Отправить статью по E-mail Применение длительного каркасного дренирования панкреатоеюноанастомоза у пациента после астропанкреатодуодеональной резекции
- Авторы: Ивануса С.Я.1, Шершень Д.П.1, Акиев Р.М.1, Елисеев А.В.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
- Выпуск: Том 39, № 3 (2020)
- Страницы: 86-90
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/64990
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar64990
- ID: 64990
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Продемонстрировать возможности ранней диагностики несостоятельности панкреатоеюноанастомоза и варианты хирургического лечения больных с панкреатической фистулой после гастропанкреатодуоденальной резекции путем применения длительного каркасного дренирования панкреатоеюноанастомоза.
Материалы и методы. Использованы результаты комбинированного лечения пациентки клиники общей хирургии Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова с новообразованием головки поджелудочной железы. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза диагностировали на основании критериев Международной группы по изучению панкреатических фистул.
Результаты. Больная Б., 61 г. В январе 2019 г. по данным компьютерной томографии выявлена кистозная полость в головке поджелудочной железы. Выполнена биопсия под контролем эндоскопической ультразвуковой сонографии. При морфологическом исследовании верифицированы признаки внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли. 11 марта 2019 г. пациентке выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция с декомпрессией панкреатоеюноанастомоза при помощи длительного каркасного дренирования главного панкреатического протока. На 3-и сут послеоперационного периода при помощи рентгеноконтрастной фистулографии диагностирована несостоятельность панкреатоеюноанастомоза с формированием фистулы «В» типа. На 23-е сут после гастропанкреатодуоденальной резекции выполнено пункционное дренирование недренируемого отграниченного жидкостного скопления под ультрасонографическим контролем. На 36-е сут послеоперационного периода выполнено удаление каркасного и пункционного дренажей.
Заключение. Применение длительного каркасного дренажа для декомпрессии протоковой системы с этапной фистулографией, ранней диагностикой осложнений гастропанкреатодуоденальной резекции в виде формирования панкреатической фистулы «В» типа обеспечило эффективность консервативных и мини-инвазивных мероприятий лечения послеоперационных осложнений (8 рис., библ.: 7 ист.).
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день ведущую роль в лечении образований панкреатодуоденальной зоны занимают традиционные хирургические операции. Хирургия поджелудочной железы (ПЖ) традиционно остается хирургией крайне высокого операционного риска, что во многом связано с высокой частотой развития таких осложнений, как острый послеоперационный панкреатит, несостоятельность панкреатодигестивного соустья, ферментативный и гнойный перитонит, панкреатические свищи. Частота несостоятельности панкреатоеюноанастомоза после выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) составляет от 1,2 до 53%. Разработка множества технических приемов и внедрение в клиническую практику различных медикаментозных способов профилактики не привели к существенному снижению количества послеоперационных осложнений [1, 2].
На протяжении становления хирургии ПЖ развивалась техника реконструктивного этапа. В 70–80-e гг. ХХ в. было предложено множество способов выключения ПЖ из пищеварительного тракта, такие как ушивание наглухо культи ПЖ, формирование наружной вирсунгостомы, пломбировка главного панкреатического протока (ГПП) различными материалами [3]. Однако в связи с неэффективностью данных методик и развитием тяжелых осложнений эти попытки были оставлены. Многие исследования были направлены на выбор способа включения культи ПЖ в пищеварение. Наиболее перспективными признаны различные варианты анастомозов: инвагинационный панкреатоеюноанастомоз (ПЕА) с антирефлюксными свойствами; ПЕА на дренаже (наружном, потерянном); продольный ПЕА; концепетлевой (телескопический) ПЕА; панкреатогастроанастомоз (ПГА) и другие [5, 6].
ЦЕЛЬ
Продемонстрировать возможности ранней диагностики несостоятельности ПЕА и варианты хирургического лечения больных с панкреатической фистулой после ГПДР путем применения длительного каркасного дренирования ПЕА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ГПДР в условиях клиники общей хирургии выполняется с 2005 г. Анализ имеющихся ретроспективных данных показал, что в структуре осложнений прямых резекционных хирургических вмешательств на ПЖ доля несостоятельности панкреатодигестивного соустья составляла 18,7%. Продемонстрированы результаты комбинированного лечения пациентки клиники общей хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (ВМедА) с новообразованием головки ПЖ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинический случай. Больная Б., 61 г. В 2009 г. при плановом обследовании у больной выявлены признаки хронического калькулезного холецистита. Рекомендована плановая холецистэктомия. В 2012 г. больная с приступом механической желтухи на фоне холедохолитиаза госпитализирована в ГБ № 17 г. Санкт-Петербурга. В срочном порядке пациентке выполнены супрапапиллярная сфинктеротомия, литоэкстракция и санация холедоха.
