The history of the research of neuroinfections in the Department of Nervous Diseases of the Imperial Medical Surgical (Military Medical) Academy

Evgeniy V. Kryukov; Крюков Евгений Владимирович; Igor V. Litvinenko; Литвиненко Игорь Вячеславович; Miroslav M. Odinak; Одинак Мирослав Михайлович; Anatoliy A. Mikhaylenko; Михайленко Анатолий Андреевич; Nikolay V. Tsygan; Цыган Николай Васильевич; Aleksandr V. Ryabtsev; Рябцев Александр Владимирович

doi:10.17816/rmmar83603

The history of the research of neuroinfections in the Department of Nervous Diseases of the Imperial Medical Surgical (Military Medical) Academy

Authors: Kryukov E.V.¹, Litvinenko I.V.¹, Odinak M.M.¹, Mikhaylenko A.A.¹, Tsygan N.V.¹, Ryabtsev A.V.¹
Affiliations:
1. S.M. Kirov Military Medical Academy
Issue: Vol 40, No 4 (2021)
Pages: 5-12
Section: Передовая статья
URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/83603
DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar83603
ID: 83603

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The article presents the history of the research of neuroinfections at the Nervous Diseases Department of the Imperial Medical Surgical Academy, later the Military Medical Academy, from 1860 until nowadays. One of the outstanding achievements of Russian and world medicine in the twentieth century, constituting an entire era in neurology and virology, was the comprehensive study of tick-borne encephalitis by Aleksandr Gavrilovich Panov. He made a huge contribution to the research of this infection: “Clinic of spring-summer encephalitis” (1938) – the first journal article in the world literature on the clinical aspects of tick-borne encephalitis; the first Ph.D. thesis on the clinical picture of tick-borne encephalitis was successfully defended by A.G. Panov on February 20, 1939 under the leadership of A.V. Triumfov; the first monograph on tick-borne encephalitis and other encephalitis – “Seasonal summer encephalitis” (Vladivostok, 1940) also belongs to A.G. Panov. The results of the research of tick-borne encephalitis in 1934–1949 became the subject of a doctoral dissertation, defended on December 8, 1951. In 1956, the classic monograph by A.G. Panov “Tick-borne encephalitis” was published. At the end of XX and beginning of XXI centuries research work in the field of neuroinfection expanded, studies were carried out in various directions, including neuropathology of herpes–virus, alteration of the nervous system in botulism, acute demyelinating polyneuropathies, neuropathology of chlamydial infection, neuroborreliosis, neuropathology of infective endocarditis, alteration of the blood-brain barrier in meningitis, treatment of neuroinfectious diseases. For more than a century and a half, the staff of the Department of Nervous Diseases of the Imperial Medical Surgical (Military Medical) Academy have created and laid the foundation for the doctrine of neuroinfections for numerous followers, as well as the modern generation of neurologists and doctors of related specialties (bibliography: 10 refs)

Keywords

A.G. Panov, Imperial Medical-Surgical Academy, Nervous Diseases Department, neuroinfections, Russian and world neurology, S.M. Kirov Military Medical Academy, scientific contribution, tick-borne encephalitis, V.M. Bekhterev

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

70 лет назад, 8 декабря 1951 г., состоялась защита докторской диссертации «Весенне-летний клещевой энцефалит», утвердившей в мировой неврологии и клинической медицине историческую роль Александра Гавриловича Панова как первооткрывателя клещевого энцефалита.

Изучение нейроинфекций всегда занимало значимое место в структуре научных изысканий сотрудников кафедры нервных болезней Императорской медико-хирургической (Военно-медицинской) академии [1].

В 1835 г., после утверждения нового устава Императорской медико-хирургической академии, в программу обучения слушателей был включен совместный курс нервных и душевных болезней в рамках кафедры академической терапевтической клиники. 15 февраля 1836 г. для преподавания учения о нервных и душевных болезнях в Императорской медико-хирургической академии был назначен адъюнкт-профессор при академической терапевтической клинике Павел Дмитриевич Шипулинский (1805–1872), ставший первым официальным преподавателем нервных и душевных болезней в России [2].

