Современные подходы в лечении синдрома диабетической стопы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

По оценкам Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается свыше 194 млн больных сахарным диабетом, а к 2035 г. эта цифра составит 334 млн человек [1]. Сахарный диабет (СД) — основная причина сердечно-сосудистых заболеваний, потери зрения, ампутации нижних конечностей, почечной недостаточности. Ежегодно СД уносит около 3 млн жизней, и ежегодно происходит около 1 млн ампутаций. Около 90% пациентов страдают диабетом II типа [2].

Международная Федерация диабета (IDF) признала, что темпы роста заболевания диабетом в будущем начнут опережать способность национальных систем здравоохранения справляться с этим социально-значимым заболеванием [1, 3].

Каждые 20 секунд в мире пациенту с СД производится ампутация нижней конечности. До 70% всех ампутаций на земном шаре связано с СД. Около 85% таких операций можно было бы предотвратить при адекватном лечении и информированности пациентов. На осложнения, связанные с нижними конечностями, в развитых странах расходуется 15% финансовых ресурсов здравоохранения, в развивающихся странах эта цифра может достигать 40% [4]. В России СД болеют примерно 2,5 млн человек, из них свыше 24 тыс детей и подростков с диабетом I типа [1, 5]. Распространенность синдрома диабетической стопы (СДС) среди больных СД составляет в среднем 4–10%.

При СДС имеются благоприятные условия для развития и прогрессирования хирургической инфекции [6–8]. Развитие гнойно-некротического процесса у больных СДС составляет 40–70% показаний всех нетравматических ампутаций нижних конечностей.

Летальность, после ампутации нижней конечности, составляет: на уровне бедра 50–85%, на уровне голени 24–35%, на уровне стопы 6%. В течение 3-х лет после ампутации умирают 35% пациентов, в течение 5 лет — 75% [2, 5, 8, 9].

ЦЕЛЬ

Улучшить результаты лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, используя разработанный алгоритм диагностики, а также хирургическое лечение с использованием миниинвазивного метода вскрытия флегмон и физических методов санации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В клинике общей хирургии ВМедА в период с 2003 по 2010 г. находились на лечении 180 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (основная группа), для повышения эффективности лечения которых применяли разработанный диагностический алгоритм, а также в качестве местного лечения использовали ультразвуковую кавитацию и локальное озонирование. Контрольная группа представлена 40 пациентами с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, которым проводилось только оперативное лечение с последующим использованием местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. Среди пациентов группы сравнения было 25 (63%) мужчин, и 15 (37%) женщин. Средний возраст составил 67,3±10,3 лет.

В основной группе было 85 (47%) мужчин и 95 (53%) женщин. По возрастным группам пациенты распределялись следующим образом: до 40 лет — 5%, от 40 до 50 — 19, от 60 до 70 — 57, старше 70 лет — 19%. Преобладали больные СД II типа (82,3%). Длительность течения СД в большинстве случаев составляла от 10 до 15 лет. В 82,5% случаев больные госпитализированы с декомпенсированным течением диабета. 60% пациентов поступили по неотложным показаниям с тяжелой степенью интоксикации, требовавшей срочного выбора уровня ампутации нижней конечности. У 9% пациентов СД выявлен впервые. По форме СДС имеет следующие формы: ишемическую — 41% больных, нейроишемическую — 40, нейропатическую — 19% больных.

У больных основной группы гнойно-деструктивные изменения развивались в пределах стопы (более 90% случаев). Операции «малого» объема с сохранением опорной функции стопы составили 91% (вскрытие и дренирование флегмон, абсцессов пальцев стопы, хирургическая обработка с некрэктомией, ампутация пальцев — 93,5%; ампутация дистальной части стопы — 12,3%). Одному больному потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства в объеме ампутации на уровне бедра (табл. 1).

