The method of stopping continuing bleeding in case of through-and-through lung injury

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Частота и тяжесть ранений груди как в вооруженных конфликтах, так и в мирное время только увеличиваются. Такие ранения часто сопровождаются жизнеугрожающими последствиями, занимающими большую долю в структуре летальности раненых, приводя к увеличению тяжести их состояния [1–3]. В настоящий момент развитие хирургии повреждений груди характеризуется широким внедрением разнообразных методик устранения такого жизнеугрожающего последствия ранений груди, как продолжающееся кровотечение при сквозном ранении легких, но их применение зачастую остается длительным по времени выполнения и травматичным, что может явиться причиной развития как осложнений, так и летального исхода [4, 5]. Разработка способа быстрой и эффективной остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких в рамках тактики Damage control, предусматривающей первоочередное устранение жизнеугрожающих последствий с целью сохранения жизни, может способствовать улучшению результатов лечения таких пациентов [5, 6].

Цель — по результатам экспериментального исследования предложить способ для остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких. На основании статистического анализа определить возможности метода в улучшении исходов лечения раненых.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Статистическое исследование основано на ретроспективном анализе 1924 историй болезни пациентов с тяжелой сочетанной травмой груди. В первый массив (n = 804) вошли раненые в периоды вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе; во второй массив (n = 1120) внесены данные о пациентах, поступивших на лечение в клинику военно-полевой хирургии (2011–2017 гг.). Для создания первичной базы данных использовалась программа Microsoft Excel 2016, статистическая обработка осуществлялась с помощью программы Statistica 10. Статистическая значимость зафиксирована на уровне ниже 0,05. Апробация предложенного метода остановки кровотечения при сквозном ранении легкого осуществлялась в экспериментальной части исследования на 3 свиньях. Выбор животных определялся следующими факторами: адаптацией животных к содержанию в вивариях; близкой в сравнении с человеком реакцией на кровотечение при ранении легких, схожей системой гемостаза, сопоставимой с человеком массой тела, схожими по структуре и функции органами сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем [7]. С помощью монитора МИТАР-01-«Р-Д» регистрировали среднее артериальное давление, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, сатурацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При проведении ретроспективного анализа историй болезни 804 тяжело раненых в грудь во время вооруженных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе (1994–1996 гг., 1999–2002 гг.) (далее — АФ, СК1 и СК2 соответственно), было отобрано 652 (81,1 %) истории болезней с повреждением одного или двух легких. В 22,5 % случаев (n = 181) развилось продолжающееся кровотечение при сквозном ранении легких.

Распределение раненых с повреждениями легких и с развитием продолжающегося кровотечения при их сквозном ранении по вооруженным конфликтам представлено на схеме (рис. 1).

 

Рис 1. Распределение раненых с продолжающимся кровотечением при сквозном ранении легких в вооруженных конфликтах

 

Наблюдается увеличение частоты повреждений легких при ранениях груди и случаев продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких от АФ к СК2 — что демонстрирует растущую актуальность исследования. Для остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких на этапах медицинской помощи в военное время использовались следующие способы: атипичная резекция легкого (51,6 %), лобэктомия (25,3 %), ушивание раневого канала легкого (14,3 %), пневмонэктомия (8,8 %). Частота выполнения операций для остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких на этапах медицинской помощи отражена в табл. 1, летальность среди исследуемых раненых приведена в табл. 2.

 

Таблица 1. Устранение продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких у исследуемых на различных этапах медицинской эвакуации, %

Конфликт	Этап
	КХП	СХП
АФ	41,2	28,2
СК1	26,3	13,1
СК2	13,8	15,5
Среднее	27,1	18,9

Примечание. КХП — этап квалифицированной хирургической помощи; СХП — этап специализированной хирургической помощи.

 

Таблица 2. Летальность исследуемых раненых на различных этапах медицинской эвакуации, %

Конфликт	Этап
	КХП	СХП
АФ	12,9	4,7
СК1	0,0	5,3
СК2	5,2	1,7
Среднее	6,0	3,9

 

Остановка продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких на этапе КХП производилась в 13,8 % (СК2), 26,3 % (СК1) и 41,2 % (АФ), на этапе СХП — в 13,1 % (СК1), 15,5 % (СК2) и в 28,2 % (АФ) случаев, большее количество оперативных вмешательств на этапе КХП обусловлено наиболее ранней доставкой раненых на данный этап. При этом на этапе КХП наблюдается большее среднее значение летальности (6,0 %), чем на этапе СХП (3,9 %), причиной чему служили тяжесть состояния раненых и ограниченные возможности хирургического устранения последствий ранений. Неостановленное продолжающееся кровотечение при сквозном ранении легких послужило причиной смерти на этапах медицинской помощи в 21 случае (11,6 %). Высокий уровень летальности раненых объясняется тяжестью состояния вследствие развития жизнеугрожающих последствий ранений. Остановка продолжающегося кровотечения из ткани легкого в рамках концепции Damage control с использованием быстрой и эффективной методики позволит улучшить результаты лечения у такой категории раненых в военное время.