В 2018 г. впервые обратилась в клинику общей хирургии по поводу наличия болевого синдрома в правом подреберье. На момент обследования у пациентки по данным ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии в холангиорежиме выявлены признаки билиарной гипертензии за счет стриктуры интрапанкреатической части холедоха, признаки холецистолитиаза (рис. 1).
Рис. 1. МР-холангиограмма. Стриктура интрапанкреатической части холедоха с признаками билиарной гипертензии
В анализах крови отмечается повышение общего и свободного билирубина 32 мкмоль/л (20 мкмоль/л), показатели онкомаркеров (СА 19-9, РЭА, хромогранина А) в пределах нормы.
Учитывая представленные данные, сформулированы показания к выполнению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, по данным которой гепатикохоледох расширен до 12 мм, в интрапанкреатической части определяется стриктура с сужением просвета до 2 мм и протяженностью 10 мм. При контрастировании панкреатического протока определяется кистозное образование в проксимальной части панкреатического протока головки ПЖ с последующим заполнением его дистальных отделов (рис. 2).
Рис. 2. Холангиопанкреатограмма. Стриктура интрапанкреатической части холедоха
Был взят гистологический материал. Операция завершилась стентированием гепатикохоледоха и ГПП. По результатам морфологического исследования № 63591 от 25 октября 2018 г. выявлены признаки воспалительной стриктуры гепатикохоледоха, мононуклеарной и лейкоцитарной инфильтрации, из просвета панкреатической кисты дифференцируется муцин с десквамированным эпителием. Признаков онкологического процесса не выявлено (рис. 3).
Рис. 3. МР-томограмма. Кистозная полость на фоне стентированного ГПП
В январе 2019 г. пациентке выполнена динамическая компьютерная томография, по данным которой купированы признаки билиарной гипертензии, сохраняется кистозная полость на фоне стентированного ГПП.
При эндоскопической ультрасонографии выявлены признаки папиллярной ткани в области кистозного образования ГПП. При помощи тонкоигольной пункции под ультрасонографическим контролем взят биопсионный и цитологический материал (рис. 4).
Рис. 4. Эндосонограмма. Признаки папиллярной ткани в области кистозного образования ГПП
По данным цитологического (cytospin, cell-block) исследования бесструктурные массы (детрит), эпителиальные клетки отсутствуют. При морфологическом исследовании верифицированы признаки внутрипротоковой папиллярной опухоли (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm — IPMN). Исследование онкомаркеров в аспированной кистозной жидкости показало повышение уровня СА 19-9 более 1000 нг/мл и СЕА более 27,2 нг/мл.
Учитывая данные дополнительных диагностических методик, сформулированы показания к выполнению резекции ПЖ. 11 марта 2019 г. пациентке выполнена ГПДР.
По нашему мнению, важнейшим элементом профилактики осложнений со стороны культи ПЖ и обеспечения благоприятных условий для заживления панкреатокишечного анастомоза, его герметичности является адекватная декомпрессия протоковой системы культи железы в раннем послеоперационном периоде. На восстановительном этапе ГПДР анастомозы формировали последовательно на одной петле тощей кишки, которую провели через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Первым формировали панкреатокишечное соустье, которое было проксимальным, затем последовательно выполняли билиодигестивный и желудочно-кишечный анастомозы.
Декомпрессию панкреато- и билиодигестивного анастомозов производили с помощью длительного каркасного дренирования ГПП (рис. 5).
Рис. 5. Этапы наложения панкреато- и холедохоэнтероанастомозов. А) Панкреатоэнтероанастомоз. Б) Холедохоэнтероанастомоз
На 3-и сут послеоперационного периода из отделяемого по дренажу зоны панкреатоэнтероанастомоза выполнено исследование уровня амилазы, который составил 25 000 Ед/л. В последующем он повышался до 52 000 Ед/л. Снизился суточный объем панкреатического секрета по каркасному дренажу, появился лейкоцитоз до 15,6 × 10–9 л.
Наличие временного каркасного дренажа позволило подтвердить несостоятельность ПЕА рентгеноконтрастной фистулографией (рис. 6).
Рис. 6. Панкреатическая фистулография. Стрелками обозначены панкреатический проток и зона несостоятельности анастомоза
На основании критериев Международной группы по изучению панкреатических фистул несостоятельность ПЕА анастомоза считали доказанной [7].
Проведена смена антибактериальной терапии, больная переведена на парентеральное питание, увеличена дозировка аналогов соматостотина до 1200 мг в сут.
На фоне проводимых мероприятий сохранялись признаки системной воспалительной реакции. По данным компьютерного и ультрасонографического контроля отметили увеличение свободной жидкости в области ПЕА (рис. 7).
Рис. 7. Компьютерная томограмма. А) Свободная жидкость в области ПЕА; Б) Дренирование зоны ПЕА
Учитывая наличие недренирумых отграниченных жидкостных скоплений, выполнено пункционное дренирование под ультрасонографическим контролем на 23-е сут после ГПДР (рис. 8).
Рис. 8. Ультрасонограмма. Отграниченное жидкостное скопление в области ПЕА
На 8-е сут после пункционного дренирования поступление отделяемого по дренажу прекратилось. По данным контрольной фистулографии отмечается купирование полости абсцесса. На 36-е сут послеоперационного периода выполнено удаление каркасного и пункционного дренажей.
При контрольной динамической ультрасонографии брюшной полости появление свободной и отграниченной жидкости не отмечалось. Купированы признаки системной воспалительной реакции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, несостоятельность ПЕА диагностирована в ранние сроки, за счет имеющегося фистульного каркасного дренажа с формированием панкреатической фистулы «В» типа. На фоне применения консервативной терапии в сочетании с парентеральным питанием, пункционным дренированием абсцесса в области ПЕА отмечали закрытие фистулы с последующим удалением дренажей на 36-е сут после оперативного вмешательства.
УВЕДОМЛЕНИЕ
Авторы внесли равный вклад в данную работу и сообщают об отсутствии какого-либо конфликта интересов.
ACKNOWLEDGMENT
Authors contributed equally into this work and declare no conflict of interest.
Об авторах
Сергей Ярославович Ивануса
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
Автор, ответственный за переписку.
Email: koptata@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры общей хирургии
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Дмитрий Павлович Шершень
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
Email: koptata@mail.ru
кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры общей хирургии
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Рустам Магомедович Акиев
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
Email: koptata@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент, старший преподаватель кафедры рентгенологии
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Александр Викторович Елисеев
Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова
Email: koptata@mail.ru
кандидат медицинских наук, старший ординатор клиники общей хирургии
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6Список литературы
- Topal B., van de Sande S., Fieuws S., Penninckx F. Effect of centralization of pancreaticoduodenectomy on nationwide hospital mortality and length of stay. Br. J. Surg. 2007; 94: 1377–81.
- Kubishkin V. A., Vishnevskiy V. A. Pancreatic cancer. Moscow: Litterra Publisher; 2013. 385. Russian (Кубышкин В. А., Вишневский В. А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика; 2013. 385).
- Levenick J. M., Sutton J. E., Smith K. D., Gordon S. R., Suriawinata A., Gardner T. B. Pancreaticoduodenectomy for the treatment of groove pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 2012; 57 (7): 1954–8.
- Daamen L. A., Smits F. J., Besselink M., Busch O., Borel Rinkes I. B., van Santvoort H. V., Molenaar I. Q. A web-based overview, systematic review and meta-analysis of pancreatic anastomosis techniques following pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2018; 20 (9): 777–85.
- Figueras J., Sabater L., Planellas P., Muñoz-Forner E., Lopez-Ben S., Falgueras L., Sala-Palau C., Albiol M., Ortega-Serrano J., Castro-Gutierrez E. Randomized clinical trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy on the rate and severity of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Br. J. Surg. Nov. 2013; 100 (12): 1597–605.
- Kushiya H., Nakamura T., Asano T., Okamura K., Tsuchikawa T., Murakami S., Kurashima Y., Ebihara Y., Noji T., Nakanishi Y., Tanaka K., Shichinohe T., Hirano S. Predicting the Outcomes of Postoperative Pancreatic Fistula After Pancreatoduodenectomy Using Prophylactic Drain Contrast Imaging. J. Gastrointest. Surg. 2020 Jun 3. doi: 10.1007/s11605-020-04646-y. Online ahead of print.
- Bassi C., Marchegiani G., Dervenis C., Sarr M., Abu Hilal M., Adham M., Allen P., Andersson R., Asbun H., Besselink M., Conlon K., Del Chiaro M., Falconi M., Fernández‐Cruz L., Fernández‐del Castillo C., Fingerhut A., Friess H., Gouma D., Hackert T., Izbicki J., Lillemoe K., Neoptolemos J., Oláh A., Schulick R., Shrikhande S., Takada T., Takaori K., Traverso W., Charles M. V., Wolfgang C., Yeo C., Salvia R., Buchler M. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery 2017; 161 (3): 584–91.
Дополнительные файлы
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).