep vein thrombosis of the lower extremities. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2024;26(1):79–86. (In Russ.) EDN: HZRCQL doi: 10.17816/brmma568480
- Varavin NA, Salukhov VV, Kryukov EV, Kolodyazhnaya VA. Comparative evaluation of preventive anticoagulant therapy regimens in the wounded. Medical Council. 2023;17(13):305–311. (In Russ.) EDN: GRLLRL doi: 10.21518/ms2023-196
- Kharitonov MA, Salukhov VV, Demyanenko AV, et al. “De novo thrombosis” of the pulmonary artery after chest trauma. Voen Med Zh. 2024;345(8):23–28. (In Russ.) EDN: FENQAG doi: 10.52424/00269050_2024_345_8_23
- Salukhov VV, Gavrilov EK, Varavin NA, et al. The role of hereditary thrombophilia in the development of venous thrombosis in combat trauma. Medical Council. 2023;17(16):54–59. (In Russ.) EDN: VPDEOQ doi: 10.21518/ms2023-055
- Babichev KN, Savello AV, Sadkovskaya EK, et al. Traumatic intracranial aneurysms following combat damage. Burdenko’s Journal of Neurosurgery. 2023;87(6):25–32. (In Russ.) EDN: BPGXYG doi: 10.17116/neiro20238706125
- Shvediuk VV, Elin NE, Dzidzava II, et al. Clinical application of neodymium magnetic instruments for the removal of foreign bodies in blind wounds. Russian Military Medical Academy Reports. 2023;42(2): 105–114. (In Russ.) EDN: DDPVHU doi: 10.17816/rmmar346674
- Agakhanova MD, Grebenkov VG, Rumyantsev VN, et al. Experience with augmented reality technology in the surgical treatment of a patient with encapsulated metal foreign bodies of lower extremities. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(2): 261–268. (In Russ.) EDN: FPMYAA doi: 10.17816/brmma321172
- Kryukov EV, Kotiv BN, Markevich VYu, et al. Reconstruction of a post-traumatic mine-explosive subtotal defect of the lower jaw with a free peroneal autograft on microvascular anastomoses. Voen Med Zh. 2023;344(10):11–15. (In Russ.) EDN: HPDHMC doi: 10.52424/00269050_2023_344_10_11
- Syroezhkin FA, Yumakaev DZ, Golovanov AE, et al. Impact of acubarotrauma on hearing in conditions of modern armed conflict. Russian Otorhinolaryngology. 2024;23(2):66–72. (In Russ.) EDN: AACFMH doi: 10.18692/1810-4800-2024-2-66-72
- Babichev KN, Vavryn AV, Solovyev SS, Svistov DV. The first experience using additive technology for cranyoplasty. Rossiiskii neirokhirurgicheskii zhurnal imeni professora A.L. Polenova. 2023;15(4):22–27. (In Russ.) EDN: CCSSKG doi: 10.56618/2071-2693_2023_15_4_22
- Pichugin AA, Badalov VI, Markevich VYu, et al. Features of the provision of specialized surgical care to those wounded in the stomach in a military medical organization of the 5th level. Voen Med Zh. 2023;344(8): 4–11. (In Russ.) EDN: ZUEBPB doi: 10.52424/00269050_2023_344_8_4
- Protoshchak VV, Paronnikov MV, Babkin PA, et al. Gunshot injury to the external genitalia. Voen Med Zh. 2024;345(10):64–68. (In Russ.) EDN: CASKJC doi: 10.52424/00269050_2024_345_10_64
- Kryukov EV, Davydov DV, Khominets VV, et al. Staged treatment of the wounded with injuries of the musculoskeletal systems in modern armed conflict. Voen Med Zh. 2023;344(3):4–17. (In Russ.) EDN: HWUCXD doi: 10.52424/00269050_2023_344_3_4
- Trishkin DV, Kryukov EV, Davydov DV, et al. Sovremennaya kontseptsiya okazaniya meditsinskoy pomoshchi ranenym s povrezhdeniyem oporno-dvigatelnogo apparata: osnovnye nauchnye rezultaty i opyt primeneniya. Saint Petersburg: VMedA Publ.; 2024. 212 p. (In Russ.)