Для определения эффективности остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких на этапе специализированной помощи в мирное время из 1120 исследуемых историй болезни было отобрано 148 (13,2 %) случаев тяжелых сочетанных огнестрельных или колото-резанных ранений груди. Из них 59 случаев (5,3 %) составили пациенты с проникающими ранениями и повреждением легких. Из этого числа пострадавших в 11 случаях (18,6 %) наблюдалось продолжающееся кровотечение при сквозном ранении легких. При этом во всех случаях выполнялась неотложная торакотомия. Для остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легкого было произведено 6 (59,5 %) атипичных резекций легкого, в 2 случаях (18,2 %) проводилась сегментэктомия, также в 2 случаях (18,2 %) — легочная трактотомия и в 1 случае (9,1 %) пациенту выполнена лобэктомия. В результате использования существующих методов остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легкого зарегистрировано развитие осложнений в 3 случаях (27,5 %), летального исхода в 2 наблюдениях (18,2 %).

Анализ исходов лечения раненых и пострадавших показал, что летальность в военное время составила 11,6 %, а в мирное — 18,2 %. В результате проведенного исследования установили, что ранения груди часто сопровождаются развитием жизнеугрожающих последствий, которые приводят к увеличению тяжести состояния раненых. Имеющиеся жизнеугрожающие состояния создают необходимость скорейшего их устранения. Остановка продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легкого в рамках концепции Damage control с использованием быстрой и эффективной методики позволит улучшить результаты лечения исследуемой категории пациентов.

Выявлены высокая летальность и частота развития осложнений при сквозных ранениях легких, сопровождающихся продолжающимся кровотечением, что связано с высокой тяжестью состояния пациентов при развитии жизнеугрожающих последствий ранения. При оказании медицинской помощи таким пациентам в рамках тактики Damage control необходимо скорейшее устранение жизнеугрожающих состояний, блокировка факторов танатогенеза. С этой целью сформулированы требования для создания способа остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легкого с учетом достоинств и недостатков имеющихся методик.

Метод для устранения продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких должен обеспечивать максимальную остановку кровотечения и герметизацию для предотвращения утечки воздуха из поврежденного легкого, в том числе из раневого канала, локализованного в центральной зоне органа. Осуществление данного требования возможно достичь с использованием аппаратного шва или ручным обвивным швом на легочную ткань. Кроме этого, способ должен выполняться быстро для уменьшения времени операции на раневом канале в легком в целях снижения интраоперационной кровопотери и вероятности поздних инфекционных осложнений. Также техническая простота и высокая эффективность выполнения данного метода должны позволять выполнить окончательную остановку кровотечения и аэростаз хирургу, обладающему базовыми навыками в торакальной хирургии.

Разработанный метод проиллюстрирован на рис. 2–4 и представляет собой хирургическое вмешательство. После выполнения типичной торакотомии производится ревизия плевральной полости, выявляются раневой канал и источник продолжающегося кровотечения из раны легкого. Ассистент сдавливает пальцами легочную ткань по ходу раневого канала, тем самым стремясь максимально сблизить входное и выходное отверстия (рис. 2).

 

Рис. 2. Компрессия легочной ткани по ходу раневого канала ассистентом

 

После компрессии легочной ткани хирург накладывает на легочную ткань сшивающий аппарат (рис. 3) от края легкого до компрессированного раневого канала, производятся сшивание и дальнейшее рассечение ткани легкого аппаратом.

 

Рис. 3. Аппаратный шов сжатой по ходу раневого канала легочной ткани от наружной поверхности легкого до раневого канала

 

Если размер линии от края легкого до раневого канала превышает размер сшивающего аппарата, то прошивание производится в два и более приема. При отсутствии сшивающего аппарата аналогичным образом, параллельно, на расстоянии 5 мм друг от друга, накладываются два зажима. Легочная ткань между ними пересекается, зажимы разводятся в стороны, вокруг обоих зажимов накладывается обвивной шов, зажимы снимаются. Раневой канал раскрывается и прошивается П-образным швом (рис. 4).

