Сопоставление состояния метаболизма головного мозга и психоэмоциональных нарушений у пациенток с постмастэктомическим синдромом

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Высокая распространенность, тяжелые инвалидизирующие последствия радикального лечения рака молочной железы (РМЖ) представляют значительную медико-социальную проблему и делают актуальным изучение данной патологии. Одним из таких последствий является постмастэктомический синдром (ПМЭС), возникающий более чем у 80 % пациенток [1].

Клиническая картина постмастэктомического синдрома представлена лимфоциркуляторными нарушениями, хроническим болевым синдром, психоэмоциональными расстройствами, ограничением подвижности в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства, а также цереброваскулярными нарушениями. Среди психоэмоциональных нарушений у женщин с ПМЭС наиболее часто встречается депрессивная и тревожная симптоматика. ПМЭС оказывает выраженное негативное влияние на повседневную активность и работоспособность женщин, снижает качество их жизни [2]. Травмирующий жизненный опыт — перенесенное радикальное лечение РМЖ — сопровождается возбуждением, бессонницей, потерей аппетита, тревогой по поводу смерти, общим беспокойством и снижением настроения. Вышеописанные симптомы постепенно исчезают, но примерно у 25–70 % женщин тревога и депрессия сохраняются в течение многих лет после лечения [3–5]. Отдаленная хроническая боль диагностируется у 20–60 % женщин, получавших лечение на ранней стадии РМЖ [6–7]. По данным Международной ассоциации изучения боли, боль как психосоматическое ощущение представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения. Хроническая боль определяется как дезадаптивная, лишенная биологической ценности, сохраняющаяся сверх ожидаемого периода заживления, не поддающаяся обычному лечению и продолжающаяся более 6 мес. Рецидивирование является специфическим признаком хронической боли, а тревога и депрессия играют важную роль в ее восприятии. Наличие хронической боли у женщин после мастэктомии ассоциировано с тревожными и депрессивными симптомами [3, 7]. Наличие психоэмоциональных нарушений приводит к ограничению или отказу пациента от прежнего образа жизни, физической активности и интересов.

Исследования пациентов с депрессией с использованием позитронно-эмиссионной компьютерной томографии с меченной фтором-18 глюкозой (ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ) выявили метаболические аномалии в некоторых специфических областях головного мозга, включая префронтальную, височную, поясную кору, полосатое тело, прекунеус и гиппокамп [8–10]. Данные изменения объясняются гипотезой, предполагающей наличие лимбико-кортикально-стриарно-паллидально-таламических связей головного мозга. Нарушение связей наряду с дисфункцией вышеописанных зон головного мозга способно приводить к развитию депрессии. Лобная доля играет важную роль в работе внимания, восприятии, способности к планированию, целенаправленном поведении, рабочей памяти и исполнительной функции. Нарушения в этой области могут быть причиной развития большой части симптомов депрессии. Изменения в функции лобных долей, вероятно, лежат в основе депрессии, а также тесно связаны с симптомами большого депрессивного расстройства (БДР) [11]. Передняя поясная кора и полосатое тело являются основными компонентами лимбической системы, которые играют важную роль в работе эпизодической памяти, обработке эмоций и познании. В большинстве исследований у пациентов с БДР в стриатуме и передней поясной извилине выявлен гипометаболизм, однако данные литературных источников зачастую противоречивы [11–14].

По современным данным, у пациентов с повышенным уровнем тревоги наблюдаются изменения метаболизма в префронтальной коре билатерально (в большинстве исследований гипометаболизм), гиппокампе, хвостатом ядре, скорлупе (гипометаболизм слева) и амигдале (как правило, гиперметаболизм). К другим изменениям метаболизма, выявленным в ряде исследований, относят: гипометаболизм в орбитофронтальной коре, передней поясной коре и гиперметаболизм в островке (преимущественно справа) [15–17].

Таким образом, ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ показала высокую чувствительность при выявлении тревожно-депрессивных расстройств, а также позволила выявить метаболические механизмы их развития. Кроме того, данный метод обладает большим потенциалом как способ доклинический диагностики психоэмоциональных нарушений.

Выявление патогенетических механизмов и предикторов развития психоэмоциональных расстройств у пациенток с постмастэктомическим синдромом позволит сформировать стратегии профилактики и лечения клинически значимой тревоги и депрессии, что даст возможность уменьшить число инвалидизирующих последствий лечения РМЖ.

