在特殊军事行动期间，基于军事医学科学院战斗病理学研究的主要科学与实践成果

全文:

Гибридные войны, активно развязывающиеся недружественными странами и блоком НАТО у российских границ в XXI в., дошли до своей кульминации на Украине, где 24.02.2022 г. Россия была вынуждена начать Специальную военную операцию (СВО) по ее демилитаризации и денацификации. В соответствии с западными концепциями против наших Вооруженных сил, мирного населения и объектов гражданской инфраструктуры осуществляется комплексное применение военной силы и мер невоенного характера, массированное применение систем вооружения, избирательность и высокая степень поражения объектов, использование сил специальных операций и роботизированных образцов военной техники, в т. ч. FPV-дронов (First Person View — «от первого лица»). Все эти обстоятельства существенно повлияли на характер современной боевой патологии, а также подходы к организации лечебно-эвакуационных мероприятий и оказанию медицинской помощи.

По аналогии с периодом пандемии новой коронавирусной инфекции была оперативно создана комиссия по обобщению опыта медицинской службы, научное направление которой традиционно было поручено возглавить заместителю начальника академии по научной работе и начальнику отдела организации научной работы и подготовки научно-педагогических кадров, а в ее состав включены ведущие ученые всех кафедр и научно-исследовательского центра, занимающиеся проблемами организации и оказания медицинской помощи в ходе СВО. Этот хорошо зарекомендовавший себя формат в очередной раз продемонстрировал свою эффективность [1]. В кратчайшие сроки были подготовлены, изданы и широко распространены национальные руководства по военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии [2, 3]. Разработаны и представлены на утверждение в Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации указания по военно-полевой хирургии и военно-полевой терапии, более 50 методических рекомендаций по наиболее востребованным вопросам организации и оказания медицинской помощи, прежде всего на передовых этапах медицинской эвакуации, опубликовано большое количество работ кафедральных коллективов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА) с результатами научной проработки вопросов современной боевой патологии.

Целью настоящей работы явились анализ и обобщение накопленного опыта сотрудников ВМедА по организации и оказанию медицинской помощи раненым и больным в период СВО по открытым данным.

Традиционно общие итоги и показатели деятельности медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации подводятся ее начальником на страницах «Военно-медицинского журнала», мы же остановимся лишь на вкладе ВМедА [4, 5].

Проведенный военно-полевыми хирургами обстоятельный анализ боевой хирургической патологии в период СВО позволил выявить ряд значительных отличий от ранее имевшихся условий работы [6]. Анализ показал существенное изменение структуры ранений по сравнению с предыдущими конфликтами — преобладают ранения кассетными боеприпасами (как конвенциональные ранее не применялись), заранее фрагментированными осколками с высокой изначальной скоростью и шариковыми элементами, взрывные ранения и травмы в т. ч. термические от боеприпасов с белым фосфором (также конвенциональные). Частота поражений головы, конечностей и кровеносных сосудов существенно возросла. Абсолютное большинство ранений носит множественный или сочетанный характер, зачастую сопровождаясь обширными дефектами мягких тканей. Высоковероятным является и использование противником оружия массового поражения, в т. ч. ядерного терроризма (обстрелы Запорожской атомной электростанции), применения «грязной бомбы» и оружия с обедненным ураном. Это потребовало развития и выведения на новый уровень раздела военно-медицинской подготовки «тактическая медицина», эшелонирования медицинской помощи с широким использованием стратегической эвакуации, использования тактики контроля повреждений и постоянного усиления передовых этапов медицинской эвакуации, вновь отвечая компромиссом на вопрос: «Раненого к хирургу или хирургию к раненому?» [7, 8].

