Guillain-Barré syndrome: diagnosis and treatment guidelines

Full Text

Введение

Синдром Гийена–Барре традиционно рассматривается как острое быстро прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание периферической нервной системы. Однако в настоящее время термин объединяет несколько вариантов и подтипов с различными клиническими, патофизиологическими и электрофизиологическими признаками, что затрудняет разработку единого алгоритма диагностики и лечения [1, 2]. В МКБ-10 заболевание кодируется G61.0.

В настоящей статье в данные от 2019 г. внесены изменения и дополнения сведениями за 2020–2021 гг. [3].

Заболевание встречается по обобщенным данным в 1–2 случаях на 100 000 населения в год, несколько чаще у мужчин и имеет тенденцию к увеличению в более старших возрастных группах [1]. Актуальность проблемы обусловлена тяжестью заболевания: около 25–30 % пациентов требуют проведения искусственной вентиляции легких, около 20 % остаются инвалидами, в 3–10 % случаев наступает летальный исход. Синдром Гийена–Барре входит в перечень редких (орфанных) болезней Министерства здравоохранения РФ (от 25.02.2020 г.).

Этиология и патогенез

Синдром Гийена–Барре развивается, как правило, спустя 1–3 нед после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции (чаще респираторной или гастроинтестинальной), которая выступает в роли спускового крючка, запускающего аутоиммунные механизмы, приводящие к демиелинизации и аксональному повреждению. Наиболее часто заболевание ассоциируется с Campylobacter jejuni, вирусом Эпштейн–Барр, Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловирусом, вирусами гриппа А и В, гепатита Е, иммунодефицита, вирусом Зика. Еще большую актуальность приобретает заболевание в связи с возникновением эпидемии новой коронавирусной инфекции [4].

Предполагается, что в основе патофизиологии заболевания лежит антигенная схожесть фрагментов оболочки инфекционного агента с отдельными структурными элементами периферических нервов (оболочка, аксон). Таким образом, возникает активация клеточного и гуморального иммунитета с выработкой аутоантител к специфическим ганглиозидам и гликолипидам и формированием циркулирующих иммунных комплексов, атакующих периферические нервы и корешки (феномен «молекулярной мимикрии»). Генетических или других факторов, которые бы влияли на особенности аутоиммунного ответа, в настоящее время не установлено. В ряде случаев заболевание развивается после оперативных вмешательств, вакцинации (грипп А, бешенство), приеме некоторых лекарственных средств, интоксикациях, укусов насекомых, воздействия экстремальных факторов.

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением заболевания является быстро прогрессирующий периферический парез с преимущественной локализацией в дистальных отделах нижних конечностей и «восходящим» типом течения, однако дебют часто представлен парестезиями и незначительным снижением чувствительности. Мышечная слабость в конечностях, как правило, симметричная, однако возможно небольшое ее преобладание на одной стороне; быстро снижаются или исчезают глубокие рефлексы. По мере развития заболевания патологический процесс распространяется на верхние конечности, мышцы туловища, мимическую и бульбарную группы мышц, реже вовлекаются глазодвигательные мышцы. В некоторых случаях симптоматика дебютирует с поражения черепных нервов, развивается двухстороннее поражение мимической мускулатуры, может наблюдаться преимущественно проксимальный характер поражения.

У большинства пациентов двигательные нарушения сочетаются с нарушениями поверхностной болевой и температурной чувствительности по полиневритическому типу, корешковыми болями, симптомами натяжения. Чувствительные нарушения, как правило, развиваются по «восходящему типу» — с дистальных отделов к проксимальным.

Течение заболевания в подавляющем числе случаев имеет монофазный характер, стадия прогрессирования, длящаяся от 12 ч до 28 дней, сменяется стабилизацией состояния с последующим постепенным регрессом неврологической симптоматики в течение недель и месяцев. В половине случаев максимальная выраженность симптомов развивается в течение 2 нед, у 90 % пациентов — в течение 4 нед. Около 10 % пациентов имеют вторую волну ухудшения в течение 8 нед после начала введения иммуноглобулинов. В среднем у 5 % пациентов в последующем диагностируют хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию с острым началом.