В 1857 г. Ф. Штейн защитил диссертацию на соискание доктора медицины на тему «О прогрессивном параличе».

28 июня 1860 г. в Императорской медико-хирургической академии была основана первая в России кафедра нервных болезней — а именно кафедра учения о нервных болезнях и болезнях, сопряженных с расстройством умственных способностей. Первым ее руководителем был избран Иван Михайлович Балинский (1872–1902) — основоположник отечественной психиатрии.

Уже через четыре года, в 1864 г., Юлий Христианович Кнох после возвращения из заграничной командировки опубликовал результаты выполненного под руководством И.М. Балинского исследования по морфологии трихинеллёза центральной нервной системы (трихинеллёзного менингоэнцефалита).

19 ноября 1867 г. была открыта первая в Европе кафедральная клиника нервных и душевных болезней Императорской медико-хирургической академии. Ее открытие в значительной степени способствовало дальнейшему развитию учебной и научной работы в области неврологии и психиатрии в академии.

Иван Алексеевич Сикорский (1842–1919), выдающийся русский психиатр и невролог, в 1873–1882 гг. работавший в клинике нервных и душевных болезней, под руководством И.М. Балинского выполнил и опубликовал работу об остром интерстициальном воспалении мозга в «Журнале нормальной и патологической гистологии и клинической медицины», в которой подробно изложена патоморфологическая картина энцефалита. В последую щем И.А. Сикорский более 15 лет возглавлял кафедру систематического и клинического учения о нервных и душевных болезнях Киевского университета [3].

В 1877 г. кафедру нервных и душевных болезней Императорской медико-хирургической академии возглавил профессором Иван Павлович Мержеевский (1838–1908) — один из основоположников отечественной неврологии. В период его руководства кафедрой продолжились научные изыскания по проблеме нейроинфекций, были выделены специальные темы в учебной программе по нервным болезням:

острое и хроническое воспаление спинного мозга;
острое и хроническое воспаление передних рогов спинного мозга;
острое и хроническое воспаление мозговых оболочек, твердой и сосудистой.

В 1882 г. Станислав Никодимович Данилло, ученик И.П. Мержеевского, опубликовал в журнале «Archives de Neurologie» статью «Encephalitis corticalis circumscripta chronica» («Ограниченный хронический корковый энцефалит»).

В 1883 г. Владимир Федорович Чиж (1855–1922) получил степень доктора медицины за работу «О патологоанатомических изменениях спинного мозга в прогрессивном параличе помешанных», подготовленную под руководством И.П. Мержеевского. В последующем В.Ф. Чиж возглавил кафедру нервных и душевных болезней в Юрьевском (Тартуском) университете.

Под руководством И.П. Мержеевского сотрудниками кафедры нервных и душевных болезней академии были опубликованы: в 1891 г. диссертация «Об отэматоме, к учению о прогрессивном параличе помешанных» (В.П. Тишков) и работа «О мозговом страдании при сифилисе и его лечении» (младший ординатор клиники нервных и душевных болезней И.П. Лебедев); в 1892 г. — диссертация «Об ассоциативных волокнах в коре большого мозга при прогрессивном параличе помешанных (из больницы Всех скорбящих)» (Сергей Яковлевич Любимов (1860–?)).

24 июня 1892 г. в Императорской Военно-медицинской академии было открыто новое здание клиники нервных и душевных болезней на 100 коек, соответствовавшей лучшим европейским образцам (позже в этом здании одновременно располагались кафедры психиатрии, военно-полевой терапии, нефрологии и эфферентной терапии, токсикологии, фармакологии).

26 сентября 1893 г. «по представлению начальника академии Высочайшим приказом по военному ведомству» ординарным профессором Императорской Военно-медицинской академии и директором клиники нервных и душевных болезней был назначен Владимир Михайлович Бехтерев (1857–1927) — выдающийся отечественный клиницист, невролог и психиатр, нейроморфолог, физиолог и патофизиолог нервной системы. Его вклад в отечественную неврологию ярко характеризует следующий факт: на Первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в 1927 г. в зале находилось около 700 учеников В.М. Бехтерева, только в президиуме их было 16. Кроме того, в 1920-х гг. его ученики возглавляли 20 кафедр невропатологии и психиатрии [4].