Проведенный ретроспективный анализ причин гибели на поле боя 608 военнослужащих в холодное время года безотносительно наличия на убитых средств индивидуальной защиты, возможностей оказания первой и доврачебной помощи и своевременности эвакуации показал, что у 38,2 % погибших были тяжелые сочетанные ранения и комбинированные поражения, у 18,8 % причина смерти в рамках исследования не была установлена, а на третьем месте были тяжелые огнестрельные проникающие ранения головы (14,1 %). По локализации повреждений у погибших на первом месте были конечности (78,0 %), на втором — ранения груди (58,2 %), на третьем — головы (53,0 %) [9]. Наиболее уязвимыми у погибших являются голова (+4,8 ± 7,8) и шея (+2,2 ± 10,2), наименее — верхние (–4,3 ± 1,3) и нижние конечности (–5,4 ± 1,1) [10]. Наш недавний обзор зарубежных публикаций дает сходную картину летальности на поле боя [11]. Применение противником высокотехнологичных средств огневого поражения, FPV-дронов и дронов-разведчиков создает объективные затруднения в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий на линии боевого соприкосновения, что повышает значение раннего оказания первой помощи в порядке само- и взаимопомощи. Эти обстоятельства в совокупности с концепцией «потенциально спасаемых» раненых определяют основы развития и содержания раздела «тактическая медицина» военно-медицинской подготовки личного состава Вооруженных сил Российской Федерации, а также оснащения военнослужащих и санитарных инструкторов [12–14].

Для этих целей в академии создан Центр тактической медицины (начальник — подполковник медицинской службы А.В. Завирский), который стал научно-методическим и образовательным ядром этого направления, а также органично вписался в концепцию участия ВМедА в программе стратегического академического лидерства «Приоритет-2030», как национального центра военно-медицинского образования и института военной трансляционной медицины *. Как показал анализ динамики причин летальности на поле боя, Центр, подготовивший сотни инструкторов по тактической медицине, в полной мере себя оправдал [10].

Одной из важнейших проблем стала борьба с болью на этапе первой помощи, догоспитальном этапе и на этапах эвакуации. Недостатки имеющихся в распоряжении анальгетиков (наркотических и ненаркотических) заставили искать новые варианты, вплоть до народных по типу «донбасской тройчатки» (один из ее вариантов — дексаметазон + кеторолак + кордиамин). Специалистами академии изучена и показана возможность использования для этих целей нефопама, применение которого сопровождалось снижением интенсивности болевого синдрома, нормализацией частоты сердечных сокращений и дыхательных движений [15]. Также подготовлены методические рекомендации с использованием безопасных и простых комбинаций имеющихся в распоряжении анальгетиков.

В современном конфликте на европейском театре военных действий на этапе квалифицированной хирургической помощи (2-й уровень) доля раненых составляет 61,9 %. Преобладают осколочные ранения — 79,3 %. Абсолютное большинство составляют ранения конечностей — 81,4 %. Сочетанные и множественные ранения составляют 70,5 и 20,3 % соответственно. Доля тяжелых и крайне тяжелых ранений в активную фазу боевых действий достигает 34,6 %. В оказании специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям на этапе 2-го уровня нуждаются 7,6 % раненых, а в целом в передовых медицинских организациях 2–3-го уровня — 10,3 % входящего потока раненых. Оперативная и медико-тактическая обстановка вблизи линии боевого соприкосновения динамична и зачастую не позволяет реализовывать единые стандарты. В этой связи разработаны три модели оказания специализированной медицинской помощи на передовых этапах, предусматривающие сокращение объема хирургической помощи до неотложных мероприятий и активное использование хирургической тактики «контроля повреждений» [13, 16–18].

С введением в практику портативных приборов для ультразвукового исследования (УЗИ) стало возможным проведение обследования непосредственно у постели больного, в литературе появились термины «фокусное УЗИ», «УЗИ-ассистированный осмотр». Для этапов эвакуации, где время ограничено, поступление раненых носит массовый характер, а повреждения, как правило, множественные, специалистами академии сформированы принципиальные подходы к проведению УЗИ-ассистированного осмотра в военно-медицинской организации. Для каждой области тела или исследуемого органа разработаны протоколы, с успехом используемые в практической деятельности [19].