Классификация

В настоящее время наряду с классическим вариантом заболевания описаны несколько форм, различающихся по локализации и особенностям течения патологического процесса, клиническим проявлениям (табл. 1) [5, 6].

Другие формы синдрома Гийена–Барре (фаринго-цервико-брахиальная, лицевая диплегия с парестезией, острая пандизавтономия, стволовой энцефалит Бикерстаффа, сенсорная, «перекрестный» синдром) диагностируются крайне редко.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза заболевания, результатов неврологического осмотра, лабораторных и нейрофизиологических данных.

К обязательным методам диагностики относятся сбор анамнеза, физикальный осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на электролиты, КФК, анти-ВИЧ, HBsAg, анти-HCV, ЭНМГ, люмбальная пункция с анализом цереброспинальной жидкости, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительная лабораторная диагностика может включать: исследование крови на аутоантитела к ганглиозидам GM1, GD1a, а также GQ1b при наличии глазо двигательных нарушений; серологическое исследование крови на антитела к Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, вирусу Эпштейн–Барр, цитомегаловирусу, боррелиям.

ЭНМГ используется для объективизации поражения периферической нервной системы, определения локализации, степени выраженности и характера патологических изменений. Рекомендуется сопоставлять полученные при ЭНМГ-обследовании результаты с электрофизиологическими критериями классификации синдрома Гийена–Барре с целью определения формы заболевания [7].

Следует отметить, что белок может не повышаться в ликворе, особенно в течение 1-й нед заболевания, и нормальные показатели белка не могут рассматриваться как критерий исключения синдрома Гийена–Барре. Типичный ЭНМГ-паттерн также регистрируется, как правило, спустя 1–2 нед от развития клинических симптомов.

Рекомендуется сопоставить результаты клинического осмотра и параклинического обследования пациента с подозрением на синдром Гийена–Барре с Брайтонскими диагностическими критериями с целью определения степени достоверности и категории диагноза [8].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом заболеваний центральной и периферической нервной системы (ЦНС, ПНС), мышечной патологией, травмами и интоксикациями, сопровождающимися развитием двигательных и чувствительных нарушений (табл. 2).

Лечение

Лечение пациентов с синдромом Гийена–Барре проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает как патогенетическую терапию, так и неспе цифические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов, профилактику осложнений и симптоматическую терапию [1, 2, 5, 11].

В настоящее время основным направлением патогенетической терапии заболевания является использование высокодозной внутривенной иммунотерапии препаратами иммуноглобулина человеческого нормального (ВИГ) или высокообъемного терапевтического плазмафереза, что отражено в клинических рекомендациях разных стран [1, 2, 5, 9–12].

Учитывая отсутствие данных о различиях в эффективности этих методов, выбор направления определяется с учетом противопоказаний и возможного развития нежелательных явлений, а также возможностями лечебного учреждения. Терапия должна быть проведена как можно раньше, курс плазмафереза в первые 4 нед (желательно в первые две недели), курс иммуноглобулинов — в первые 2 нед от начала заболевания (уровень доказательности А, класс II). По аналогии с правилом «время–мозг», применяемым при острых нарушениях мозгового кровообращения, можно использовать правило «время–нерв», так как своевременное начало терапии способно предотвратить дальнейшее повреждение невральных структур [13, 14].

Курс иммунотерапии состоит из введения препаратов внутривенного человеческого иммуноглобулина, содержащего не менее 95 % иммуноглобулинов класса G, в дозе 0,4 г/кг веса пациента в сутки ежедневно в течение 5 дней (2 г/кг веса за курс) [1, 2, 6, 12]. Повышение уровня сывороточного IgG после введения препарата является маркером более благоприятного исхода. Нет доказательств, что более быстрое введение курсовой дозы препарата (в течение 2 дней по 1 г/кг в сут) имеет преимущества по сравнению со стандартной схемой.

Другим методом патогенетической терапии является высокообъемный программный плазмаферез [1, 2, 6, 11, 12]. Проводится от 3 до 5 сеансов плазмафереза через день (при отсутствии осложнений и противопоказаний) с обязательным удалением не менее 35–50 мл/кг плазмы пациента за одну процедуру. За курс должно быть удалено плазмы в количестве не менее 140–160 (до 250) мл/кг веса пациента. Альтернативными методами являются мембранный (фильтрационный) метод плазмафереза с использованием плазмафильтров или каскадная плазмафильтрация [1, 2, 11].