 

Таблица 1. Перечень «первичных» операций у больных с СДС

Наименование оперативного вмешательства	Исследуемые группы
	основная (n = 180)	контрольная (n = 40)
Вскрытие и дренирование флегмоны, хирургическая обработка гнойной раны	70 (48%)	12 (30%)
Ампутация пальцев	46 (31,5%)	9 (24%)
Трансметатарсальные ампутации стопы	18 (11,5%)	1 (3%)
Ампутация на уровне голени	2 (1,5%)	–
Ампутация на уровне бедра	10 (7%)	17 (43%)
Количество первичных операций	146	39
Количество повторных «высоких» ампутаций	1 (0,8%)	3 (8%)
Количество этапных хирургических обработок	81 (48,5%)	12 (22%)
Всего операций	228	54
Средняя продолжительность стационарного этапа лечения, сут, M±m	26±12,3	44±15,5
Послеоперационная летальность, %	0,8	14,3
Период ремиссии (до следующей операции, мес., M±m)	9±2,1	4±1,2

 

 

У 12 (8,5%) пациентов при поступлении были выполнены «высокие» ампутации — на уровне голени (2 пациента) и бедра (10 пациентов). После первичных «высоких» ампутаций повторное оперативное вмешательство выполнено в 1 случае (реампутация на уровне бедра). Умер 1 больной (0,8%), поступивший с сухой гангреной стопы и декомпенсированным СД с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

В связи с общепринятым междисциплинарным подходом все пациенты были осмотрены эндокринологом, неврологом, офтальмологом, сосудистым хирургом и нефрологом.

В процессе лечения исследовали количественный и качественный состав микрофлоры ран. Забор биоптата для бактериологического анализа осуществляли до и сразу после оперативного лечения (1 сеанс), а также на 7-е (2-я хирургическая обработка раны) и 12-е (3-я хирургическая обработка раны) сут от начала лечения. Цитологическому исследованию подвергались мазки-отпечатки раневых (язвенных) поверхностей. Качественный анализ мазков-отпечатков заключался в определении фазы раневого (язвенного) процесса по наличию клеточных элементов, микрофлоры, волокнистых структур и по их взаимоотношению. Для количественной оценки микробной обсемененности раны оценивался показатель колониеобразующих единиц (КОЕ/мл). Ультратонкие срезы изучали на электронных микроскопах JEM-100C и Hitachi в сканирующем и трансмиссионном режимах.

Рентгенография стоп в 2 проекциях проводилась 100% пациентов независимо от формы СДС с целью исключения хронического остеомиелита, патологического перелома и уточнения стадии при артропатии Шарко.

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием проводилось с целью оценки формы доплеровской кривой, по которой определялся тип кровотока в исследуемом сосуде (магистральный, магистральный измененный, коллатеральный).

При поступлении в стационар всем пациентам проводилось определение парциального давления кислорода в тканях для объективизации тяжести критической ишемии нижней конечности. Повторное исследование проводили через 4–5 и 15 сут после операции, оценивая эффективность лечения. Определение напряжения кислорода в тканях повторно проводили перед закрытием раны, объективизируя показания для пластики дефекта кожи.

Спиральная компьютерная томографическая ангиография (СКТА) выполнялась для получения объемных изображений и получения высококачественных трехмерных реконструкций сосудов (3D). Контрастную магнитно-резонансную ангиографию (МРА) выполняли при наличии противопоказаний к СКТА. Стенозы классифицировали по пятибалльной шкале, разработанной для других сосудистых областей и адаптированной для контрастной МРА артерий нижних конечностей: I — норма (отсутствие стеноза, уменьшение просвета 0–19%); II — гемодинамически незначимое поражение (стеноз 20–49%); III — гемодинамически значимое поражение (стеноз 50–74%); IV — критические стенозы; V — окклюзия.

С целью оценки возможности дренирования гнойных затеков предложенным методом изучались анатомия и морфометрические характеристики, а также анатомо-топографические отношения мягкотканных структур стопы на 10 анатомических препаратах стопы взрослого человека проведено исследование методом препарирования и выполнялись поперечные (4 препарата) и продольные (6 препаратов) макротомные Пироговские распилы с последующим изготовлением полимернобальзамированных препаратов.

Вскрытие гнойного очага выполняли с учетом данных магнитно-резонансной томографии о распространении инфекционного процесса. В проекции максимального скопления гнойно-некротических масс по боковой поверхности стопы в выявленных малососудистых зонах выполняли горизонтальный линейный разрез кожи 1,5 см, затем по контрлатеральной боковой поверхности в малососудистой зоне накладывали контрапертуру. Количество разрезов варьировало от 2 до 4 и зависело от данных о распространении гнойно-некротического процесса, полученных в предоперационном исследовании, а в дальнейшем по результатам эндовидеоскопической визуализации.