Для военных врачей в условиях ведения широкомасштабных боевых действий на этапе неотложной специализированной хирургической помощи важна возможность прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов с тяжелыми сочетанными ранениями. Выполнено ретроспективное когортное исследование медицинских данных 45 человек, получивших тяжелые сочетанные ранения и травмы, поступивших в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии военно-медицинской организации 3-го уровня. Преобладали огнестрельные ранения — 84,5 % случаев (осколочные — 95,4 %, пулевые — 4,6 %); хирургические заболевания — 7,2 %; закрытые травмы — 5,1 %; термические поражения — 3,2 % случаев. Сочетанные и множественные ранения диагностированы в 96,2 % случаев. В зависимости от исхода лечения тяжелораненые и пострадавшие были разделены на 2 группы: выжившие (66,6 %) и умершие (33,4 %) в 30-дневный период с момента получения ранения. Выявлено, что при поступлении предикторами летального исхода являются гипотермия, время, прошедшее от получения ранения до оказания квалифицированной хирургической помощи, тяжесть состояния по шкале APACHE II. При лечении на этапе неотложной специализированной хирургической помощи предикторами летального исхода становятся лабораторная оценка общего билирубина, шкала SOFA, нарастание уровня креатинина, появление метаболического ацидоза, увеличение дозы норэпинефрина, а также рост уровня калия. Выявленные параметры на этапах эвакуации в условиях их перегрузки позволяют эффективно организовывать деятельность медицинского персонала [20].

Тесно связано с этой тематикой и ретроспективное когортное исследование 146 раненых с геморрагическим шоком (I степень — 11 %, II — 63, III — 19, IV степень — 7 %) на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень). В связи с применением регионарной анестезии потребовались инициация или увеличение вазопрессорной поддержки у 4 (3,7 %) раненых, а после индукции общей анестезии потребность в вазопрессорной поддержке отмечена у 19 (17,8 %) раненых. Частота потребности в вазопрессорной поддержке при применении регионарных методик была ниже, чем при общей анестезии. Результат демонстрирует возможность использования регионарных методик у пострадавших с шоком в полевых военно-медицинских организациях, также авторами показаны более высокие эффективность и безопасность технического исполнения катетеризации подключичной и подмышечной вен с использованием ультразвуковой навигации по сравнению с внутренней яремной, что в комплексе позволяет одновременно охватить большее число пострадавших [21–24].

Фундаментальные вопросы лечения геморрагического шока изучены для оценки эффективности применения газовых смесей с повышенной концентрацией инертных газов на крупных экспериментальных животных в рамках одного из проектов программы «Приоритет-2030». Исследование проведено на 15 однополых свиньях одной породы массой 40–50 кг, рандомизированных на 3 группы по 5 в каждой: контрольная группа — ингаляция 100 % кислорода; группа «aroxxen» — ингаляция газовой смеси «Aroxxen»: аргон — 35 %, кислород — 58 %, ксенон — 0,2 %, азот — остальной объем; группа «aroxxen-krypto» — ингаляция газовой смеси «Aroxxen-krypto»: аргон — 35 %, кислород — 40 %, криптон — 10 %, азот — остальной объем. Динамический контроль жизненных показателей и забор материалов для исследования проводили перед кровопотерей, при кровопотере 20 и 45 % объема циркулирующей крови, через 60, 120 и 180 мин после кровопотери. Выживаемость животных, состояние систем дыхания и кровообращения оценивали по клиническим и лабораторным показателям. Установлено, что при кровопотере 45 % объема циркулирующей крови статистически значимые различия по летальности между группами отсутствовали. Все животные выжили в течение 180 мин в постгеморрагический период. В группе «aroxxen-krypto» значения среднего артериального давления после кровопотери и на протяжении всего периода наблюдения были значимо выше, чем в контрольной группе и группе «aroxxen» (p < 0,05). В ходе моделирования шока в результате развивающейся кровопотери во всех группах постепенно нарастал дефицит оснований. Однако начиная со 2-го часа наблюдения в контрольной группе и группе «aroxxen-krypto» дефицит оснований стал компенсироваться, а в группе «aroxxen» продолжал достоверно (p < 0,01) нарастать. Также в течение всего периода наблюдения после кровопотери в группе «aroxxen» существенно повышался уровень лактатемии (к концу наблюдения — в 10 раз), значимо различаясь с контрольной группой и группой «aroxxen-krypto» (p < 0,01). Таким образом, использование газа «Arroxen-krypto» предложенного состава при острой массивной кровопотере позволяет добиться менее выраженного нарушения кислотно-щелочного баланса у экспериментальных животных в сравнении с использованием газа «Arroxen» [25].