19 ноября 1897 г. было открыто отдельное здание клиники нервных болезней Императорской Военно-медицинской академии.

В период руководства кафедрой В.М. Бехтеревым продолжилось изучение отдельных вопросов нейроинфекций. Самим ученым в сборнике научных статей за 1881 г. опубликованы работы «О результатах микроскопического исследования сифилитических поражений мозговых тканей», «Leptomeningitis haemorrhagica, протекавший с явлениями прогрессивного паралича помешанных».

Александр Ефимович Щербак (1863–1934), в последую щем руководитель кафедры нервных и душевных болезней в Варшавском университете, в 1892 г. в журнале «Неврологический вестник» опубликовал статью «К дифференциальной диагностике множественных невритов».

Яков Афанасьевич Анфимов (1852–1930), в последующем руководитель кафедр нервных и душевных болезней в Томском и Харьковском университетах, по результатам проведенных исследований в 1897 г. сделал доклад на заседании Харьковского медицинского общества на тему: «О невритах, полиневритах и восходящих параличах Ландри в связи с учением о нейронах».

Под руководством В.М. Бехтерева в 1897 г. была защищена диссертация «Опыт графического исследования пульса и соотношения кривых пульса, дыхания и температуры в нарастающем параличе помешанных» (Владимир Иванович Левчаткин (1863–1927), в последую щем возглавлял Казанскую окружную психиатрическую лечебницу); в 1899 г. — диссертации «О перерождении нервных клеток и волокон в спинном мозгу при нарастающем параличном слабоумии» (Николай Алексеевич Вырубов (1869–1920)) и «О перерождении проводящих систем в продолговатом мозгу, Варолиевом мосту и мозговой ножке при нарастающем параличном слабоумии» (Матвей Гаврилович Цитович (1865–?)).

В 1902 г. Алексей Александрович Певницкий (1866–?) по результатам работы в бактериологической лаборатории при клинике нервных и душевных болезней Императорской медико-хирургической академии защитил диссертацию «Материалы к вопросу о патологической анатомии злокачественной болотной лихорадки (с обращением особого внимания на изменения в мозгу)».

В 1907 г. Яков Борисович Чудновский (1859–?) под руководством Виктора Петровича Осипова (1871–1947), в последующем начальника кафедры психиатрии Военно-медицинской академии, защитил диссертацию «Об изменениях чувствительности при спинной сухотке (Tabes dorsalis), с обращением особого внимания на волосковую и мышечную чувствительность».

В 1910 г. Борис Андреевич Виноградов под руководством В.М. Бехтерева защитил диссертацию на степень доктора медицины «Распространение прогрессивного паралича в России по данным медицинской статистики».

17 ноября 1913 г. кафедра нервных и душевных болезней Императорской Военно-медицинской академии была разделена на две самостоятельные кафедры — кафедру нервных болезней и кафедру психиатрии. Первую из них возглавил выдающийся отечественный невролог Михаил Николаевич Жуковский (1865–1916).

С 1917 г. начальником кафедры нервных болезней был назначен Михаил Иванович Аствацатуров (1877–1936) — основоположник отечественной военной неврологии и биогенетической концепции в отечественной неврологии. В 1922 г. Борисом Семеновичем Дойниковым (1879–1948), в последующем начальником кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, под руководством М.И. Аствацатурова была защищена диссертация на соискание степени «ученый специалист по психиатрии и неврологии» на тему «Гистологические и гистопатологические изменения над периферическими нервами», где рассматривались в том числе и вопросы изменения нервов при различных невритах [5].

В период с 1922 по 1934 гг. в СССР ученые степени были отменены. Проводимые на кафедре нервных болезней научные исследования находили свое отражение в статьях, учебниках и руководствах. Так, М.И. Аствацатуровым была проведена большая работа по составлению учебников, он принимал участие в написании разделов по нейроинфекциям в учебнике по инфекционным болезням. В подготовленном М.И. Аствацатуровым «Учебнике нервных болезней» (1925 г.), выдержавшем 8 изданий, были подробно изложены разделы, посвященные менингитам, энцефалитам и другим инфекционным поражениям центральной и периферической нервной системы.