Отдельно следует подчеркнуть, что мета-анализ 6 исследований, включивших 587 пациентов, не показал клинических преимуществ орального и внутривенного применения кортикостероидов как в период 4 нед после использования, так и в отношении исходов после года наблюдения (уровень доказательности А, класс I) [1, 10, 13].

Нерешенным вопросом является целесообразность использования иммунной терапии у пациентов с легким клиническим течением заболевания; рандомизированные исследования на этой группе пациентов не проводились, однако ретроспективные наблюдения свидетельствуют о частом наличии резидуальной симптоматики, что может служить аргументом в пользу применения терапии (уровень доказательности В, класс II) [13]. Существуют данные о более быстром начале восстановительной фазы у пациентов с легкой формой синдрома Гийена–Барре, получавших плазмаферез, однако по поводу применения ВИГ таких данных нет [13].

Несмотря на то что нет данных рандомизированных клинических исследований, оценивавших эффект повторных курсов иммуноглобулинов, лечение тяжелых или прогрессирующих пациентов обсуждается. Однако достоверных данных и рекомендаций, нуждаются ли пациенты с отсутствием эффекта от первого курса иммунотерапии в повторном лечении, пока не представлено. В практической деятельности у пациентов с тяжелым течением заболевания или с повторным прогрессированием симптоматики проводится повторный курс внутривенного введения иммуноглобулинов, что, по данным неконтролируемых исследований, приводит к более благоприятным исходам.

Нецелесообразно проводить плазмаферез после курса иммуноглобулинов в связи с эффектом «вымывания». Кроме того, установлено, что комбинированное использование иммуноглобулинов и плазмафереза не имеет преимуществ перед монотерапией, так же как и совместное использование иммуноглобулинов и метилпреднизолона (уровень доказательности А, класс I). Однако в последнее время появились данные о возможном потенциировании положительного эффекта при последовательном комбинированном применении плазмафереза с последующим введением иммуноглобулинов после каждой сессии у детей [14].

В настоящее время не проведено рандомизированных исследований эффективности иммунотерапии у пациентов с синдромом Миллера–Фишера, однако клинические наблюдения свидетельствуют о положительном влиянии внутривенного введения иммуноглобулинов на симптомы офтальмоплегии и атаксии. Предложено использовать методы иммунотерапии у пациентов с более тяжелым течением заболевания, когда в клинической картине выявляются двигательные нарушения, нарушения глотания, парез мимической мускулатуры или нарушения дыхания, а также при подтверждении наличия антител GQIb. По поводу лечения энцефалита Бикерстаффа также нет убедительной доказательной базы, однако существуют отдельные результаты, свидетельствующие о целесообразности с учетом тяжести заболевания использовать комплексный подход, при этом применение ВИГ показало лучший результат [13].

Заключение

Данных о возможностях альтернативных применяемым сегодня методам иммунотерапии недостаточно. В ряде исследований изучалась возможность использования интерферона бета-1а, мозгового нейротрофического фактора, фильтрации цереброспинальной жидкости, однако существенного эффекта не получено. На животных моделях синдрома Миллера–Фишера получены данные о возможном положительном влиянии моноклонального ингибитора комплемента экулизумаба на исход заболевания, однако требуются дополнительные исследования. Постепенно накапливаются данные о возможной связи развития синдрома Гийена–Барре с вирусной инфекцией SARS-CoV-2 [15]. По результатам некоторых обзоров сделаны предварительные выводы о возможном развитии синдрома в более пожилом возрасте, более тяжелом клиническом течении с поражением черепных нервов, однако требуются более масштабные исследования.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, прочел и одобрил финальную версию перед публикацией

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

About the authors

Andrey Yu. Emelin

Author for correspondence.
Email: emelinand@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-4723-802X
SPIN-code: 9650-1368
Scopus Author ID: 35773115100
ResearcherId: 1-8241-2016

D.Sc. (Medicine), Professor

References

Supplementary files