Исследование проблемы боевой огнестрельной сосудистой травмы нижних конечностей проведено сосудистыми хирургами академии с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) проведено на опыте 347 раненых в мае–августе 2022 г. Средний возраст раненых составлял 32,7 ± 8,8 года. Среднее время, прошедшее с момента получения огнестрельной боевой травмы, составило 257,8 ± 109,3 мин. Боевая огнестрельная сосудистая травма нижних конечностей выявлена у 29 (8,4 %) раненых. Наиболее часто наблюдались признаки артериального перерыва (бокового ранения или пересечения) на нижних конечностях — у 23 (79,3 %) раненых. При этом из них у 21 (72,4 %) раненого отмечено сочетанное повреждение магистральных артерий и вен нижних конечностей. В большинстве случаев артериального перерыва повреждалась подколенная артерия или тибиоперонеальный ствол — у 17 (58,6 %) раненых. Наиболее частым вариантом сосудистой травмы оказалось сочетанное повреждение подколенной артерии / тибиоперонеального ствола с повреждением и сегментарным тромбозом подколенной вены, и/или берцовых вен, и/или венозных синусов голеней — у 15 (51,8 %) раненых. Тромботическое поражение магистральных сосудов отмечено у 27 (93,1 %) раненых, в абсолютном большинстве случаев оно являлось сегментарным и сопутствовало имеющемуся артериальному и/или венозному перерыву. При отсутствии непосредственного прямого повреждения тромбоз магистральных артерий нижних конечностей выявлен у 2 (6,9 %) раненых, тромбоз магистральных глубоких вен — у 1 (3,4 %) раненого [26].

Несмотря на то что первичное контузионное тромботическое поражение магистральных сосудов нижних конечностей при отсутствии их прямого повреждения в ранние сроки с момента получения травмы отмечается у единичных пациентов, в последующем это становится более актуальной проблемой, решению которой посвящен ряд исследований ученых академии и два проводимых диссертационных исследования [24, 27–29].

По данным проведенного авторами исследования отмечена тождественность результатов теста «Тромбодинамика» по скорости роста сгустка теста с анти-Xа активностью, что позволяет обе методики считать сопоставимыми инструментами лабораторного мониторинга терапии низкомолекулярных гепаринов у раненых. Однако у трети раненых выявлен недостаточный антикоагулянтный эффект при стандартном применении низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах, что требует персонализированного подхода к титрации низкомолекулярных гепаринов, основанного не на концентрации препарата на массу тела, а на достигаемом антикоагулянтном эффекте, оптимизирующем результат терапии и прогноз пациентов [27–29].

Для изучения влияния полиморфизма генов компонентов системы гемостаза на развитие венозного тромбоза у раненых с боевой огнестрельной травмой проведено сравнительное исследование аллельного полиморфизма генов, связанных с процессом образования тромбов, у 40 раненых с венозным тромбозом и 41 без такового. Установлено, что сочетание генотипов «MTHFR 677 CT» и «MTRR 66 GG» в данной популяции пациентов ассоциировано с увеличением риска развития венозных тромбоэмболических осложнений в 8,5 раза [30].