После выполнения малотравматичного доступа в малососудистой зоне в рану устанавливался артроскоп в канюле с одномоментной подачей 0,05% раствора хлоргексидина в проточно-промывном режиме. Проводилась ревизия полости, визуализировались анатомические структуры стопы, особое внимание обращали на наличие затеков, участков некротизированных тканей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании проведенного анатомического исследования выявлены малососудистые зоны на медиальном и латеральном краях стопы в надапоневротическом пространстве и непосредственно под апоневрозом, что позволило судить о наличии морфологических условий для использования малотравматичного доступа при лечении гнойно-некротических осложнений СДС. У всех пациентов с глубокой флегмоной подошвенной поверхности стопы был применен разработанный анатомически обоснованный хирургический малоинвазивный метод лечения гнойно-некротических осложнений СДС, который включал в себя вскрытие, санацию и дренирование глубокой флегмоны подошвенной поверхности стопы, этапную ультразвуковую обработку ран с эндовидеоскопической санацией, проточно-промывное дренирование и местное лечение. Разработанный в эксперименте эндовидеоскопический доступ к анатомическим структурам подошвенной поверхности стопы позволяет проводить ревизию основных подошвенных структур и пространств.

В основной группе для обработки ран был задействован аппарат «Sonoca–180» фирмы Söring (Германия), использующий эффект ультразвуковой кавитации (УЗК) и позволяющий совместить процесс механической очистки раны и антибактериальное действие ультразвука. Использовалась мощность ультразвука 60 мВт/см², не оказывающая разрушающего действия на здоровые ткани, селективно удаляя только патологически измененные ткани, что актуально для лечения СДС в связи с крайне малым резервом собственных мягких тканей. УЗК использовалась как в качестве самостоятельного метода лечения у пациентов с I–II степенью (25% пациентов) выраженности патологического процесса, так и в сочетании с оперативным пособием (некрэктомии, «малые ампутации») у пациентов с III–V степенью по классификации Wagner.

Микробиоценоз раны у пациентов в подавляющем числе случаев характеризовался полимикробным характером с ассоциацией аэробов и анаэробов. Бактериологические исследования показали, что в материале, взятом из глубоких гнойных очагов стопы, присутствовала смешанная аэробно-анаэробная флора в 21% случаев. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге носили поливалентный характер и включали от 2 до 5 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. У всех пациентов контрольной группы до оперативного лечения из биоптатов выделены микроорганизмы в количестве более 10⁷ КОЕ/г ткани. Результаты посевов у пациентов основной группы до операции по сравнению с контрольной группой достоверно не отличались.

После оперативного лечения с УЗК раны выявлено снижение данного показателя по сравнению с контролем: (1,2±0,01) × 10⁵ КОЕ/г и (2,8±0,03) × 10⁶ КОЕ/г соответственно. Изучение результатов бактериологических посевов на 7-е сут лечения показало, что повторное применение УЗК способствовало уменьшению обсемененности раны до (2,2±0,05) × 10⁴ КОЕ/г, при этом в контрольной группе отмечалась стагнация процесса воспаления. На 12-е сут, при переходе во 2-ю фазу раневого процесса, микрофлора из ран выделена у 32% больных основной группы, причем у большинства из них обсемененность ткани составила ниже критического уровня контаминации, что свидетельствовало о снижении микробной обсемененности раны и возможности выполнения одного из видов закрытия раны. В контрольной группе положительный результат посевов был у 66% пациентов с преимущественным содержанием грамотрицательной флоры. Таким образом, использование низкочастотного ультразвука позволяет в короткие сроки уменьшить микробную контаминацию ран.

При цитологическом исследовании ран до лечения в препаратах содержалось большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции, микроорганизмов, фибрина, что свидетельствовало о преобладании некротического и дегенеративно-воспалительного процессов и слабой выраженности воспалительной реакции.

