The role of infectious and seasonal factors in the development of myocardial infarction in men under 60 years old

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в группе мужчин работоспособного возраста сохраняет свою актуальность вследствие высоких показателей инвалидизации и смертности от инфаркта миокарда (ИМ) [1, 2]. Основными причинами смерти на протяжении ближайшего постинфарктного периода остаются хроническая сердечная недостаточность (СН), повторный ИМ и внезапная сердечная смерть [3, 4]. В последние годы обозначился отрицательный тренд общей смертности от ССЗ [5], особенно выраженный у проживающих в городах мужчин, однако в целом динамика этого показателя признается несущественной [5]. Это сопровождается повышенной социальной напряженностью, ввиду чего ССЗ в течение длительного времени выходят за пределы сугубо медицинских проблем, представляя угрозу для общественно-экономического благополучия и развития [1]. В связи с этим дополнительное изучение ведущих аспектов развития ИМ, его предупреждения и лечения остается крайне важным.

Цель исследования — оценить значение инфекционного и сезонного факторов для неблагоприятного течения ИМ у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики и исходов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены результаты лечения 566 мужчин, жителей Санкт-Петербурга, в возрасте 19–60 лет (средний: 51,3 ± 6,2 года) по поводу верифицированного ИМ I типа по IV универсальному определению этого заболевания [6] и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ, СКD-EPI, 2011) 30 и более мл/мин/1,73 м² [7]. Участники получали стационарное лечение согласно стандартам на момент госпитализации в 2000–2015 гг. Сезонные особенности заболевания оценивали распределением случаев согласно климатическим периодам, выделенным на основании дат устойчивого перехода среднесуточной температуры воздуха через реперные точки в 0 и 15 °С на метеостанции Санкт-Петербурга [8, 9]. Очагами хронических инфекций признавали хронические инфекционные воспалительные заболевания полости рта (пульпиты, периодонтиты, перикоронариты), уха, носа и горла; хронические инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных, желче- и мочевыводящих путей [9]. Пациентов обследовали на наличие инфекционных очагов, а в случаях смерти их оценивали при аутопсии. Прогноз ранней летальности от ИМ изучали при помощи индексов NORRIS, GRACE [8]. Выживание пациентов, наличие у них признаков хронической СН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца и отечественного Общества специалистов по СН [10] оценивали в завершении 8-й нед ИМ на основании осмотра пациентов или опроса их или родственников по телефону.

Среди параметров липидного обмена изучали уровни общего холестерина сыворотки крови (ОХ), липопротеидов низкой (ЛНП), очень низкой (ЛОНП), высокой (ЛВП) плотности, их соотношений, коэффициента атерогенности (КА). Из показателей гемодинамики — уровни среднего артериального давления (сАД) по Ю.Н. Шишмареву (1983), фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (по J.S. Simpson), массы его миокарда и ее индекса (ИММ ЛЖ) (к площади поверхности тела), соотношение скоростей раннего и позднего диастолического его наполнения (Ve/Va), среднее давление в легочной артерии (по A. Kitabatake). Эти показатели оценивали дважды: в первые 48 ч (1) и в завершение 3-й нед ИМ (2).

Влияние инфекций и сезонных факторов на риск смерти, развития хронической СН, осложненного течения ИМ оценивали с помощью многофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с определением абсолютного (АР) и относительного (ОР) рисков развития этих событий. Закономерности распределения данных в период с 2000 по 2015 г. анализировали с помощью временных рядов, при этом определяли вклад в распределение значений параметров сезонной и иных компонент. Сравнение обследованных по возрастным группам (до 45 лет и 46–60 лет) выполнено для количественных показателей методом Манна–Уитни, качественных и номинальных — Хи-квадрат. Анализ корреляций рассчитан по Ч. Спирмену. Уровень значимости принят при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследуемой группе хронические очаги инфекций наблюдали в 57,7 % случаев (полости рта — 17,0 %; внутренних органов — 40,7 %). На связь ухудшения течения ИБС с сезоном года указывали 44,9 % обследованных; на изменения метеофакторов как непосредственную причину ИМ — 6,2 %. Частые простудные заболевания (три и более в год) оказались характерны для 13,1 % больных. Распределение случаев по сезонам года оказалось равномерным (зима — 29,0 %; весна — 23,3 %; лето — 26,6 % и осень — 21,2 %).