Ранения черепа и головного мозга, а также взрывная травма приводят к формированию травматических аневризм головного мозга. Опыт лечения 18 таких пациентов на кафедре нейрохирургии академии показал, что в 83,3 % (15 пациентов) они стали следствием проникающего ранения черепа, а в 16,7 % (3 пациента) — ударной волны. При проникающем черепно-мозговом ранении геморрагические проявления были у 11 раненых, в 4 случаях травматические аневризмы выявлены до момента их разрыва. При взрывной травме в 2 наблюдениях было массивное субарахноидальное кровоизлияние, а в 1 случае — ишемический инсульт. Характер операций, проведенных всем пациентам, определяется исходя из совокупности данных: локализации аневризмы, ее клинических проявлений и тяжести ранения [31].

Использование противником новых типов оружия привело к росту числа множественных осколочных ранений. Поиск инородных тел, даже под рентген-навигацией, бывает технически сложным, длительным и не всегда успешным. При этом большинство ранящих объектов обладают ферромагнитными свойствами. Специалистами академии разработаны инструменты на основе неодимового магнита, которые позволили сократить время лучевой нагрузки и длительность операции, а также увеличить эффективность удаления ферромагнитных инородных тел. Использование оригинальных инструментов позволяет обнаружить за 10 мин 80 % инородных тел и в течение 30 мин удалить 90 инородных тел из мягких тканей раненого. При видеоторакоскопии вдвое сократилось время рентгеноскопии, а общая продолжительность оперативного вмешательства — на 40 % [32].

Другим успешно развиваемым хирургами академии в рамках программы «Приоритет-2030» направлением по удалению инородных тел и, в целом, планированию сложных операций являются технологии дополненной реальности. Детальная визуализация, полученная в результате применения технологии дополненной реальности, позволяет на дооперационном этапе определить оптимальный оперативный доступ, объем предстоящей операции, точное положение, скелетотопию и синтопию инородного тела. В этой связи становится возможным цифровое моделирование различных вариантов выполнения вмешательства. Применение технологии дополненной реальности облегчает интраоперационную навигацию, что потенциально повышает безопасность и эффективность операции [33].

Минно-взрывные ранения челюстно-лицевой области приводят не только к изъянам костей лицевого черепа, но и к дефектам мягких тканей лица и шеи. Для устранения дефектов при установке титановых конструкций возникает проблема их адекватного окутывания и закрытия мягкими тканями без натяжения, что зачастую бывает невозможным даже с применением методов пластики местными тканями. Натяжение мягких тканей, несомненно, приводит к несостоятельности швов, оголению пластины и травматическому остеомиелиту костей лицевого черепа. Положительный опыт использования одномоментной костной пластики обширных дефектов челюсти с использованием свободных костных аутотрансплантатов с включенной кожной подушкой свидетельствует о его перспективности для замещения изъянов челюстно-лицевой области [34].

Санитарные потери оториноларингологического профиля составили 6,5 % от общего числа обращений за медицинской помощью на передовом этапе оказания специализированной помощи. Повреждения лор-органов взрывной волной с развитием акубаротравмы из общего количества санитарных потерь оториноларингологического профиля равнялись 38 %. Совершенствование защитных средств изменило характер повреждений области «голова-шея» в сторону значительного уменьшения числа изолированных поражений слуховой системы. Сочетание акубаротравмы с осколочными ранениями головы наблюдали в 17 % случаев, с закрытой черепно-мозговой травмой — в 43, с осколочными ранениями верхних и нижних конечностей — в 26, с механическими травмами — в 13 %. В зависимости от местонахождения пострадавшего относительно укрытия, удаленности поражающего фактора, отличительных жалоб, характера повреждения барабанных перепонок, данных акуметрии были выделены 4 типа акубаротравмы, которые могут быть использованы для определения лечебно-эвакуационных характеристик пострадавших. Своевременное оказание медицинской помощи в зависимости от характера акубаротравмы позволит наиболее эффективно использовать реабилитационный потенциал конкретного пострадавшего на следующих этапах лечения [35].