На фоне проводимого лечения в фазе воспаления в обеих группах больных отмечали смену дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительно-регенераторный, характеризующийся уменьшением количества нейтрофилов, увеличением количества макрофагов, появлением отдельных фибробластов. В основной группе смена типа цитограммы заканчивалась на 8–10-е сут, тогда как в контрольной — на 15–16-е сут. Изменения цитограммы в фазе регенерации и эпителизации под воздействием УЗК в основной группе больных свидетельствовали о переходе воспалительно-регенераторного типа цитограммы в регенераторный тип к 15–18-м сут от начала лечения. В контрольной группе фаза регенерации наступала лишь к 21–23-м сут лечения.

При оценке морфологических изменений мягких тканей стопы после второго сеанса УЗК раны (7-е сут) отмечено, что отсутствует прогрессирование зоны некроза, а также появляются элементы грануляционной ткани. На 12-е сут лечения уменьшается количество раневого отделяемого, отмечается усиление роста грануляционной ткани, увеличивается кровоточивость раневой поверхности.

Применение метода УЗК у пациентов основной группы привело к более быстрому переходу воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, что характеризовалось уменьшением площади раны, появлением в ранах сочных грануляций на 6–7-е сут, краевой и островковой эпителизации к 10–12-м сут после операции.

Использование удлиненной формы ультразвукового наконечника (зонотрода) позволило выполнить хирургическую обработку гнойно-некротических ран, имеющих сложную форму и строение, с подкожным характером распространения патологического процесса, уменьшив количество дополнительных травмирующих разрезов у больных диабетической ангиопатией. Малоинвазивность методики и наличие нейропатии позволяют выполнять ее без анестезии или под терминальной анестезией (орошение раны 10%-ным аэрозолем лидокаина). Такой способ позволяет в амбулаторных условиях или в режиме стационара одного дня осуществлять хирургическую обработку больным с гнойно-некротическими осложнениями, относящимися к I–II степени по классификации Wagner.

После использования УЗК и появления грануляционной ткани на 12-е±4,2 сут 87 пациентам основной группы выполнялось озонирование раневой поверхности стопы и голени с применением озонатора ОП1–М «Орион–СИ» (Россия). Аэрацию пораженной конечности в пластиковом контейнере проводили озон-кислородной газовой смесью с концентрацией озона 40–80 мкг/мл. В зависимости от развития раневого процесса использовали различные режимы озонирования, изменяя концентрацию и скорость подачи озона в воздушной смеси. Во второй фазе раневого процесса использовали воздушно-озоновую смесь с концентрацией озона 80 мкг/мл, при появлении эпителизации в ране концентрацию озона в смеси уменьшали до 40 мкг/мл. Экспозиция всегда составляла 15 мин.

Обсемененность раны перед выполнением озонирования составила в основной группе (2,5±0,03) × 10⁴ КОЕ/г. У пациентов контрольной группы грануляции отмечены на 18-е±1,3 сут от начала лечения, причем микробная обсемененность составила (1,6±0,02) × 10⁵ КОЕ/г. После первого сеанса озонирования (13-е сут) в основной группе обсемененность ран снизилась до (2,3±0,03) × 10³ КОЕ/г (p < 0,05). На 17-е сут от начала лечения (4-й сеанс озонотерапии) показатель микробной обсемененности ран сохранялся на уровне (2,0±0,02) × 10³ КОЕ/г, а в контрольной группе, наоборот, имел тенденцию к увеличению до (2,5±0,03) × 10⁶ КОЕ/г (р < 0,05). Посев отделяемого с раневой поверхности перед проведением озонирования (12-е сут) в основной группе выявил рост микроорганизмов у трети больных. В большинстве случаев высевался золотистый стафилококк. У пациентов контрольной группы высевалась смешанная флора с преобладанием в 67% случаев грамотрицательной флоры.

При цитологическом исследовании выявлено, что до начала озонирования в ране у больных основной группы преобладал воспалительно-регенераторный тип цитограммы. К 15–17-м сут от начала лечения у 78 из 87 (89,7%) пациентов отмечен переход к регенераторному типу цитограммы. В контрольной группе регенерация наступала к 23–25-м сут.