Среди изученных факторов на риск развития неблагоприятного исхода за период наблюдения значимое влияние оказывали: лейкоцитоз ≥18,0 × 10⁹/л в первые часы ИМ (АР: 66,7 %; ОР: 28,7; р < 0,0001); пневмония (АР: 22,2 %; ОР: 5,4; р < 0,0001); сезонность ИБС (АР: 8,4 %; ОР: 3,4; р = 0,0006); хронические очаги инфекций внутренних органов (АР: 6,1 %; р = 0,007). Риск развития осложненного течения ИМ увеличивался при: лейкоцитозе ≥12,5 × 10⁹/л (АР: 86,4 %; ОР: 3,2; р < 0,0001) в первые часы ИМ; пневмониях (АР: 88,9 %; ОР: 1,6; р < 0,0001); ИМ в зимний, весенний и осенний периоды (АР: 59,1 %; ОР: 1,2; р = 0,02); моче- и желчнокаменной болезнях (АР: 57,0 %; ОР: 2,3; р = 0,03), в том числе с нарушениями мочеиспускания (АР: 95,5 %; ОР: 1,7; р = 0,0002). Риск развития хронической СН возрастал при: сезонности ИБС (АР: 52,3 %; ОР: 1,4; р = 0,0003); пневмониях (АР: 74,0 %; ОР: 1,7; р = 0,0006); моче- и желчнокаменной болезнях (АР: 58,03 %; ОР: 1,4; р = 0,001); верификации очагов инфекций внутренних органов и полости рта (АР: 48,9 %; ОР: 1,3; р = 0,008). При этом риск возникновения хронической СН в завершение 8-й нед ИМ зависел от: наличия очагов инфекций (АР: 29,1 %; ОР: 2,5; р < 0,0001); сезонности ИБС (АР: 12,9 %; ОР: 0,5; р < 0,0001); ИМ в зимний период (АР: 30,4 %; ОР: 1,8; р = 0,0008); изменений метеофакторов как непосредственной причины ИМ (АР: 29,5 %; ОР: 1,8; р = 0,001); наличия хронических воспалительных заболеваний легких (хронический бронхит, бронхиальная астма) (АР: 30,1 %; ОР: 1,6; р = 0,003); частых простудных заболеваний (АР: 12,3 %; ОР: 0,5; р = 0,03); наличия связи ухудшения течения ИБС и респираторной инфекции (АР: 13,4 %; ОР: 0,6; р = 0,03).

При оценке сезонности параметров течения ИМ методом временных рядов наиболее значимые их доли отмечены у показателей липидного (ЛНП₂: 67,2 %; р < 0,0001; ЛОНП₂ — 50,6 %; р = 0,02; ЛНП₂/ЛВП₂: 47,1 %; р < 0,0001), пуринового (мочевая кислота₂: 58,5 %; р = 0,004), азотистого (креатинин₂: 43,3 %; р < 0,0001) обмена, функции почек (СКФ₂: 28,6 %; р = 0,002), индексов прогноза ИМ (GRACE: 30,1 %; р < 0,0001; NORRIS: 48,5 %; р < 0,0001). Хронические очаги инфекций также имели достоверную, но несколько меньшую долю сезонных изменений (10,5 %; р = 0,02).

Необходимо также отметить, что предикторы неблагоприятного исхода ИМ по сезонам года существенно отличались, особенно среди показателей липидного, азотистого обмена и гемодинамики. Так, при оценке корреляций прогностических индексов отмечено, что в зимний период выявлены положительные взаимосвязи средней силы для индекса NORRIS и КА₁ сыворотки крови в первые часы ИМ (0,72; р < 0,05), отрицательные средней силы — с уровнем сАД₁ (–0,64; р < 0,05). В весенний период обнаружены: сильная положительная взаимосвязь индекса NORRIS и креатинина в первые часы ИМ (0,85; р < 0,05) и сильные отрицательные — с ФВ₁ ЛЖ (–0,81; р < 0,05). Летом выявлены положительные средней силы взаимосвязи этого индекса и ИММ ЛЖ₂ (0,5; р < 0,05); отрицательные средней силы — с ФВ₁ ЛЖ (–0,55; р < 0,05), СДЛА₁ (–0,62; р < 0,05) и Ve₂/Va₂ (–0,5; р < 0,05). Осенью зарегистрированы: сильная положительная взаимосвязь индекса NORRIS и уровня креатинина сыворотки крови (0,87; р < 0,05) первых часов ИМ; отрицательные — сильная взаимосвязь для ОХ₁ (–0,83; р < 0,05) и средней силы для сАД₂ (–0,76; р < 0,05).