В клинике нейрохирургии академии с апреля 2022-го по сентябрь 2023 г. выполнялась краниопластика имплантатами из полиметилметакрилата с использованием 3D моделирования и печати. Применение аддитивных технологий позволило добиться оптимального косметического результата во всех наблюдениях. Частота ближайших послеоперационных осложнений составила 16 % (n = 8), но только одно из них (4 %) косвенно связано с применением данной технологии и обусловлено индивидуальной реакцией пациента на полиметилметакрилат [36].

Проспективный анализ лечения пациентов с ранениями живота, эвакуированных в клинику военно-полевой хирургии академии из зоны СВО, показал, что подавляющему большинству раненых (71,6 %) на предыдущих этапах медицинской эвакуации (уровни 2–3) оперативные вмешательства в сокращенном объеме выполнены в рамках тактики контроля повреждений по медико-тактическим (61,2 %) и жизненным (10,4 %) показаниям; тактика одномоментного хирургического лечения с полным устранением повреждений была реализована значительно реже — в 8,3 % случаев; тактика неоперативного лечения — в 13,5 % случаев, что в целом свидетельствует о реализации накопленного опыта и сформулированных рекомендаций [6, 12, 14–16]. Осколочные ранения (84,2 %) превалировали над пулевыми (15,8 %). Доля сочетанных ранений составила 98,4 %. Большинство (89,7 %) доставлены спустя 2–4 сут с момента ранения. Операции по поводу недиагностированных повреждений живота были выполнены в 14,2 % случаев. Летальность среди раненых с проникающими ранениями живота составила 8,4 % [37].

При минно-взрывных ранениях нижних конечностей, таза и живота в связи с общим тяжелым состоянием пациента повреждения наружных половых органов, как правило, отходят на второй план. Между тем их ревизия и органосохраняющие операции важны для последующего качества жизни раненых [38].

Ранения конечностей в вооруженных конфликтах на протяжении длительного времени являются превалирующей патологией в структуре ранений. Кроме того, такие пациенты, особенно при неадекватном лечении, имеют высокую вероятность инвалидизации и несут для социальной сферы большую нагрузку, выпадая из активной социальной и экономической жизни страны. Сотрудниками академии в содружестве с учеными Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко разработана и внедрена в практику современная концепция лечения раненых с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Она включает как разработанные медицинские изделия, так и комплекс взаимосвязанных клинических и организационных решений, сопровождающих раненого от поля боя до возвращения в строй [39–41].

Одним из серьезных последствий тяжелой травмы конечности или неадекватного лечения является ампутация. По данным разных авторов, у 30–85 % пациентов, перенесших ампутацию конечности, развивается фантомный болевой синдром. При его развитии происходят множественные функциональные и структурные изменения на различных уровнях периферической и центральной нервной системы, что до настоящего времени не позволило сформировать окончательного представления о его патогенезе. Несмотря на большое количество предложенных вариантов медикаментозной и немедикаментозной терапии, хирургического лечения, ни один из них не зарекомендовал себя универсальным и полностью эффективным. Среди лекарственных средств, действующих на различные звенья патогенеза фантомного болевого синдрома, даже препараты первой линии терапии (нестероидные противовоспалительные средства, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики, антиконвульсанты) на практике не всегда приводят к достижению адекватного уровня анальгезии, а необходимость длительного применения наркотических анальгетиков создает угрозу развития аддиктивных нарушений. При этом существуют трудности объективизации предъявляемых пациентом жалоб на выраженность болевого синдрома, которые создают необходимость создания новых практических инструментов оценки его интенсивности, а также мониторинга эффективности лечения. Существенный прогресс в этом направлении достигнут специалистами кафедры нервных болезней академии. Разработан, апробирован и внедрен в практику метод оценки выраженности и мониторинга эффективности лечения невропатического болевого синдрома, основанный на аутомониторинге пациентом своих болевых ощущений в течение суток с последовательной фиксацией усредненного среднечасового показателя выраженности испытываемой боли по 11-балльной цифровой рейтинговой шкале, а также указанием продолжительности и качества сна в суточном графическом дневнике боли. Врач оценивает среднесуточный и суммарный суточный показатели боли, а также параметры сна. Также разработана и используется мультимодальная схема обезболивания с включением в ее структуру адъювантных лекарственных средств, способных воздействовать на нейротрансмиттерную передачу в структурах антиноцицептивной системы и потенцировать эффект традиционных анальгетиков [42–44].