Изучая оксигенирующее действие озона с использованием транскутанного оксиметра ТСМ–4, мы выявили увеличение содержания кислорода в ране при появлении грануляционной ткани. У больных основной группы среднее значение транскутанного показателя напряжения кислорода (ТсрО₂) возрастало с 25 до 39 мм рт. ст. к 12-м сут и до 50 мм рт. ст. — к 18-м сут после операции.

Таким образом, озонирование сопровождалось увеличением транскутанного показателя напряжения кислорода в околораневой зоне в 2 раза, что свидетельствует об улучшении локальной микроциркуляции в зоне поражения. Несмотря на положительное действие озонирования, применение его ограничено из-за невозможности быстрого очищения раны от нежизнеспособных тканей, как при УЗК, и использования его для обработки в труднодоступных местах, «карманах» и полостях. Однако возможность применения контейнеров разных размеров позволило обрабатывать разные по площади и форме раны. Озонотерапия в лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС является способом поддержания деконтаминации раны после УЗК, а также стимуляции роста грануляционной ткани и эпителия.

Раневой процесс у пациентов основной группы сокращался за счет фазы воспаления в среднем на 4–5 сут по сравнению с контрольной группой. К началу 2-й нед в контрольной группе частота встречаемости стафилококков в микробном пейзаже ран на фоне традиционной терапии уменьшалась и возрастала доля грамотрицательных микроорганизмов, что свидетельствовало о присоединении внутригоспитальной инфекции. В основной группе к 12–13-м сут не наблюдали увеличения числа грамотрицательных микроорганизмов в посевах, что объясняется более глубокой и пролонгированной деконтаминацией раны.

При электронно-микроскопическом исследовании ультратонких срезов клеток кожи, подкожной клетчатки, сухожилий стопы, пораженных гнойно-некротическим процессом у больных СД, выявлены значительные скопления вторичных лизосом, что является маркером аутолиза в тканях и хронизации воспалительного процесса. При сканирующей электронной микроскопии костей стопы выявлена обильная микрофлора в виде биопленок на поверхности надкостницы костей стопы, которая может являться источником «дремлющей инфекции», т. е. фактором, способствующим рецидиву гнойно-некротических изменений. На сканограммах тканей после проведения УЗК с мощностью 80–100% и экспозиции 30 с на 1 см² поверхности раны показано исчезновение бактериальных биопленок. При этом также отмечено уменьшение числа лизосом в клетках мягких тканей стопы. Следовательно, УЗК, разрушая защитную оболочку биопленки, оказывает не только прямое бактерицидное действие, но и, вероятно, увеличивает биодоступность лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков. Метод УЗК в комплексном лечении пациентов с осложненными формами СДС является эффективным дополнением к имеющимся способам местного лечения ран. Сочетанное использование УЗК и озонотерапии приводит к уменьшению длительности раневого процесса на 18-е±2 сут, стимулирует рост грануляционной ткани, пролонгирует эффект деконтаминации раневой поверхности, а также способствует разрушению биопленки, приводя не только к прямому бактерицидному действию, но и к снижению количества рецидивов гнойно-некротических осложнений.

В результате хирургической обработки раны у больных формируются обширные раневые дефекты, приводящие к изменению функции стопы и возможности повторного инфицирования внутригоспитальной флорой с вероятным возникновением системных осложнений.

Площадь раневого дефекта варьировала от 2 до 180 см². У 17 (22%) больных раневые дефекты располагались на подошвенной поверхности; у 11 (14%) больных — на тыльной поверхности стопы; у 5 (6%) больных — в пяточной области; у 46 (58%) пациентов дефект локализовался в области I пальца.