Выдающимся достижением отечественной и мировой медицины в ХХ в., составившим целую эпоху в неврологии и вирусологии, стало открытие и всестороннее изучение клещевого энцефалита. История открытия и изучения клещевого энцефалита — «увлекательная, героическая и трагическая страница, изобилующая как вопросами гамлетовского масштаба, так и событиями в границах «Мценского уезда»» [6].

Сегодня с полным основанием можно утверждать, что начало научной истории изучения клещевого энцефалита имеет четко обозначенные параметры места, времени и автора: г. Владивосток, 1934 г., Александр Гаврилович Панов.

Александр Гаврилович Панов (1905–1978), в последую щем начальник кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, занимая в то время должность начальника неврологического отделения флотского госпиталя в г. Владивостоке, весной 1934 г. познакомился с весьма необычным и экзотическим заболеванием, которое местные врачи трактовали как токсический грипп, малярию и т. д. Трактовка подобных наблюдений в предшествующие и более поздние годы в литературе была чрезвычайно многообразной: полиомиелит взрослых, острый передне-верхний полиомиелит, менингополиомиелит, бульбомиелит, неврит плечевого сплетения, эпидемический энцефалит, менингорадикулоэнцефаломиелит, эпидемический энцефаломиелит и т. д. Однако никто из авторов не оставил четких указаний на нозологическую обособленность перечисленных клинических наблюдений.

А.Г. Панов сразу понял, что речь идет о своеобразном энцефалите, имеющем как некоторые общие черты с другими, уже известными энцефалитами, так и серьезные отличия [7]. Луи Пастер был безусловно прав: «В области наблюдений счастливый случай благоприятствует только подготовленному уму».

От пациентов и сопровождавших их медицинских работников А.Г. Панов узнал, что во многих лесозаготовительных пунктах есть еще подобные клинические случаи. А.Г. Панов немедленно выехал в эти районы. С мая по август 1934 г. в 13 лесозаготовительных пунктах он выявил и обследовал 56 пациентов. Летальность составляла 37,6 %, у 25,2 % оставались последствия в виде вялых параличей плечевого пояса, шеи, реже — центральных гемипарезов.

Изучив эпидемиологические данные, истории болезни из архивов больниц, А.Г. Панов установил, что в 1933 г. в тех же населенных пунктах была значительная вспышка подобного заболевания с весьма высокой летальностью и инвалидизацией. По статистическим данным было выявлено, что кривые заболеваемости в 1933 и 1934 гг. совпадали.

В 1935 г. А.Г. Панов определил заболевание как «энцефалит, относящийся к группе летних». Озабоченный новым заболеванием, в этом же году он поделился своей тревогой в докладе «Клиника летних энцефалитов в Приморье». На заседании Общества врачей Владивостока А.Г. Панов доложил о клинических и эпидемиологических чертах выявленного заболевания, отметив, что по сезонности оно схоже с японским комариным энцефалитом и энцефалитом Сент-Луис. Вместе с тем Александр Гаврилович отметил различия в неврологической картине этих заболеваний.

Материалы доклада А.Г. Панова вызвали тревогу и у работников Приморского крайздрава, которые поручили ему составить официальную докладную записку Наркомздраву СССР. В 1935 г. в Москву была отправлена официальная бумага.

11 июля 1936 г. Приморский крайздрав организовал эпидемиологическое совещание по поводу «летнего энцефалита». Позднее, в 1937 г., в распоряжении экспедиции будет протокол этого совещания и другие документы — справки «О заболеваемости энцефалитом в Желдорстройкорпусе» и «Энцефалит в Оборском лес промхозе», датированные 1936 г. и подписанные директором Дальневосточного института эпидемиологии и микробиологии Нейштадтом, начальником армейской лаборатории Цукерманом и невропатологом Пановым.

По поручению медицинского совета Приморского крайздрава А.Г. Панов совместно с Б.Н. Нейштадтом и Н.В. Коростелевым составили «Инструкцию по диагностике, профилактике и лечению летних эпидемических энцефалитов» (1936 г.).