 

Рис. 4. Прошивание раневого канала П-образным швом

 

С помощью воздушной нагрузки с использованием аппарата искусственной вентиляции легких проводится контроль произведенного оперативным вмешательством гемостаза и герметизации легочной ткани. При обнаружении мест утечки воздуха они дополнительно ушиваются. Операция заканчивается постановкой дренажей в плевральную полость и послойным ушиванием торакотомной раны.

Создание биологической модели продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких начиналось с подготовки экспериментального животного. Биообъекты интубировались с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. Наркоз подбирался таким образом, чтобы достигалась достаточная наркотизация, но сохранялось самостоятельное дыхание атмосферным воздухом. Для вводного наркоза использовался Золетил 100. После фиксации показателей жизнедеятельности производилась правосторонняя боковая торакотомия, скальпелем или зажимом наносилось сквозное ранение легкого в центральной зоне (рис. 5).

 

Рис. 5. Биологическая модель продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких

 

Далее проводилась экспозиция в течение 20 мин, после которой выполнялась вторая фиксация показателей для оценки полученной биологической модели. На разработанной биологической модели проводилась остановка продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких путем выполнения предложенного способа. Для каждого животного показатели жизнедеятельности контролировались в трех временных точках: до начала эксперимента, после создания кровотечения из паренхимы легкого и после применения разработанного метода для остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких. Контроль показателей осуществлялся после экспозиции. Значения показателей жизнедеятельности в ходе экспериментов по устранению данного состояния представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Значения показателей жизнедеятельности в ходе экспериментов

Показатели	САД среднее	ЧСС	ЧДД	SpO2
До ранения	122,4 ± 8,9	77 ± 6	14 ± 2	97,9 ± 1,7
После экспозиции (20 мин)	75 ± 7,4	136 ± 4	26 ± 3	81,3 ± 3,7
После оперативного вмешательства	112,1 ± 4,7	106,7 ± 8,3	21 ± 2	95,7 ± 2,3

Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЧДД — частота дыхательных движений, SpO2 — насыщение крови кислородом.

 

В ходе эксперимента, в результате нанесения ранений легочной паренхиме и продолжающегося кровотечения, отмечались выраженная тахикардия, снижение артериального давления, увеличение частоты дыхательных движений и уменьшение сатурации — развитие тяжелого состояния у животных. Было выполнено предложенное оперативное вмешательство, после его применения (рис. 6) определялось изменение показателей в сторону нормализации, что подтверждает эффективность разработанной методики.

 

Рис. 6. Осуществленный гемо- и аэростаз

 

В процессе выполнения эксперимента контролировали выполнение технических требований к способу, которые подтверждают его эффективность при лечении раненых в тяжелом состоянии согласно тактике Damage control — скорость его выполнения, отсутствие дополнительной травматизации, эффективность остановки кровотечения и создания аэростаза (табл. 4).

 

Таблица 4. Выполнение технических требований к методу

Критерий	Результат
Остановка кровотечения (с какой попытки)	С 1-й попытки
Создание аэростаза (с какой попытки)	С 1-й попытки
Травматизация плевральной полости/легкого/органов средостения (+/–)	–
Время операции (мин)	4 ± 1

 

Таким образом, при экспериментальной оценке эффективности предложенного способа остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких на биологических объектах была продемонстрирована его эффективность, выполнение всех предъявляемых к нему медико-технических требований. Это позволяет использовать разработанный способ при устранении жизнеугрожающих состояний у раненых, находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии согласно тактике Damage control.

ВЫВОДЫ

1. Структура жизнеугрожающих последствий повреждений груди в ходе военных конфликтов включала в себя развивающееся в 22,5 % случаев продолжающееся кровотечение при сквозном ранении легких; в условиях мирного времени данное состояние наблюдалось в 18,6 % случаев.
2. Созданный на основе разработанных медико-технических требований метод оперативного вмешательства для остановки продолжающегося кровотечения при сквозном ранении легких продемонстрировал свою высокую эффективность при экспериментальной оценке на биологических моделях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Вклад авторов. А.К. Колобков — анализ данных, написание текста статьи. В.Ю. Маркевич — редактирование текста статьи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

About the authors

Artemii K. Kolobkov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Author for correspondence.
Email: artkolon@gmail.com
SPIN-code: 1881-4298

6th year cadet

Russian Federation, 6, Akademika Lebedeva str., Saint Peterburg, 194044

Vitaliy Y. Markevich

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Email: vitaly-med@mail.ru
SPIN-code: 5652-4935

MD, PhD (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, 6, Akademika Lebedeva str., Saint Peterburg, 194044

References

Supplementary files