Для оперативного восстановления кожного покрова после операций использовали расщепленные перфорированные трансплантаты. Данный вид закрытия дефекта кожи применялся у 22 пациентов. Результат операции считали удовлетворительным, когда достигалось полное приживление трансплантата, неудовлетворительным — в случае расплавления трансплантата, требующего повторного закрытия дефекта. При площади приживления 91–100% результат оценивали как полное приживление, при 51–90% — как частичное приживление и менее 50% — неприживление трансплантата. Анализ результатов аутодермопластики расщепленным лоскутом показал, что полное приживление трансплантатов произошло в 18 (79,4%) случаев, у 1 (7%) пациента приживление было частичным и у 3 (13,6%) пациентов трансплантаты лизировались. Наилучшие результаты достигнуты у больных с кожными дефектами на тыльной поверхности стопы (n = 11): в 10 (90%) случаях наступило полное приживление. В области голеностопного сустава и ахиллового сухожилия (n = 5) данный показатель был ниже: приживление произошло у 4 (78%) пациентов, что связано, вероятно, с неадекватной иммобилизацией сустава. При дефектах кожи на подошвенной поверхности (n = 17) полного приживления аутодермотрансплантанта удалось достичь у 15 (90%) пациентов. Восстановление кожных дефектов методом свободной аутодермопластики расщепленным трансплантатом является оптимальным из-за отсутствия натяжения краев ран, вторичных «карманов» и образования подкожных гематом, а также благодаря хорошему функциональному результату и быстрому заживлению донорской зоны.

Невозможность соединения краев ран больших размеров привело к разработке и применению устройства (рис. 1). Нить с помощью хирургической иглы проводится через мягкие ткани с обеих сторон раны. По углам раны, в местах выхода концов нити, подводится каркасное устройство, к которому крепятся концы нити. При натяжении нити за счет удлинения каркаса с помощью винта происходит дозированное сближение краев раны. Постепенное натяжение мягких тканей в зоне раны, особенно кожи, предотвращает часто возникающие краевые некрозы в местах наложения узловых швов. Дозированное, управляемое закрытие раны создает благоприятные условия для ее полного закрытия, а также дает возможность проводить местные лечебные мероприятия, направленные на очищение раны от некротических тканей, профилактику и подавление инфекции.

Данный способ был применен у 18 (23%) пациентов в лечении ран культи стопы. У 2 (11%) больных произошло нагноение раны, что потребовало уменьшения натяжения нити устройства и выполнения УЗК из ограниченного доступа в ране, с проведением этапной хирургической обработки.

При оценке ближайших результатов проведения пластики ран местными тканями заживление первичным натяжением отмечено у 30 из 34 больных (88%). В раннем послеоперационном периоде осложнения встречались у 4 (12%) больных. Они протекали в виде нагноения раны и с расхождением ее краев 3 (8,8%). Краевой некроз кожи отмечен у 1 (2,9%) больного. В случае формирования некроза для более быстрого его отторжения проводили некрэктомию с применением УЗК, назначали препараты, улучшающие микроциркуляцию. В результате осложнений образовывались раны площадью от 1 до 35 см². У 2 больных понадобилось наложение ранних вторичных швов, у 2 других пациентов повторных операций не потребовалось.

Комбинированную технику закрытия кожного дефекта применяли в 5 (6%) случаях при поражении нескольких анатомических областей нижней конечности, которая заключалась в комбинации пластики местными тканями основного дефекта с одномоментным закрытием расщепленным кожным трансплантатом оставшегося дефекта. Данный вариант закрытия дефектов кожи применялся при отсутствии критической ишемии (транскутанный показатель напряжения кислорода в околораневой зоне более 35 мм рт. ст.), наличии анатомо-фукциональной возможности, т. е. достаточности пластического материала и отсутствии натяжения краев раны. Использование комбинированного метода закрытия дефектов кожи у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС не привело к осложнениям в послеоперационном периоде. Однако малое число наблюдений не позволяет судить о достоверности результатов.

При оценке отдаленных результатов у 42 (53,2%) больных в сроки от 3 мес. до 3 лет отмечено полное или частичное восстановление опорной функции стопы. Однако у 4 (5,1%) пациентов, которым выполнена операция по закрытию кожного дефекта на стопе, возникла язва в области послеоперационного рубца, рецидив язвы на подошвенной поверхности выявлен у 10 (12,6%) больных. У 12 (15,2%) больных выявлен остеомиелит плюсневых костей.

После закрытия дефекта кожи на подошвенной поверхности функциональные результаты зависят от коррекции ортопедических деформаций стопы и компенсации нагрузки на скомпрометированную зону.