Анализ представленных документов позволяет установить объем и характер достижений А.Г. Панова в 1934–1936 гг., т. е. за 3 года до приезда первой экспедиции Наркомздрава. Эти результаты в 1986 г. лаконично охарактеризовали известные отечественные вирусологи Анатолий Александрович Смородинцев и Александр Владимирович Дубовой: «Впервые научное изучение клещевого энцефалита было начато в 1934 г. выдающимся клиницистом А.Г. Пановым. За 3 года до организации комплексной экспедиции на Дальний Восток А.Г. Панов установил ареал болезни в пределах Приморского края, весенне-летнюю сезонность эпидемических вспышек, приуроченность последних к таежным районам и преобладание среди заболевших лиц, работавших в лесу. Были детально изучены симптоматика болезни, клинические проявления, течение и исходы при различных синдромах, а также характер остаточных расстройств». Все это дало А.Г. Панову основание объединить полиморфные синдромы в общую нозологическую форму и сделать предположение о вирусной природе заболевания. Позже, в 1956 г., А.Г. Панов констатировал, что «к 1937 году клинический метод изучения болезни в значительной мере исчерпал свои возможности».

1937 г. знаменует новый этап (1937–1939 гг.) в изучении клещевого энцефалита: Наркомздравом СССР были организованы и прекрасно оснащены научные экспедиции, связанные с именами Я.А. Зильбера, Е.Н. Левкович, М.П. Чумакова, А.К. Шубладзе, В.Д. Соловьева, А.А. Смородинцева, Е.Н. Павловского и др. В их состав были включены клиницисты-неврологи: в Южный отряд — А.Г. Панов, в Северный — И.З. Финкель и А.Н. Шаповал.

Работа А.Г. Панова в составе экспедиции была не менее плодотворной. В 1938 г. им опубликована статья «Клиника весенне-летних энцефалитов» — первая в мировой литературе журнальная статья о клинических аспектах клещевого энцефалита. 20 февраля 1939 г. Александром Гавриловичем под руководством Александра Викторовича Триумфова (1897–1963, начальник кафедры нервных болезней Военно-морской медицинской академии) была успешно защищена кандидатская диссертация, явившаяся первой диссертацией о клинической картине клещевого энцефалита.

В 1940 г. А.Г. Пановым была издана первая монография о клещевом и других энцефалитах — «Сезонные летние энцефалиты». Материалы изучения клещевого энцефалита в 1934–1949 гг. стали предметом докторской диссертации «Весенне-летний клещевой энцефалит», подготовленной А.Г. Пановым при научном консультировании А.В. Триумфова и защищенной 8 декабря 1951 г. Наконец, в 1956 г. вышла в свет классическая монография А.Г. Панова «Клещевой энцефалит».

В 1941 г. «За открытие в 1939 г. возбудителей заразных болезней человека, известных под названием «весенне-летний и осенний энцефалит», и за разработку успешно применяемых методов их лечения, одобренных Наркомздрав СССР» группе ученых была присуждена Сталинская премия I степени (постановление Совета народных комиссаров СССР от 13 марта 1941 г. № 526). В группу лауреатов не были включены клиницисты-неврологи, первыми открывшие клещевой энцефалит, изучившие его клинику (А.Г. Панов) и разработавшие методы лечения (А.Н. Шаповал).

В истории изучения клещевого энцефалита привлекает внимание один поразительный факт: наибольший вклад в изучение клинических аспектов нового заболевания внесли сотрудники и питомцы одной кафедры, а именно кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова:

Александр Гаврилович Панов — первооткрыватель клещевого энцефалита;

Алексей Никитович Шаповал (1909–2004), в последую щем основатель и заведующий кафедрой неврологии Кемеровского государственного медицинского института, затем заведующий кафедрой неврологии Пермского медицинского института, — один из пионеров изучения клещевого энцефалита;

Самуил Вульфович Гольман (1896–1948), в последующем начальник кафедры нервных болезней Куйбышевской Военно-медицинской академии на базе Куйбышевского медицинского института, — первый автор, представивший клинико-морфологическую характеристику хронических форм клещевого энцефалита.