Значимым направлением исследований является хирургическая инфекция. Смешение штаммов микроорганизмов из разных регионов, движение пациентов по этапам медицинской эвакуации, неадекватное применение антибиотиков привели к широкой антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений у раненых. В работе мультидисциплинарной команды специалистов академии исследованы 3845 клинических изолятов, полученных от поступивших на лечение в многопрофильный стационар раненых. Установлено, что в спектре выделенных микроорганизмов преобладали полирезистентные возбудители K. pneumoniae, P. aeruginosa и A. baumannii, удельный вес которых варьировал в зависимости от вида клинического материала. Данные бактерии преобладали в спектре микроорганизмов, выделенных из ран, а также отделяемого дыхательных и мочевыводящих путей. Полирезистентные клинические изоляты A. baumannii были чувствительны только к тигециклину и полимиксину, K. pneumoniae и P. aeruginosa — только к полимиксину. При сопоставлении данных 2022 г. с результатами исследования раневого отделяемого, проведенного в 2020 г., выявлено резкое изменение спектра возбудителей раневой инфекции: увеличение доли Acinetobacter spp., Bacillus spp., Enterococcus spp., P. aeruginosa, K. pneumoniae и снижение доли ряда грамотрицательных бактерий, в том числе Proteus spp. и Esherichia coli, а также выраженное 5-кратное сокращение доли Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus. Вероятно, эмпирическая терапия боевых ранений на ранних этапах оказания медицинской помощи эффективно препятствует развитию раневых инфекций, связанных с данными возбудителями. Наряду с возможностью на основании анализа спектра и чувствительности микроорганизмов подбирать эффективные схемы антибиотикотерапии ученые академии разработали и применяют на практике оригинальную методику оценки репаративного потенциала тканей передней брюшной стенки в профилактике осложнений лапаротомной раны при огнестрельной травме живота. Также в эксперименте разработано антимикробное раневое покрытие, изготовленное методом 3D-печати, на основе хитозана и поливинилпирролидона (4 % гидрогеля среднемолекулярного хитозана с добавлением 1 % повидон-йода и дермальных фибробластов). Результаты исследования показали, что разработанное покрытие имеет высокую биосовместимость, атравматичность, эластичность и адгезию к ране. Использование хитозана позволило получить пористую структуру, причем поры образуют каналы, расположенные параллельно друг другу. Клетки в составе покрытия распластаны и хорошо распределены по поверхности матрицы (по стенкам пор). Добавление в состав полимера повидон-йода в концентрации 1 % позволило добиться высокой противомикробной активности без значимого влияния на активность включенных в состав клеток. Эксперимент c применением покрытия для лечения глубокого термического ожога показал, что разработанное покрытие оказывало положительное влияние на ход раневого процесса, заключающееся в более высокой скорости эпителизации и значительно меньшей частоте возникновения инфекционных осложнений на фоне других экспериментальных групп. При гистологическом исследовании опытная группа также превосходила контрольную и группу сравнения по качеству формируемой грануляционной ткани, числу новообразованных капилляров и выраженности местного воспалительного процесса [45–47].