 

Рис. 1. Схема устройства для наложения непрерывного шва на рану: 1 — каркас; 2 — подвижные бранши; 3 — фиксаторы концов шовной нити; 4 — стержень с резьбой; 5 — опорная площадка

 

ОБСУЖДЕНИЕ

В основе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС лежит сберегательный принцип, т. е. максимально возможное сохранение опорной функции нижней конечности. Подход к ведению больных с тяжелыми гнойно-некротическими формами СДС на всех этапах лечения и реабилитации должен быть междисциплинарным. При поступлении в клинику всем пациентам выполнялись общеклинические и специальные обследования для определения формы СДС, степени тяжести и компенсации СД и сопутствующих заболеваний. Для оценки раневого процесса применяли морфологические и микробиологические методы. Степень ишемии нижних конечностей оценивали, используя дуплексное ангиосканирование, транскутанное определение напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации, а также МР- или КТ-ангиографию.

Для дифференциальной диагностики воспалительного характера патологических изменений и нейроостеоартропатии выполняли магнитно-резонансную томографию стоп. Методика позволяет выявить патологию мягких тканей, костей и суставов нижних конечностей путем построения трехмерных изображений, иллюстрирующих выявление начальных признаков остеомиелита костей стопы.

Лечение кожных дефектов стоп, развившихся в результате тяжелых гнойно-некротических поражений на фоне СДС, при транскутанном напряжении кислорода в околораневой зоне 35 мм рт. ст. и выше, микробной обсемененности раневой поверхности <10⁴ КОЕ/г необходимо завершить закрытием дефекта методом свободной аутодермопластики расщепленным трансплантатом. Наилучшие результаты пластики достигнуты на подошвенной и тыльной поверхностях. При формировании культы стопы после трансметатарсальной ампутации целесообразно использовать устройство для наложения непрерывного шва. При обширном дефекте кожи с вовлечением в процесс нескольких анатомических зон стопы и голени, достаточном пластическом материале местных тканей можно использовать комбинированный способ замещения кожного дефекта пластикой местными тканями, дополненный свободной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом.

Изучение факторов риска летального исхода у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС позволяет считать, что наиболее существенными в снижении летальности должны явиться мероприятия по ликвидации микробной интоксикации и коррекции гликемии. Проведенный регрессионный анализ подчеркивает, что факторы, оценивающие тяжесть СД, уровень гнойно-некротического поражения тканей и степень интоксикации, не позволяют планировать органосохраняющие операции на конечностях у больных с гнойно-некротическими осложнениями СД. Для решения этой задачи требуется оценка периферического кровотока и микроциркуляции, а также патологии костно-суставного аппарата стопы.

Предложенный алгоритм диагностики и выбора хирургического лечения различных форм и вариантов СДС позволил снизить риск дальнейшего прогрессирования гангренозных изменений на стопе иувеличить частоту сохранения опороспособности конечности на 42,7%. При увеличении общего количества операций в основной группе снижался уровень послеоперационной летальности с 14,3 до 0,8%. При этом количество «высоких» ампутаций уменьшилось на 34%, а количество реампутаций снизилось по сравнению с контрольной группой в 10 раз.

Таким образом, тактика ведения больных с диабетической стопой и гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей должна соответствовать сберегательному принципу, проведению щадящих, «малых» операций и быть направлена на сохранение конечности или ее опорной функции. Ошибочно выбранная тактика может привести к потере конечности, а в наиболее запущенных случаях — к летальному исходу.

 

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

Авторы внесли равный вклад в данную работу и сообщают об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

ACKNOWLEDGMENT

Authors contributed equally into this work and declare no conflict of interest.

Об авторах

Борис Вениаминович Рисман

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: koptata@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6634-4450
SPIN-код: 8022-6313

докт. мед. наук, доцент, кафедры общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Сергей Ярославович Ивануса

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: koptata@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3948-6928
SPIN-код: 8752-1600

докт. мед. наук, профессор, начальник кафедры общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Андрей Викторович Янишевский

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: koptata@mail.ru
SPIN-код: 4801-0861

канд. мед. наук, старший ординатор кафедры общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Рауан Ержанович Шаяхметов

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: koptata@mail.ru

аспирант при кафедре общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы