Current Challenges in Evaluating National Health Systems’ Response to Technogenic Emergencies

Full Text

Развитие технологий и различных отраслей производства сопровождается не только экономическим подъемом стран, улучшением благополучия проживающего в них населения и расширением доступности достижений цивилизации, но также в значительной степени сопряжено с большими проблемами, которые могут возникнуть в результате возможных нарушений технологических процессов, утечки опасного или токсического сырья, а также в связи с актами преднамеренного деструктивного воздействия на объекты повышенного техногенного риска в условиях нестабильной общемировой геополитической ситуации.

Техногенные аварии и катастрофы¹ представляют собой серьезный риск не только для окружающей среды, но и для общественного здоровья и жизни людей, а их количество имеет тенденцию к ежегодному росту. Первая масштабная катастрофа произошла в Бхопале (Индия, 1984), где в результате утечки 40 т метилизоцианата — токсичного слезоточивого газа, воздействию которого подверглось около 500 тыс. человек с немедленной гибелью около 4 тыс. человек, в последующие дни и десятилетия приведшая к тысячам преждевременных смертей, многочисленным заболеваниям и экологическим проблемам, включая повышенный риск врожденных пороков развития и онкологических заболеваний у детей [1, 2]. Наиболее известной техногенной катастрофой является авария на Чернобыльской АЭС (СССР, 1986), в результате которой радиоактивное загрязнение затронуло обширные территории, вызвав острый лучевой синдром, многочисленные госпитализации и последующие случаи смерти от рака [3]. В 2006 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что среди лиц, подвергшихся воздействию высоких доз радиации, могло быть около 9 тыс. случаев смерти от рака, вызванного радиацией. Среди других наиболее известных техногенных чрезвычайных ситуаций (ЧС) можно отметить аварии с попаданием свинца в водопровод г. Флинта (США, 2014), что негативно отразилось на умственном и психическом развитии детей; пожар на АЭС Уиндскейл (Селлафилд) (Англия, 1957), в результате которого 470 мужчин, участвовавших в его тушении и ликвидации последствий, заболели и умерли от рака; аварию на предприятии «Маяк» (СССР, Кыштым, 1957), в результате которой за 50-летний период наблюдения у лиц, подвергшихся воздействию радиации, диагностировали 26 случаев солидного рака; аварию на Фукусима-1 (Япония, 2011), от которой по прогнозам в будущем от рака умрет около 5 тыс. человек; взрыв химического склада в Тяньцзине (Китай, 2015), в результате которого 158 человек умерли и 698 были госпитализированы [4–8].

Согласно базе данных ЧС EM-DAT², которая была создана в 1988 г. как совместная инициатива Центра исследований эпидемиологии катастроф (CRED) и ВОЗ, в настоящее время задокументировано более 26 тыс. записей о крупных катастрофах³, в том числе свыше 900 записей о катастрофах техногенного характера (группа катастроф — «Техногенные» (Technological), подгруппа — «Производственная авария» (Industrial accident) за период с января 2000-го по август 2024 г. с общим количеством около 26 тыс. умерших человек и свыше 38 тыс. пострадавших в чрезвычайных ситуациях⁴.

В контексте данной проблемы актуальной задачей является обеспечение эффективного реагирования системы здравоохранения как в период острой фазы катастрофы, так и на перспективу, учитывая долгосрочные экологические последствия, обусловленные наличием веществ, попавших в результате ЧС техногенного характера в воздух, почву, воду и продукты питания, и их негативным влиянием на здоровье и благополучие населения.

Цель: провести анализ научных публикаций, рассмотреть ключевые проблемы и современные подходы к оценке эффективности реагирования национальных систем здравоохранения на ЧС техногенного характера.

Для оценки существующих в мире проблем, связанных с угрозами техногенного характера и оказывающих влияние на национальные системы здравоохранения, проведен аналитический обзор научных публикаций. На первом этапе исследования была сформирована база данных из публикаций Национальной медицинской библиотеки Национального института здравоохранения⁵ и базы данных PubMed за период 01.01.2000–31.12.2024 г. с использованием терминов, согласованных с рубрикатором медицинских тематик (Medical Subject Headings, MeSH). Синтаксис запроса содержал следующие термины и их морфологические варианты: «man-made disasters OR technogenic accident OR technogenic accident OR industrial disaster OR technogenic disaster OR technological disaster AND healthcare system».

На данном этапе с использованием программного инструмента для построения и визуализации библиометрических сетей VOSviewer 1.6.20 были сформированы семантические сети лингвистических связей основных терминов и понятий, характеризующих влияние техногенных вызовов на общественное здоровье и систему здравоохранения, планирование и деятельность медицинских организаций.

На втором этапе исследования к сформированной выборке из международных публикаций добавлены российские публикации из научной электронной библиотеки eLibrary по ключевому словосочетанию «техногенные угрозы» (с учетом морфологических вариаций) за аналогичный период.

На третьем этапе путем экспертного рецензирования исключены публикации, не представляющие научного интереса в рамках темы исследования, и сформирована итоговая выборка из зарубежных и российских публикаций.

На четвертом этапе проведен контент-анализ наиболее содержательных публикаций, характеризующих современные проблемы оценки эффективности реагирования национальных систем здравоохранения на ЧС техногенного характера.

Выборка научных публикаций, отвечающих критериям отбора, составила 544 статьи. Указанные научные публикации были объединены в 5 онтологических кластеров по принципу установления силы связи и частоты встречаемости ключевых слов (словосочетаний), характеризующих каждый из данных кластеров (рис. 1).

 

Рис. 1. Семантическая сеть лингвистических связей ключевых терминов и понятий, характеризующих влияние техногенных угроз на систему здравоохранения.

 

Для первого кластера, объединяющего публикации, в которых акцентируется внимание на обеспечении доступности медицинской помощи и межведомственном взаимодействии, наиболее значимыми ключевыми словами (словосочетаниями) стали: работа по оказанию помощи (relief work), потребность в медицинских услугах и спрос на них (health services needs and demand), доступность медицинских услуг (health services accessibility) и международное сотрудничество (international cooperation).

Для второго кластера, характеризующего ресурсные возможности медицинских организаций, наиболее значимыми ключевыми словами (словосочетаниями) стали: наращивание потенциала (capacity building) и стратегический запас для оказания медицинской помощи (strategic stockpile for health care delivery).

Третий кластер, отражающий накопленный опыт реагирования на ЧС техногенного характера, включал в себя следующие наиболее значимые ключевые слова (словосочетания): знания, отношение и практика в области здравоохранения (health knowledge, attitudes, practice), планирование действий в случае стихийных бедствий (disaster planning), отношение медицинского персонала (attitude of health personnel) и оценка потребностей (needs assessment).

В четвертом кластере, объединившем показатели, характеризующие возможные последствия воздействия техногенных факторов на население и систему здравоохранения, значимыми ключевыми словами (словосочетаниями) являлись: воздействие окружающей среды (environmental exposure), спасательные работы (rescue work), стресс, психологические факторы риска (risk factors stress, psychological), психические расстройства (mental disorders).

Пятый кластер агрегировал в себе термины, отражающие ущерб, наносимый ЧС техногенного характера и выраженный в показателях полученных ран и увечий (wounds and injuries), смертности (mortality) и разрушений, в том числе в отношении мест проживания населения (housing).

По итогам анализа научных публикаций среди основных факторов и элементов, определяющих готовность национальных систем здравоохранения к эффективному ответу на ЧС техногенного характера, были выделены группы ресурсов медицинских организаций, непосредственно вовлеченных в оказание медицинской помощи пострадавшим в ЧС (медицинские работники, медицинская техника и лекарственные препараты с медицинскими изделиями), а также ключевые системы организации, сопровождения и контроля процессов ведения пострадавших в ЧС, межведомственного взаимодействия и координации работы, информирования населения, находящегося в зоне поражения (системы оповещения и учета случаев поражения; мониторинга распространения техногенного фактора и учета медицинских последствий).

Эффективность реагирования медицинских работников на техногенные угрозы достигается за счет взаимодействия различных компонентов, которые обеспечивают оперативность и качество оказываемой ими медицинской помощи.

Безусловным базовым условием для эффективного функционирования системы здравоохранения в различных ЧС, в том числе и техногенного характера, является устойчивое нормативно-правовое обеспечение, заключающееся в наличии законодательно урегулированных положений и регламентов, описывающих действия медицинских работников и распределение функциональных обязанностей между различными уровнями системы здравоохранения [9, 10].

В работе медицинского персонала необходима унифицированная система управления и координации, включающая, например, создание единого Центра управления кадрами для оперативного принятия решений, функционирующая по четко определенным протоколам действий в условиях техногенных аварий и катастроф, а также обеспечивающая бесшовное взаимодействие с другими службами (МЧС и МВД России, Роспотребнадзор, коммунальные службы и др.) [11, 12].

Медицинские работники должны быть обучены и подготовлены к любым сценариям развития техногенной угрозы, проходить регулярные тренинги, симуляционные обучения для отработки действий в ЧС [13], максимально приближенных к реальным, а также при оказании экстренной помощи при поражении токсическими веществами, ожогах, травмах и радиационном воздействии [13–15].

Немаловажным аспектом является обеспечение информационно-аналитической поддержки медицинских работников, предоставление им своевременного и всеобъемлющего доступа к системам мониторинга и раннего предупреждения о техногенных угрозах, а также базам данных о пострадавших в ЧС, химических веществах и других критически важных сведений о факторе техногенного характера [16].

Для качественного и своевременного оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС медицинским работникам необходимо иметь в своем распоряжении современное оборудование для диагностики и лечения в условиях ЧС, реанимобили и санитарный транспорт для быстрой эвакуации пострадавших в ЧС из зон поражения и транспортировки их в профильные медицинские организации, запасы лекарственных средств и перевязочных материалов, а вредное или опасное воздействие на здоровье самих врачей и медицинских сестер техногенного фактора должно быть минимизировано за счет использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) (защитные маски, костюмы, фильтры и др.). В системе здравоохранения должна существовать возможность мобилизации медицинских работников и ресурсов из других регионов и с привлечением других ведомств в случае необходимости [17].

Помимо знаний о факторах техногенного характера важнейшим условием эффективного взаимодействия с пострадавшими в ЧС является наличие у медицинского персонала навыков психологической поддержки в экстремальных условиях [18].

Следующим важнейшим обстоятельством, определяющим готовность национальных систем здравоохранения к эффективному ответу на ЧС техногенного характера, является сочетание технологических, организационных и эксплуатационных компонентов медицинской техники: мобильных медицинских комплексов и госпиталей для работы в полевых условиях; реанимобилей, оснащенных средствами интенсивной терапии и мониторинга; диагностического оборудования (передвижных рентгеновских аппаратов, сканеров для ультразвукового исследования и компьютерной томографии и др.); мониторов жизненно важных функций для оценки состояния пострадавших в ЧС; аппаратуры для интенсивной терапии (аппаратов для искусственной вентиляции легких, дефибрилляторов, насосов для инфузий); аппаратов для очистки крови и детоксикации. Кроме того, успешное внедрение инновационных технологий, таких как роботизированная техника, беспилотные летательные аппараты для доставки и транспортировки медикаментов и образцов биологического материала, а также телемедицинских технологий для дистанционного консультирования с врачами-специалистами (экспертами) и цифровых платформ с поддержкой систем управления данными о пострадавших в ЧС, значительно упрощает процесс взаимодействия системы здравоохранения с ними и гарантирует качество медицинской помощи [19–22].

Оперативное решение вопросов логистического и транспортного обслуживания медицинской техники в зонах поражения факторами техногенного происхождения также позволяет рассчитывать на успешное преодоление последствий от их влияния. Быстрая доставка медицинской техники в зону поражения, использование специализированного транспорта (санавиация, грузовой автотранспорт с медицинским оборудованием), гибкость оборудования для работы в сложных условиях (складывание, развертывание, многофункциональность и т. д.) являются ключевыми компонентами в данном процессе [23].

В системе здравоохранения на всех уровнях ее функционирования должны быть сформирован мобилизационный резерв и реализована возможность быстрого переоснащения медицинской техники для работы в условиях техногенных аварий и катастроф с учетом принципов регулярного технического обслуживания и ремонта (проверка исправности, обучение персонала работе с техникой и ее базовому обслуживанию) [24].

На уровне нормативно-правового обеспечения системы здравоохранения залогом успешного функционирования в условиях техногенных аварий и катастроф является соблюдение стандартов и протоколов для медицинской техники, применяемой в зонах ЧС, а также регламентов по ее использованию и эксплуатации.

Лекарственные препараты и медицинские изделия также в значительной степени определяют эффективность ответа национальной системы здравоохранения на техногенные вызовы. Ключевыми компонентами являются: создание и поддержание стратегических резервов (хранение достаточного объема лекарственных препаратов (антидоты, анальгетики, средства для реанимации и детоксикации и т. д.) и медицинских изделий (перевязочные материалы, шины, одноразовые маски, костюмы и т. д.) с размещением их в достаточной близости от потенциально опасных зон возникновения техногенных аварий и катастроф; обеспечение эффективной логистики и транспортировки (с высокой мобильностью доставки медикаментов и медицинских изделий в зоны поражения и использованием автоматизированных систем управления для их учета, отслеживания и распределения в реальном времени); быстрая адаптация производства с возможностью гибкой настройки производственных мощностей и быстрого наращивания объемов выпуска необходимых препаратов (антидоты, средства для нейтрализации токсинов и др.) [25–28].

Инновационные технологии также имеют большое значение для обеспечения реагирования системы здравоохранения на техногенные угрозы. В случае с лекарственными препаратами и медицинскими изделиями это могут быть технологии искусственного интеллекта и анализа данных об их потребности на основе моделей оценки рисков или моделей распространения техногенной угрозы, а также технологии выпуска новых форм лекарственных препаратов (быстродействующих антидотов, шприц-тюбиков, трансдермальных пластырей для быстрой доставки активного вещества и др.) [29, 30].

Устоявшиеся принципы нормативно-правового регулирования, регламентирования и сертификации отдельных лекарственных препаратов⁶ и медицинских изделий⁷ (в том числе экспериментальные разработки) в период возникновения глобального вызова техногенного характера должны быть упрощены, позволяя осуществлять беспрепятственный доступ к их использованию, а также обеспечивая создание универсальных протоколов для быстрого выбора, использования и замены лекарственных средств и медицинских изделий.

Для повышения информированности медицинских работников о корректном использовании лекарственных препаратов и медицинских изделий необходимо проводить их обучение и подготовку, а также строго соблюдать протоколы распределения, направленные на минимизацию их потерь и рациональное использование⁸.

В медицинских организациях системы здравоохранения должны быть созданы условия, направленные на соблюдение требований по хранению лекарственных и иных препаратов (в т. ч. иммунобиологических), обеспечению их устойчивости⁹ (склады с регулируемыми температурными режимами для поддержания стабильности препаратов, технологии для увеличения срока хранения (лиофилизация, герметичная упаковка) и др.) [31].

Объемы запасов лекарственных препаратов (антидотов и специфических средств) и универсальных медицинских изделий в медицинских организациях в условиях реализации техногенного вызова должны быть ориентированы не только на текущую, но и на перспективную потребность, с учетом уровня его распространенности и степени поражения проживающего населения [32].

Обеспечение эффективного реагирования системы здравоохранения на техногенные ЧС и происшествия невозможно без систем оповещения и учета случаев поражения, адаптированных для нужд экстренных медицинских служб и использующихся в работе соответствующих центров управления и координации (центры экстренной медицинской помощи, координационные штабы, мобильные медицинские пункты и полевые госпитали) [33].

Включение медицинского компонента в данные системы имеет критическое значение для оперативности реагирования, минимизации ущерба и предотвращения жертв среди населения. В структуре таких систем могут быть выделены:

• медицинские системы оповещения (мобильные приложения и SMS-оповещения для информирования населения о ЧС, эвакуации, необходимых мерах предосторожности, доступных медицинских услугах и местах сбора); подсистемы автоматического оповещения медицинского персонала о происшествиях, предполагаемых потоках пациентов и необходимости подготовки к экстренным ситуациям; подсистемы определения и классификации сообщений о ЧС, включающие использование кодов для быстрой идентификации типов происшествий (например, химическое отравление, радиационная угроза, массовое отравление и т. д.);
• информационные системы и базы данных (системы учета и отчетности по пострадавшим в ЧС, единые базы данных пациентов (регистры), системы мониторинга медицинских запасов (лекарств, оборудования, крови и ее компонентов));
• системы мониторинга и анализа происшествий (информационные панели мониторинга данных о происшествиях, количестве пострадавших в ЧС, уровнях поражения и т. д.; системы прогнозирования распространения заболеваний, возникающих вследствие техногенных происшествий; системы анализа и обработки данных о причинах и последствиях происшествий);
• системы коммуникации и поддержки (дистанционного консультирования, психологической помощи для пострадавших в ЧС и медицинских работников, информирования населения) [34–37].

Заключительным элементом, оказывающим значительное влияние на эффективность реагирования системы здравоохранения на техногенные угрозы, является использование систем мониторинга распространения техногенного фактора и учета медицинских последствий. Указанные системы могут быть классифицированы следующим образом:

• технологические системы (датчики и сенсоры, установленные в зонах повышенного риска для обнаружения химических, биологических, радиационных и физических факторов (газоанализаторы, радиометры, тепловизоры и др.); мобильные системы мониторинга распространения);
• информационно-аналитические системы (системы раннего предупреждения, построенные на прогностических моделях, использующие данные о распространении техногенных факторов (взрывов, утечек, загрязнений); геоинформационные системы (интерактивные карты для отображения распространения угроз и оценки зон поражения));
• системные агрегаторы (облачные технологии и онлайн-сервисы для межведомственного взаимодействия; агрегаторы данных промышленных предприятий, метеорологических станций, социально-гигиенического мониторинга и др.);
• программные инструменты (моделирования и расчета зон поражения, траектории распространения химических и радиационных веществ, а также автоматизированного уведомления населения и служб реагирования);
• медицинские системы контроля (электронные медицинские карты пациентов, биометрические устройства для контроля состояния здоровья пострадавших в ЧС) [38–46].

Оценка эффективности реагирования на ЧС техногенного характера сопряжена с рядом проблем, которые отражают сложность и многофакторность данной задачи.

Вo-первых, необходимо отметить, что существующие подходы к оценке эффективности реагирования различаются между странами и организациями. Каждая страна применяет свои методы и стандарты, основанные на национальных особенностях и доступных ресурсах. К примеру, в Российской Федерации накоплен огромный опыт изучения эффективности медицинского обеспечения и организационно-управленческих технологий оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС техногенного характера, прежде всего силами и средствами Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК)¹⁰, являющейся функциональной подсистемой единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС [47–50]¹¹. Российская система реагирования постоянно эволюционирует, накапливая и учитывая опыт предыдущих катастроф. Так, специалисты ВЦМК «Защита» пересмотрели подходы к зонированию и планированию защитных мероприятий вокруг АЭС, и эти обновления были впоследствии подтверждены на практике (авария на «Фукусиме», Япония, 2011 г., подтвердила правильность предложенных мер) [50]. С 1999 г. в МЧС России была создана Служба экстренной психологической помощи, повысившая эффективность оказания помощи пострадавшим и их родственникам в ЧС [51]. Благодаря развитию нормативной правовой базы и обучающих программ ВСМК в настоящее время располагает мобильными отрядами и госпиталями, способными оперативно развернуться в зоне бедствия. Российские мобильные формирования входят в число лидеров мирового уровня — полевой многопрофильный госпиталь Федерального медико-биологического агентства России и отряд «Центроспас» МЧС России одними из первых прошли сертификацию ВОЗ, полностью соответствуя международным стандартам Emergency Medical Teams. Тем не менее остаются направления работ по ресурсному обеспечению, требующие большего развития санитарной авиации и объемов ее использования [52].

В США координацию действий при крупных катастрофах осуществляет Федеральное агентство по чрезвычайным ситуациям (Federal Emergency Management Agency, FEMA), входящее в структуру министерства внутренней безопасности [53]. FEMA отвечает за мобилизацию федеральных ресурсов спасения и медицины катастроф по запросу штата. В стране также создана Национальная система медицинского реагирования на катастрофы (National Disaster Medical System, NDMS), включающая подразделения быстрого развертывания, например бригады Disaster Medical Assistance Teams (DMAT), состоящие из врачей, фельдшеров и других специалистов и оснащенные автономными наборами для развертывания в полевых условиях. После террористических атак 11 сентября 2001 г. и инцидентов с биотерроризмом (рассылка сибирской язвы) в США существенно усилили подготовку медицинских кадров к ЧС. В учебных программах медицинских школ и колледжей (особенно для медицинских сестер) появились курсы по реагированию на катастрофы. Ключевыми навыками для первого этапа реагирования теперь считаются не только навыки оказания медицинской помощи, но и умения оказать психологическую поддержку и поддержать коммуникацию в условиях стресса пострадавшим в ЧС [54]. Сильными сторонами американской системы являются мощные ресурсы (как материальные, так и кадровые), готовность к развертыванию полевых госпиталей, налаженная система санитарной авиации и эвакуации, а также развитая культура добровольчества. С другой стороны, в США имеется определенная фрагментарность системы здравоохранения между штатами, что иногда приводит к проблемам координации. Так, опыт урагана «Катрина» (2005) показал, что медико-спасательные службы разных уровней не сразу смогли организовать слаженное взаимодействие местных и федеральных структур, обнажив недостатки в планировании эвакуации пострадавших в больницы. За этими уроками последовали соответствующие реформы: были пересмотрены планы готовности госпиталей, создана единая система связи для всех служб, больше внимания стало уделяться уязвимым группам населения на случай эвакуации. В целом, опыт США демонстрирует высокую эффективность при техногенных ЧС, однако успех во многом зависит от заблаговременной подготовки и четкого командования в первые часы после катастрофы.

Система реагирования на ЧС в Китае интенсивно развивалась после начала 2000-х гг., особенно после эпидемии SARS (2003) и Сычуаньского землетрясения (2008). Для координации усилий был создан Государственный комитет по снижению рисков бедствий (NCDR, 2005 г.), который объединил 34 министерства и ведомства, включая военные структуры [55]. Характерной чертой китайского подхода является тесная интеграция ресурсов Народно-освободительной армии (НОАК) в систему медицины катастроф. Военные госпитали обладают высококвалифицированными кадрами, транспортом и мобильными госпиталями, которые могут быть быстро развернуты в зоне ЧС. С 2010 г. в КНР сформирована сеть из 22 национальных медицинских отрядов экстренного реагирования, дислоцированных в разных регионах [55]. Многие из них базируются на военных госпиталях и оснащены переносным оборудованием и автономными ресурсами жизнеобеспечения, что позволяет им действовать независимо от локального уровня запасов и ресурсного обеспечения. Эти бригады способны развернуть полевые госпитали, проводить сортировку раненых и при необходимости эвакуировать тяжелых пациентов в крупные медицинские центры. Например, при взрывах на складе химических веществ в Тяньцзине в 2015 г. были мобилизованы больницы Тяньцзиня и соседних городов, развернуты дополнительные отделения, привлечены сотни хирургов и медицинских сестер [56]. Случай в Тяньцзине выявил как сильные стороны (быстрая концентрация ресурсов, в том числе медицинских работников НОАК), так и проблемы — первоначальную нехватку координации и информационного обмена между больницами. В целом, Китай добился значительного прогресса в готовности к ЧС: на сегодняшний день создана единая система оповещения, проводятся регулярные учения, развиваются системы дистанционного мониторинга. Тем не менее научные обзоры отмечают ряд сохраняющихся проблем, препятствующих эффективности реагирования. К ним относятся недостаточная защищенность инфраструктуры здравоохранения (многие больницы уязвимы к разрушению — так, при землетрясении 2008 г. в пострадавших районах обрушилось до 67,5% медицинских зданий), отсутствие у ряда больниц подробных планов действий на случай редких катастроф, слабая координация между больницами при массовом наплыве пострадавших, ограниченное количество портативного оборудования и подготовленных кадров для триажа (сортировки) и интенсивной терапии в полевых условиях [55]. Система оказания экстренной медицинской помощи остается фрагментированной между городскими и сельскими районами, не полностью урегулированы законодательство о ЧС и распределение финансирования.

Япония также имеет богатый опыт реагирования как на природные, так и на техногенные катастрофы, который существенно повлиял на организацию системы медицины катастроф. Поворотным моментом стала катастрофа 1995 г. — землетрясение в Кобе (Хансин-Авадзи), в результате которого погибли 6434 человека и свыше 43 тыс. были ранены [57]. Анализ показал, что многих пострадавших можно было спасти, однако на тот момент в стране не существовало национальной системы медицинского реагирования на катастрофы и медицинская помощь была нескоординированной [57]. В результате Япония создала национальную систему медицины катастроф (National Disaster Medical System, NDMS Japan). Она включала опорные больницы (disaster base hospitals) в каждом регионе, оснащенные и подготовленные к массовому приему пострадавших, национальную систему экстренной медицинской информации, отряды Disaster Medical Assistance Teams (DMAT) — мобильные бригады для выезда в зону ЧС, а также систему санитарной авиации для эвакуации (самолеты и вертолеты Сил самообороны). Данная система прошла серьезное испытание во время Великого восточно-японского землетрясения и связанной с ним аварии на АЭС «Фукусима-1» в марте 2011 г. В течение суток после катастрофы удалось мобилизовать около 78 команд DMAT (около 393 специалистов) со всей страны, которые транспортными самолетами военно-воздушных сил были переброшены в пострадавший регион. Были развернуты полевые медицинские пункты вблизи зоны бедствия (на базах Сил самообороны и аэродромах), через которые проходили сортировка и дальнейшая эвакуация раненых [57]. За первые дни операции санитарной авиацией были вывезены десятки тяжелых пациентов из прибрежных районов, где местные больницы были разрушены или обесточены. В ликвидации последствий участвовали также бригады Японской медицинской ассоциации (JMAT), оказывавшие помощь в эвакуационных центрах и проводившие медицинскую экспертизу погибших [58]. Японский опыт характеризуется высокой организованностью и дисциплиной при реагировании: четкое распределение обязанностей между службами (пожарно-спасательные подразделения, Силы самообороны, медицинские команды и администрация префектур) позволяет избежать хаоса даже в экстремальных условиях. После каждого крупного ЧС в Японии проводится детальный разбор, по результатам которого вносятся улучшения в планы. Например, уроки Фукусимы привели к пересмотру протоколов эвакуации больниц при радиационной опасности и созданию резервных систем электроснабжения для медицинских учреждений. Сильной стороной японской системы является обеспечение национального охвата (каждая префектура имеет несколько DMAT-бригад и опорных клиник), мгновенная мобилизация ресурсов через единый центр управления, а также культура общественного участия (население обучено основам первой помощи и действий при авариях и катастрофах).

В Европейском союзе каждая страна имеет собственную систему медицинского обеспечения при ЧС, но в целом им присущи схожие черты: развитая служба скорой медицинской помощи, тесное взаимодействие экстренных служб и наличие национальных резервов для реагирования. Например, в Германии реализована концепция «врач на месте происшествия» — к пострадавшему на догоспитальном этапе выезжает врач скорой и неотложной медицинской помощи. Немецкая система скорой медицинской помощи (Rettungsdienst) оснащена современным оборудованием, однако до недавнего времени в Германии оставались нерешенными некоторые организационные вопросы, такие как единый номер вызова экстренных служб (исторически были разные номера) и интегрированные многопрофильные отделения неотложной помощи в больницах [59]. Для реагирования на крупные катастрофы в Германии действует единая государственная система ликвидации последствий ЧС, но при необходимости к работам привлекаются и другие структуры: полиция, пожарные, техническая служба помощи (Technische Hilfswerk, THW), благотворительные организации (Красный Крест, Johanniter-Unfall-Hilfe и др.). Аналогичным образом во Франции служба экстренной медицинской помощи (Service d’aide médicale urgente, SAMU) обеспечивает выезд бригад врача и фельдшера на место происшествия. Государства Европейского союза делают упор на максимально быструю медицинскую помощь пострадавшим и их доставку в специализированные стационары. В рамках Европейского союза создан механизм координации усилий при чрезвычайных ситуациях, выходящих за рамки возможностей одной страны. Механизм гражданской защиты ЕС (Union Civil Protection Mechanism, UCPM) объединяет 34 государства Европы и позволяет любой пострадавшей стране запросить помощь соседей¹². В рамках этого механизма зарезервированы модули помощи (пожарные расчеты, команды спасателей, медицинские бригады и пр.), которые готовы к оперативному отправлению в зону бедствия. После уроков эпидемии Эбола 2014 г., когда остро не хватало обученных медицинских команд, ЕС учредил Европейский медицинский корпус — совокупность сертифицированных бригад врачей и медицинских сестер из разных стран, которые могут быстро развернуться для оказания медицинской помощи внутри или вне стран ЕС¹³. Координацию таких миссий осуществляет Единый координационный центр реагирования ЕС, а команды проходят предварительную аттестацию на соответствие высоким стандартам (в том числе стандартам ВОЗ) и учатся работать сообща. Например, в составе Европейского медицинского корпуса имеются хирургические полевые госпитали из Германии, Франции, Испании и других стран, а также бригады скорой помощи. Преимущество подхода Европейского союза заключается в возможности быстро нарастить группировку сил в любой точке, обеспечивая эффект взаимопомощи. Так, при взрыве на химическом заводе во Франции или техногенной аварии в Венгрии пострадавшей стране могут быть направлены дополнительные реанимационные автомобили, медикаменты, группы врачей из других государств. Регулярно проводятся совместные учения по линии ЕС, отрабатываются сценарии техногенных аварий или катастроф, что способствует обмену лучшими практиками¹⁴. Вместе с тем одной из сложностей остается унификация протоколов и языка общения — в многонациональной команде могут быть различия в стандартах лечения. Для решения этой проблемы введена система сертификации Европейского медицинского корпуса по единым требованиям.

Несмотря на значительные успехи в развитии служб медицины катастроф в различных странах, в настоящее время до сих пор отсутствует унифицированная методология, которая позволила бы проводить их объективные сравнительные исследования в части оценки эффективности реагирования на ЧС техногенного характера. Этот пробел особенно заметен при международных катастрофах, при которых требуется скоординированное взаимодействие нескольких государств. Проблема также усугубляется тем, что некоторые методики ориентированы на узкие аспекты, такие как оценка скорости реагирования или медицинской помощи, тогда как комплексный подход, учитывающий социальные и экономические последствия, применяется реже. Унификация методологических подходов позволила бы разрабатывать стандартизированные рекомендации и внедрять их на национальном и международном уровнях. В качестве методологии определения эффективности реагирования национальных систем здравоохранения на ЧС техногенного характера, включающей медицинский, социальный и экономический компоненты, может быть рассмотрен подход с разработкой интегрального индекса, представляющего собой сумму баллов, полученных по результатам экспертных оценок по определенному набору показателей. Медицинский компонент данного индекса может включать показатели быстроты и эффективности оказания медицинской помощи, например среднее время до оказания первой помощи, доля пострадавших, получивших медицинскую помощь в течение «золотого часа», уровень оснащенности и укомплектованности бригад скорой медицинской помощи. Сюда же могут быть отнесены показатели, характеризующие качество медицинской помощи по уровню летальности, частоте осложнений после оперативных вмешательств и соблюдение клинических рекомендаций (протоколов лечения). Социальный компонент индекса может охватывать показатели социальной поддержки населения со стороны государства, уровня информированности о ЧС, доступность социальной и психологической помощи, а также количество жалоб и обращений и качество работы с ними со стороны профильных служб и ведомств. Экономический компонент индекса должен включать оценку прямых затрат (расходы на мобилизацию экстренных служб, закупку медикаментов, транспортные услуги, ремонт и оснащение больниц, восстановление инфраструктуры, обеспечение выплат семьям пострадавших, финансирование программ временного размещения и др.) и косвенных убытков по причине снижения деловой активности (потери валового регионального продукта (валового внутреннего продукта) в регионе (стране), простой предприятий), утраты трудоспособности в отдельных группах населения (увеличение количества дней нетрудоспособности, временные или постоянные потери кадров), увеличения личных расходов граждан (например, на оплату временного проживания). Работа по формализации критериев и разработке методики расчета показателей, учитывающей набор математических выражений с установлением диапазона значений индекса, определяющего качественную характеристику эффективности реагирования системы здравоохранения на ЧС техногенного характера, является перспективной задачей для последующих научных исследований по данному направлению.

Во-вторых, необходимо признать, что при возникновении техногенных аварий и катастроф адекватность оценки сложившейся ситуации может быть искажена ограниченностью данных. Зачастую информация поступает с запозданием, содержит ошибки или фрагментарна, а также может вообще отсутствовать по причине секретности данных. Например, в зонах катастрофы может быть нарушена связь, что приводит к отсутствию оперативных данных о количестве пострадавших в ЧС, их состоянии и доступности ресурсов. Также затруднено создание статистической базы данных, необходимой для выработки решений и разработки моделей реагирования. Кроме того, существуют ограничения в использовании исторических данных, поскольку каждая ЧС имеет свои уникальные характеристики, что затрудняет применение ретроспективных данных для прогнозирования и оценки. Это требует разработки новых методов, которые позволят собирать данные в реальном времени и оперативно адаптировать меры реагирования.

В-третьих, ЧС техногенного характера часто имеют мультидисциплинарный характер. Последствия аварий и катастроф на химическом заводе, например, могут включать как физические травмы, так и токсикологические эффекты, психологические нарушения и длительное воздействие на окружающую среду. Оценка эффективности реагирования требует учета всех этих аспектов, что создает дополнительные сложности. Более того, необходимо учитывать взаимодействие различных факторов, таких как погодные условия, плотность населения в зоне ЧС и уровень подготовки муниципальных служб. Это усложняет процесс анализа и делает результаты менее предсказуемыми.

В-четвертых, наличие серьезных различий в уровнях финансирования, кадрового обеспечения и технической оснащенности систем здравоохранения, которые приводят к существенным диспропорциям в их способности справляться с кризисами. Даже в развитых странах доступность ресурсов может варьироваться в зависимости от регионов. Сельские районы часто испытывают недостаток в медицинском персонале и специализированной технике, что затрудняет их способность реагировать на ЧС. Решение данной проблемы требует создания резервных ресурсов и интеграции частных и государственных структур в единую систему реагирования.

В-пятых, отсутствие системы долгосрочного мониторинга. После завершения мероприятий по ликвидации последствий ЧС внимание к посткризисным исследованиям резко снижается, лишая системы здравоохранения возможности извлечь ценные уроки из опыта и подготовиться к аналогичным событиям в будущем. Внедрение систем мониторинга, которые фиксируют как краткосрочные, так и долгосрочные последствия ЧС, может существенно улучшить качество реагирования и минимизировать негативные эффекты.

В-шестых, отсутствие четких критериев и ключевых показателей эффективности (KPI). Использование KPI позволяет проводить оценку системы здравоохранения по таким параметрам, как время реагирования, доступность медицинских услуг, уровень смертности и заболеваемости. Примеры таких показателей могут включать количественные оценки среднего времени доставки пострадавших в ЧС в медицинскую организацию, доли выживших среди них с тяжелыми травмами (отравлениями), обеспеченности ресурсами (медикаментами, оборудованием, медицинским персоналом) и т. д. Вместе с тем важно учитывать специфические особенности каждой ЧС. Например, оценка эффективности реагирования при химической катастрофе будет отличаться от оценки при радиационной катастрофе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обеспечение готовности национальных систем здравоохранения и медицинских организаций к ответу на техногенные ЧС остается одной из важнейших задач, особенно в Российской Федерации. В этой связи приоритетными направлениями повышения эффективности реагирования системы здравоохранения являются моделирование и симуляции, проведение опросов и анкетирования, сравнительный анализ, просвещение населения, организация психологической поддержки, развитие социального партнерства и волонтерства, а также поддержание доверия к системе здравоохранения.

Так, создание сценариев техногенных аварий и катастроф с помощью современных технологий искусственного интеллекта позволяет оценить действия системы здравоохранения и выявить ее слабые стороны, например посредством компьютерных симуляций, моделирующих распространение токсичных веществ и эвакуационные потоки. Параллельно сбор мнений участников ликвидации последствий — как медицинского персонала, так и пострадавших в ЧС — посредством опросов предоставляет ценные данные для анализа эффективности коммуникации, уровня подготовки специалистов и адекватности выделенных ресурсов, позволяя также выявить проблемы в обеспечении и логистики, а также в управлении ими.

Кроме того, сравнительный анализ опыта различных стран и регионов способствует адаптации лучших практик к специфике конкретных условий, а международное сотрудничество и обмен опытом формируют глобальную базу знаний для улучшения национальных систем реагирования. Не менее важным направлением является просвещение населения, которое включает проведение регулярных обучающих мероприятий, тренингов и информационных кампаний по оказанию первой помощи, эвакуационным процедурам и использованию СИЗ с особым вниманием к уязвимым группам, таким как дети, пожилые люди и лица с ограниченными возможностями, что помогает снизить вероятность паники в кризисной ситуации.

Организация психологической поддержки посредством создания центров помощи, работы горячих линий и привлечения специалистов по стресс-менеджменту обеспечивает снижение уровня тревожности и предупреждение развития посттравматических стрессовых расстройств среди населения и сотрудников, участвующих в ликвидации последствий ЧС.

Развитие социального партнерства и волонтерства, включающее вовлечение общественных и некоммерческих организаций, расширяет возможности системы здравоохранения в проведении эвакуаций, оказании первой помощи, раздаче гуманитарной помощи и организации временных убежищ. Наконец, сохранение доверия населения к государственным органам и службам здравоохранения посредством прозрачности принятия решений, оперативного предоставления информации и быстрой реакции на ЧС является залогом эффективного функционирования системы на всех ее уровнях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад автора. Концепция и дизайн исследования, обработка материала, обзор литературы и написание текста осуществлялись единственным автором.

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Этическая экспертиза не проводилась, так как статья носит обзорный характер.

ADDITIONAL INFO

Author contribution: Conceptualization and study design, data processing, sources review and writing of the original draft were carried out by a single author.

Funding sources: There was no funding for this work.

Conflict of interests: The author declares no explicit or potential conflicts of interests associated with the publication of this article.

Ethics approval: No ethics approval was required as the article represents a review.

 

¹ Здесь и далее применяются термины и определения, установленные Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 22.0.05-2020 «Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Техногенные чрезвычайные ситуации. Термины и определения».

² https://public.emdat.be/

³ К которым относятся катастрофы хотя бы по одному из следующих критериев: не менее 10 погибших, 100 пострадавших, объявление чрезвычайного положения, призыв к международной помощи.

⁴ Здесь и далее термин применяется в значении, определенном Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 22.0.02-2016 «Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Термины и определения».

⁵ https://www.ncbi.nlm.nih.gov

⁶ Постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов». Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_349474/

⁷ Постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. № 430 «Об особенностях обращения медицинских изделий, в том числе государственной регистрации серии (партии) медицинского изделия». Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_349469/

⁸ Тимошевский А.А., Конев В.В., Халютин Д.А. Подготовка и работа медицинских и фармацевтических организаций в условиях чрезвычайной ситуации: учебник. М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2024. 56 с. Обложка с экрана. Режим доступа: https://niioz.ru/moskovskaya-meditsina/izdaniya-nii/metodicheskie-posobiya/

⁹ Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 августа 2010 г. № 706н «Об утверждении Правил хранения лекарственных средств». Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_105562/

¹⁰ Приказ Минздрава России от 6 ноября 2020 г. № 1202н «Об утверждении Порядка организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в том числе медицинской эвакуации». Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_367840/

¹¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2003 г. № 794 «Об единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций». Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_45914/

¹² https://civil-protection-humanitarian-aid.ec.europa.eu/what/civil-protection/eu-civil-protection-mechanism_en

¹³ https://civil-protection-humanitarian-aid.ec.europa.eu/what/civil-protection/european-medical-corps_en#:~:text=Why%20is%20this%20important%3F

¹⁴ https://eufundingoverview.be/funding/eu-civil-protection-mechanism-ucpm#:~:text=EU%20Civil%20Protection%20Mechanism%20,the%20exchange%20of%20best%20practices

About the authors

Sergey A. Orlov

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health; National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine of the Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: orlovsergio@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8749-8504
SPIN-code: 4955-1482

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 12-1, Vorontsovo Pole str., Moscow, 105064; Moscow

References

Supplementary files