Задолго до открытия клещевого энцефалита Леонид Иванович Омороков (1881–1971), ученик В.М. Бехтерева и сотрудник кафедры нервных и душевных болезней Императорской Военно-медицинской академии, в последую щем руководитель кафедр нервных болезней Томского университета и Казанского государственного медицинского института, приобрел мировую известность благодаря изучению кожевниковской эпилепсии. В 1917 г. Л.И. Омороков был избран профессором невропатологии Томского университета, где организовал первую в Сибири кафедру нервных и душевных болезней, которой руководил до 1936 г. Уже в 1920-х гг. Л.И. Омороков по результатам обследования пациентов с кожевниковской эпилепсией в Западной Сибири высказывал предположение, что лежащий в основе этого заболевания энцефалит связан как-то с временем года и что в его эпидемиологии могут играть роль кровососущие насекомые.

В 1940–1950 гг. на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова под руководством и при научном консультировании Степана Ивановича Карчикяна (1890–1965) были защищены кандидатская диссертация «Клинические поражения нервной системы при бруцеллёзе» (в 1945 г., М.М. Мануилкин), докторские диссертации «Клещевой энцефалит Дальнего Востока» (в 1953 г., А.Н. Шаповал) и «Изменения нервной системы при сыпном тифе» (в 1956 г., М.И. Габриэлян).

А.Г. Панов в период руководства кафедрой нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова активно стимулировал научное творчество сотрудников и учеников, принимал самое непосредственное участие в выполнении актуальных для клинической неврологии работ.

Спектр научных исследований кафедрального коллектива включал разнообразные нейроинфекции — клещевой энцефалит, лимфоцитарный хориоменингит, склерозирующий лейкоэнцефалит, японский энцефалит, грипп, столбняк (Александр Гаврилович Панов; Аркадий Иванович Шварёв (1919–1985), в последующем заведующий кафедрой нервных болезней и медицинской генетики 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И.П. Павлова); Николай Иванович Команденко (1930–2006 гг.), в последующем заведующий кафедрой нервных болезней с курсом медицинской генетики Сибирского медицинского университета; Борис Александрович Осетров (1930–2010 гг.), в последующем заведующий кафедрой невропатологии Государственного института для усовершенствования врачей; Александр Павлович Зинченко; Дмитрий Иванович Смешной).

Александр Гаврилович Панов, Николай Иванович Команденко и профессор Вера Ивановна Ильенко (Всесоюзный научно-исследовательский институт гриппа) впервые воспроизвели клинические проявления прогредиентного клещевого энцефалита у обезьян.

Нейроинфекции, как отдельная сфера заболеваний нервной системы, находятся на стыке нескольких клинических дисциплин и представляют интерес не только для неврологов, но также для инфекционистов, педиатров, специалистов по лабораторной, лучевой диагностике и др. Общие закономерности инфекционного процесса, основные положения об эпидемиологии и учения об инфекционных болезнях распространяются и на нейроинфекции [8].

В конце XX и начале XXI вв. научно-исследовательская работа в области нейроинфекций расширялась, на кафедре нервных болезней были выполнены исследования по различным направлениям [9, 10], в том числе:

невропатология герпеса (Анатолий Андреевич Михайленко, в последующем начальник кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова);
изменения нервной системы при ботулизме (Евгений Михайлович Гарёмин);
острые демиелинизирующие полиневропатии (Игорь Николаевич Барсуков), в том числе в условиях локального вооруженного конфликта в Афганистане (Сергей Геннадьевич Гурьев);
неврология хламидийной инфекции (Андрей Дмитриевич Серопегин, Олег Владимирович Борзенко);
нейроборрелиоз (Игорь Анатольевич Поляков);
невропатология инфекционного эндокардита (Игорь Александрович Климов);
изменения гематоэнцефалического барьера при менингитах (Сергей Владимирович Воробьев);
лечение нейроинфекционных заболеваний (Владимир Иванович Ангел).

Таким образом, сотрудниками кафедры нервных болезней Императорской медико-хирургической (Военно-медицинской) академии за более чем полуторавековую историю создан и заложен фундамент в учение о нейроинфекциях для многочисленных последователей, а также современного поколения неврологов и врачей смежных специальностей.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.