В младшей возрастной группе (до 45 лет) преобладала доля хронических очагов инфекций полости рта (30,2 и 14,2 % соответственно; р < 0,0001). В старшей (46–60 лет) — внутренних органов (39,7 и 40,9 %; р < 0,0001). Негативная роль хронических очагов инфекций внутренних органов в прогнозе ИМ отмечена только для старшей возрастной группы (АР: 7,0 %; р = 0,02). Связь ухудшения течения ИБС с респираторной инфекций (8,6 и 17,1 %; р = 0,02) и сезоном года (34,5 и 47,1 %; р = 0,01) преобладала в группе 46–60 лет. Неблагоприятное значение в старшей возрастной группе имели также: сезонность ИБС (АР: 9,3 %; ОР: 3,0; р = 0,02); частые (четыре и более в год) респираторные инфекции (АР: 17,6 %; ОР: 3,1; р = 0,04). Наиболее значимы из изученных факторов оказались лейкоцитоз ≥18,4 × 10⁹/л в первые часы ИМ (АР: 66,7 %; ОР: 26,0; р < 0,0001); пневмония (АР: 27,8 %; ОР: 22,8; р < 0,0001). В младшей возрастной группе отрицательного влияния на ближайший прогноз ИМ от инфекционных и сезонных факторов не выявлено.

Хорошо известно, что в последние годы к дополнительным факторам риска ИБС и ИМ относят наличие у больного хронического активного воспалительного инфекционного процесса [11, 12]. Доказано, что субклиническое хроническое воспаление, отражением которого является повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка, играет значительную роль в возникновении ИБС и ИМ [12]. Известно, что инфекционные заболевания в 3–4 раза увеличивают риск появления ИБС [11, 12]. Установлена связь между летальностью от ИБС и частотой острых респираторных заболеваний в периоды эпидемий у людей пожилого и старческого возраста [11, 12]. Выявлено, что риск неблагоприятного исхода от ИБС возрастает в это время в 3,5 раза и в 2,1 раза — в менее благоприятный с эпидемической точки зрения период, с ноября по апрель [11]. Изучается роль хламидий, герпес вирусов и других возбудителей в развитии ИБС [13–15]. Относительная частота обнаружения трех и более инфекций у пациентов с острым коронарным синдромом достигает 70 %, что достоверно выше, чем у больных стабильной ИБС (40 %) и в группе здоровых людей (26 %) [16]. Кроме того, установлено, что большая часть известных факторов риска кардиоваскулярной патологии достоверно связана с коэффициентом суммарной патогенной нагрузки [13]. В ряде исследований выявлена зависимость титров антител к бактериям пародонта от выраженности атеросклероза [5, 17]. Вакцинацию против гриппа, особенно у пожилых, в настоящее время относят к мерам профилактики осложнений ССЗ [5, 17]. А значение использования пневмококковых вакцин для профилактики активно обсуждается [5, 17]. В то же время официально признается, что современного уровня знаний недостаточно для полноценной оценки роли вакцинации в профилактике ССЗ [5, 17]. При инфекции, вызванной COVID-19, среди поражений сердца отмечают уменьшение доли ИМ I типа и преобладание ИМ II типа за счет тромбоза коронарных артерий и/или коронарита, вызванного инфекцией, а также развитие вторичного миокардита. Во всех случаях предпочтение отдается консервативной тактике ведения пациентов [18, 19]. Экстренная реваскуляризация и хирургические методы коррекции осложнений рекомендуются только по абсолютным показаниям, при дестабилизации и/или угрожающих жизни состояниях [18, 19].

ВЫВОДЫ

Хронические очаги инфекций брюшной полости и почек, развитие ИМ в зимний, весенний и осенний периоды оказывают умеренное негативное влияние на прогноз ИМ у мужчин Санкт-Петербурга моложе 60 лет. При этом предикторы неблагоприятного прогноза по периодам года неоднородны. Отрицательная роль инфекционной патологии с возрастом пациентов увеличивается. Частые респираторные инфекции и хронические воспалительные заболевания легких снижают риск смерти у мужчин моложе 60 лет в первые месяцы ИМ, однако они увеличивают риск развития хронической СН.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» 23.12.2014 г., протокол № 156 (первичное), 23.05.2017 г., протокол № 189 (дополнения).

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

About the authors

Aleksandr V. Gordienko

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: gord503@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6901-6436
SPIN-code: 5049-3501

M.D., D.Sc. (Medicine), Professor

Russian Federation, 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044

Aleksey V. Sotnikov

S.M. Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: alexey_vs@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5913-9088
SPIN-code: 3295-8212

M.D., D.Sc. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044

Dmitriy V. Nosovich

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: nozovich@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2891-4747
SPIN-code: 2318-4509

M.D., Ph.D. (Medicine), Lecturer

Russian Federation, 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044

References

Supplementary files