Result of using a minimally invasive method of surgical treatment of purulent-necrotic complications in a patient with diabetic foot syndrome

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на современное развитие медицинских технологий, сахарный диабет (СД) на сегодняшний день является одним из самых распространенных заболеваний в мире. В Российской Федерации на диспансерном учете в 2018 г. состояло 4 584 575 человек (3,1% населения) [1]. Одним из наиболее опасных осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС) [2]. Несмотря на современные возможности консервативного лечения, появление высокотехнологичных диагностических методов, высокоэффективных лекарственных препаратов, ежегодно увеличивается число больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС [3]. Развитие инфекционного процесса у больных с СДС является основной причиной разноуровневых ампутаций нижних конечностей. По данным Г. Р. Галстяна и соавт., 70% всех ампутаций на земном шаре связаны с СДС, что определяет раннюю потерю трудоспособности, инвалидизацию и высокий уровень смертности больных СД [4, 5].

Основными хирургическими приемами при лечении гнойно-некротических осложнений СДС являются: широкое раскрытие очага инфекции, некрэктомия или малые ампутации [6]. Во многих стационарах активно используют гидрохирургическую обработку ран и вакуум-терапию в лечении гнойно-некротических осложнений СДС, однако первичный хирургический доступ остается широким и травмирующим, что, в свою очередь, приводит к деформации и нарушению биомеханики стопы, а также увеличению послеоперационного периода с возможностью вторичного инфицирования раны [7].

С целью уменьшения травматичности хирургического вмешательства при СДС в клинике общей хирургии разработан и внедрен анатомически обоснованный малоинвазивный хирургический метод лечения гнойно-некротических осложнений СДС, включающий в себя: доступ к гнойному очагу малотравматичными разрезами по боковой поверхности стопы в бессосудистых зонах; эндоскопическую визуализацию и санацию гнойного очага с целью уточнения характера и распространенности воспалительного процесса; проточно-промывное дренирование; этапные хирургические обработки под контролем эндовидеоскопической визуализации; местное медикаментозное лечение.

ЦЕЛЬ

Демонстрация результата лечения больного с гнойно-некротическими осложнениями СДС путем применения в клинической практике миниинвазивного метода хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Использованы результаты применения нового анатомически обоснованного малоинвазивного хирургического метода у больного с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинический случай. Больной И., 53 года, история болезни 3414-1717, поступил в клинику общей хирургии по неотложным показаниям. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования выставлен диагноз: СД 2-го типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации. СДС, нейропатическая форма. Глубокая флегмона подошвенной поверхности правой стопы. Трофическая язва правой стопы (рис. 1).

 

Рис. 1. А, Б — Внешний вид стопы до операции; В — МРТ стопы

 

Болевой синдром в покое 8 по шкале боли (визуально-аналоговая шкала — ВАШ). Температура тела до 38,2 °С. В общем анализе крови: лейкоциты 13,6 × 10⁹/л, гемоглобин 120 г/л, прокальцитонин 0,82 нг/мл, глюкоза крови 11,6 ммол/л. (табл. 1). На рентгенографии костно-травматических изменений нет, признаки остеоартропатии стопы Шарко. При ультразвуковом исследовании артерий нижних конечностей — признаки облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей в виде уплотнения стенок артерий, неравномерного утолщения комплекса интима-медиа, без гемодинамически значимых стенозов. Для уточнения локализации гнойно-некротического процесса и верификации диагноза выполнена магниторезонансная томография стопы, получена МР-картина флегмоны правой стопы с под- и надапоневротическим распространением.

Полученные данные позволили применить разработанный малоинвазивный метод для лечения данного больного. Малотравматичными разрезами, до 2,0 см, по медиальному и латеральному краям стопы в проекции гнойного очага выполнено вскрытие флегмоны, получено 15 мл желтоватого гнойного отделяемого без запаха, взят посев. В раны установлен артроскоп в тубусе с одномоментной подачей раствора антисептика, выполнена эндовидеоскопическая санация и ревизия ран. Визуализировано глубокое подошвенное клетчаточное пространство, выявлено большое количество детрита и мягкие ткани, покрытые фибрином. В выявленных очагах выполнена хирургическая обработка ультразвуковой кавитацией с последующей эндовидеоскопической ревизией (рис. 2).

 

Рис. 2. Эндовидеоскопическая визуализация ран до и после хирургической обработки

 

Операция окончена сквозным дренированием перфорированными полихлорвиниловыми дренажами диаметром 0,7 см. Кровопотеря за время хирургического вмешательства составила около 30 мл. При ревизии ран не выявлено повреждения артериального русла, дополнительные мероприятия по гемостазу не выполнялись (рис. 3).

 

Рис. 3. Вид стопы после оперативного вмешательства

 

Местное лечение заключалось в проведении проточно-промывного дренирования с применением раствора «Пронтосан», после очищения ран применялись повязки с мазью «Офломелид». Иммобилизация стопы осуществляли лонгетой из полимерных материалов (Cellocast).

Больной получал комбинированную антибактериальную терапию — цефтриаксон 1 г 2 раза в сутки и метрогил 500 мг 3 раза в сут. В результате бактериологического исследования раневого отделяемого и определения чувствительности к антибиотикам выявлен Staphylococcus epidermidis с чувствительностью к выбранным препаратам, смены антибактериальной терапии не потребовалось. С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии и улучшения реологических свойств крови получал клексан 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл подкожно 2 раза в день. Проводилась лекарственная терапия нейропатии введением берлитиона 600 мг внутривенно один раз в день. Болевой синдром в 1-е и 2-е сут купировали введением промедола 2% — 1,0 мл, в дальнейшем назначали кеторол 2,0 мл. Коррекция уровня гликемии проводилась подкожным введением инсулина после контрольного измерения глюкозы крови, целевой уровень глюкозы крови < 7 ммоль/л.

Динамика некоторых показателей состояния больного представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Динамика показателей системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде

Показатель	До операции	Сутки послеоперационного периода
		1-е	2-е	3-и	4-е	5-е	6-е	15-е
Температура тела	38,2	37,7	37,2	36,5	36,5	36,4	36,6	35,8
Болевой синдром по шкале ВАШ	8	6	6	5	4	4	2	0
Лейкоциты крови, 109/л	13,6	8,5	9,8	9,2	6,9	6,6	6,4	6,8
Глюкоза крови	11,6	9,4	8,2	6.7	6,3	5,6	5,7	5,6

 

В 1-е сут после операции отмечена положительная динамика: уменьшение болевого синдрома в покое до 6 по ВАШ, снижение отека мягких тканей и лейкоцитоза до 10,6 × 10⁹/л, уровень глюкозы крови снизился до 8,5 ммоль/л. На 3-и сут отмечено снижение отека и гиперемии, из ран — скудное отделяемое с включениями фибрина, лейкоциты 9,2 × 10⁹/л, глюкоза крови 6,7 ммоль/л. 4-е сут: общее состояние больного — удовлетворительное, болевой синдром беспокоит умеренно, 5 по ВАШ, лейкоциты 6,9 × 10⁹/л, глюкоза крови 6,3 ммоль/л. На 8-е сут: болевой синдром не беспокоит, при пальпации умеренная болезненность в местах стояния дренажей. Сохраняется умеренная гиперемия подошвенной области. Отделяемое по дренажам скудное, по анализам — без отклонений.

На 15-е сут: дренажи удалены, на подошве легкая гиперемия, болевой синдром в покое и при пальпации отсутствует, пациент активизирован, самостоятельно ходит по палате на костылях с дозированной нагрузкой на конечность. Больной находился на лечении 20 дней, выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, эндокринолога и терапевта по месту жительства, опорная функция стопы восстановлена, пациент ходит в ортопедической обуви (рис. 4).

 

Рис 4. Внешний вид стопы при выписке А, Б — на 20-е сут; В — на 27-е сутки

 

ВЫВОД

Использование разработанного анатомически обоснованного метода миниинвазивного лечения гнойно-некротических осложнений СДС, включающего малотравматичные доступы, эндовидеоскопическую визуализацию гнойной полости, этапные хирургические обработки, проточно-промывное дренирование и местное медикаментозное лечение, позволяет в короткие сроки санировать гнойную полость, купировать болевой синдром и восстановить опороспособность стопы.

УВЕДОМЛЕНИЕ
Авторы внесли равный вклад в данную работу и сообщают об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

ACKNOWLEDGMENT
Authors contributed equally into this work and declare no conflict of interest.

About the authors

Sergey Y. Ivanusa

S. M. Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: koptata@mail.ru

M. D., D. Sc. (Medicine), Professor, the Head of the Department of General Surgery

Russian Federation, bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044

Boris V. Risman

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: koptata@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6634-4450

M. D., D. Sc. (Medicine), Associate Professor, at the General Surgery Department

Russian Federation, bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044

Andrey V. Yanishevskiy

S. M. Kirov Military Medical Academy

Email: koptata@mail.ru

M. D., Ph. D. (Medicine), Senior Resident of the General Surgery Department

Russian Federation, bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044

References

Supplementary files