- Trishkin DV, Kryukov EV, Davydov DV, et al. Development of the concept of providing medical care to the wounded with injuries to the musculoskeletal system in modern conditions. Voen Med Zh. 2024;345(5): 4–11. (In Russ.) EDN: TALTJH doi: 10.52424/00269050_2024_345_5_4
- Kolomentsev SV, Polezhaev PA, Gaivoronsky AI, et al. Modern concepts of treatment of phantom limb pain. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(3):515–527. (In Russ.) EDN: TSCZDS doi: 10.17816/brmma340914
- Kolomentsev SV, Kolomentseva AV, Polezhaev PA, et al. The method for assessing the severity and monitoring the effectiveness of treatment neuropathic pain syndrome. Russian Military Medical Academy Reports. 2023;42(4):349–356. (In Russ.) EDN: FAEHKU doi: 10.17816/rmmar611147
- Kolomentsev SV, Litvinenko IV, Tsygan NV, et al. Features of diagnosis, treatment and curation of patients with neuropathic pain syndrome of traumatic genesis. Russian Military Medical Academy Reports. 2023;42(4):357–367. (In Russ.) EDN: DACAAF doi: 10.17816/rmmar611148
- Kryukov EV, Golovko KP, Markevich VYu, et al. Characteristics of antibiotic resistance of infectious pathogens in the wounded. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(2):193–202. (In Russ.) EDN: QAZQWU doi: 10.17816/brmma207771
- Maistrenko NA, Sazonov AA, Romaschenko PN, Makarov IA. Prevention of complications from the laparotomy wound in abdominal gunshot injury. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2023;182(2):46–52. (In Russ.) EDN: SXFIQO doi: 10.24884/0042-4625-2023-182-2-46-52
- Golovko KP, Yudin VE, Ovchinnikov DV, et al. Antibacterial wound coating based on chitosan and povidone, obtained by 3D printing. Russian Military Medical Academy Reports. 2024;43(1):23–34. (In Russ.) EDN: TSAGHS doi: 10.17816/rmmar626501
- Tsygankov КA, Gorban DYu, Lakhin RE, et al. Frequency and causes of blood chimera in combat trauma victims. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(4):629–635. (In Russ.) EDN: FMWFVL doi: 10.17816/brmma568839
- Galaktionov DA, Kuchmin AN, Pukhova UD, et al. Assessment of daily blood pressure parameters in patients after injury. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2023;25(2):203–209. (In Russ.) EDN: MMIMCG doi: 10.17816/brmma192518
- Shamrey VK, Khritinin DF, Tarumov DA, et al. Neuroimaging diagnostics of stress-related mental disorders. Bulletin of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery. 2023;(7):494–504. (In Russ.) EDN: PZAMYX doi: 10.33920/med-01-2307-01
- Trishkin DV, Sergoventsev AA, Shamrey VK, et al. Stress-associated mental disorders in military personnel. Voen Med Zh. 2023;344(6):4–14. (In Russ.) EDN: BLWRWT doi: 10.52424/00269050_2023_344_6_4
- Kryukov EV, Ovchinnikov DV, Yusupov VV, et al. Psychological consequences of combat trauma at the hospital stage of rehabilitation. Russian Military Medical Academy Reports. 2023;42(3):219–228. (In Russ.) EDN: CYCCLT doi: 10.17816/rmmar562808
- Kryukov EV, Ovchinnikov DV, Yusupov VV, et al. The use of biofeedback training in complex therapy of neurotic disorders and correction of negative psychological consequences of combat stress in combatants. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2024;26(2): 185–196. (In Russ.) EDN: OALJJX doi: 10.17816/brmma624875
- Shamrey VK, Marchenko AA, Yusupov VV, et al. Characteristic features of psychological and psychiatric care for military personnel in modern armed conflicts. Medicо-Biological and Socio-Psychological Problems of Safety in Emergency Situations. 2022;(2):60–71. (In Russ.) EDN: CLLBTE doi: 10.25016/2541-7487-2022-0-2-60-71
- Kryukov EV, Ivchenko EV, Shamrey VK, et al. Modern approaches to the assessment of stress resistance in military personnel. Voen Med Zh. 2023;344(7):4–15. (In Russ.) EDN: FNCQIP doi: 10.52424/00269050_2023_344_7_4
- Babin YuM, Yusupov VV, Blaginin AA, et al. Psychological and psychophysiological criteria for professional selection of aviation system operators. Voen Med Zh. 2024;345(8):43–50. (In Russ.) EDN: EYPFFE doi: 10.52424/00269050_2024_345_8_43
补充文件