Использование передовыми отрядами медицинской службы «универсальных» доз эритроцитарных компонентов крови приводит к развитию ее химеризма. В целом, частота химеры крови у пострадавших от боевой травмы в клиниках академии составила 21 %. В структуре общего химеризма по системе АВ0 она выявлена в 3,1 % случаев, при этом химера крови по антигену А встречалась в 81,8 %, а по антигену В — в 36,4 %. Более того, химера крови по антигенам С, с, Е, е выявлена в 100 % случаев, а по антигену D — в 7,6 %. Химера крови у пострадавших данной категории не приводит к значимой иммунизации. Несмотря на отсутствие выявленной иммунизации, химера крови является благоприятным фоном для возможных гемолитических посттрансфузионных осложнений в процессе лечения пострадавшего. К возможным вариантам предупреждения химер крови относятся внедрение в практику передовых этапов использования искусственных переносчиков кислорода, активное применение аппаратной поддержки реинфузии излившейся в полости крови, а также заготовка аутокрови для отдельных категорий пациентов [48].

Проведенный анализ 65 пациентов после перенесенной боевой травмы показал более высокий индекс времени систолического и диастолического артериального давления при сохраняющихся их нормальных средних значениях. Также у данных пациентов чаще превалировал профиль артериального давления, соответствующий недостаточной степени ночного снижения артериального давления «non-dipper», что, возможно, обусловливалось нарушением качества сна, а также субклинически значимыми проявлениями тревоги и депрессии, вызванными стрессом. Такие проявления являются триггерным механизмом для развития стойкой артериальной гипертензии и требуют проведения профилактических мероприятий [49].

Частым и социально значимым последствием психической травматизации вследствие боевых действий является формирование стресс-ассоциированных психических расстройств. Это проблематика на протяжении длительного времени является областью научных интересов военных психиатров, а в период проведения СВО получила новый импульс развития. Открытое нерандомизированное контролируемое кросс-секционное исследование проведено с участием 15 мужчин 28 ± 4,5 лет с подтвержденным диагнозом посттравматическое стрессовое расстройство (основная группа) и 15 респондентов, схожих по половозрастным характеристикам, без признаков психических расстройств (контрольная группа). Каждому респонденту выполнялась функциональная магнитно-резонансная томография в состоянии покоя. Основные отличия исследуемой группы от контрольной были обнаружены в сети пассивного режима работы мозга, преимущественно в задней поясной коре, которая является важным интегративным центром регуляции эмоций в зависимости от поступающих извне стимулов. Разобщение функциональной связи данной структуры с корковыми зонами сенсорных путей может отражать ухудшение обработки поступающих сигналов из внешней среды, в то время как сохранившиеся эмоционально значимые переживания выходят на первый план, проявляясь клинически в симптомах интрузии. В свою очередь, десинхронизация компонентов внутри этой сети может свидетельствовать о нарушении регуляции эмоций, сохранении напряженности, невозможности расслабится, пребывать в состоянии покоя. Дополнительное отражение имеющихся напряженности, клинически значимых сверхнастороженности и фиксации на внешних стимулах может быть представлено в повышении функциональной коннективности базальных ганглиев и таламуса с первичной зрительной корой и сенсомоторными областями [50]. На фактическом клиническом материале проводятся исследования патогенетических механизмов стресс-ассоциированных психических расстройств и использование различных методик, таких как тренинги биологической обратной связи и др. [51–54].

Важными направлениями являются и исследование стрессоустойчивости военнослужащих, а также разработка перечня профессионально важных качеств и принципов профессионально-психологического отбора военных специалистов по новым военно-учетным специальностям, в т. ч. операторов беспилотных летательных аппаратов [55, 56].

Таким образом, по всему спектру наиболее актуальных проблем современной боевой патологии в ВМедА организована системная научная работа с немедленным внедрением получаемых приоритетных научных результатов в практику.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли равный вклад в разработку концепции рукописи, сбор, анализ материала, написание и редактирование текста.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

ADDITIONAL INFO

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding. The search and analytical work was carried out at the personal expense of the author’s team.

作者简介

Evgeniy V. Ivchenko

Email: 8333535@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5582-1111
SPIN 代码: 5228-1527
Scopus 作者 ID: 57311062800

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Dmitrii V. Ovchinnikov

编辑信件的主要联系方式.
Email: 79112998764@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8408-5301
SPIN 代码: 5437-3457
Scopus 作者 ID: 36185599800

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

参考

补充文件