Таким образом, целью исследования является изучение взаимосвязи метаболизма головного мозга и когнитивных нарушений, психоэмоционального статуса и качества жизни у пациенток с постмастэктомическим синдромом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено открытое одноцентровое исследование с участием 28 пациенток с постмастэктомическим синдромом, которым ранее было проведено радикальное лечение злокачественного новообразования молочной железы. Критерии включения: возраст 25–50 лет (средний возраст — 45,8 лет ± 3 мес), радикальное лечение РМЖ (мастэктомия, лучевая и/или химиотерапия) в анамнезе, пройденное комплексное обследование с целью исключения метастазирования и продолженного роста опухоли. Критерии невключения: наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, черепно-мозговых травм, онкологических заболеваний в стадии прогрессирования, декомпенсации хронических заболеваний, психических заболеваний. Большинству пациенток была выполнена радикальная мастэктомия по Маддену — 22; перенесли секторальную резекцию — 4; реконструкция молочной железы была выполнена 2 пациенткам. Комплексное лечение (хирургическое, лучевое, химиотерапия) РМЖ проведено 5 пациенткам; сочетание оперативного лечения и химиотерапии — 19; сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства — 4 пациенткам. По классификации стадий рака TNM у исследуемых стадия I (T1N0M0) была выявлена у 4 пациенток; II А (T2N0M0) — у 15; II B (T2N1M0) — у 3; III A (T0N2M0) — у 4; стадия III B (T4N2M0) — у 2 пациенток.

Оценка психоэмоционального состояния проводилась посредством сбора анамнеза (жалобы при расспросе), использования шкал Спилбергера–Ханина и Цунга для самооценки депрессии.

Оценка уровня тревожности проводилась по шкале тревоги Спилбергера–Ханина (State-Trait Anxiety Inventory — STAI), которая является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) [18]. Оценка депрессии проводилась по шкале Цунга, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью для самооценки депрессии, при этом позволяя оценить степень депрессивного расстройства у пациентов, и используется для скрининга депрессии [19].

Для исследования состояния метаболизма мозговой ткани выполнялась ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ. По степени накопления препарата в ткани головного мозга данный метод позволяет выявить зоны с нормальным метаболизмом, гипо- и гиперметаболизмом, что дает возможность судить о функциональном состоянии разных отделов головного мозга. Статистическая обработка данных проводилась с помощью сравнительного анализа в программе Statistica 10.0 с оценкой непараметрических методов (точный критерий Фишера).

Исследование выполнено с соблюдением принципов Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации c согласия Этического комитета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (заключение от 31.10.2019). Всем пациенткам объяснили цель исследования, и все они дали информированное согласие.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам анкетирования с помощью шкал, у 20 из 28 (71 %) пациенток выявлен повышенный уровень тревоги и у 18 из 28 (64 %) — признаки депрессии. У 10 (36 %) пациенток определяется сочетание тревожных и депрессивных изменений (табл. 1).

 

Таблица 1. Количество и соотношение пациенток с психоэмоциональными нарушениями

Исследуемая группа пациенток	Тревожность	Депрессия	Сочетание тревожности и депрессии
Кол-во пациенток	20	18	10
% от общего кол-ва	71	64	36

 

Среди пациенток с тревожностью (n = 20) у 14 (50 % от всех пациенток и 70 % от пациенток с повышенным уровнем тревожности) определяется гипометаболизм в теменной коре; у 13 (46 % от всех пациенток и 65 % от пациенток с повышенным уровнем тревожности) — в нижней теменной дольке (у 9 в обоих полушариях, у 4 в левом полушарии). У 5 пациенток выявляется гипометаболизм в прекунеусе (у 3 справа и у 2 с двух сторон, что составляет 18 % от всех пациенток и 25 % от пациенток с повышенным уровнем тревожности). У 4 пациенток выявлен гипометаболизм в верхней височной извилине (у 3 слева, у 1 билатерально, что составляет 14 % от всех пациенток и 20 % от пациенток с повышенным уровнем тревожности). У 2 пациенток определяется гипометаболизм в префронтальной коре билатерально, что составляет 7 % от всех пациенток и 10 % от пациенток с повышенным уровнем тревожности. У 2 пациенток выявлен гипометаболизм в задней поясной коре, что составляет 7 % от всех пациенток и 10 % от пациенток с повышенным уровнем тревожности (табл. 2).

 

Таблица 2. Зоны гипометаболизма у пациенток с повышенным уровнем тревоги

Зона измененного метаболизма	Кол-во пациенток	% от общего числа пациенток	% от числа пациенток с тревожностью
Теменная кора	14	50	70
Нижняя теменная долька	13	46	65
Прекунеус	5	18	25
Верхняя височная извилина	4	14	20
Префронтальная кора	2	7	10
Задняя поясная кора	2	7	10

 

Среди пациенток с депрессией (n = 18) у 13 (46 % от всех пациенток и 72 % от пациенток с депрессией) выявляется гипометаболизм в области теменной коры (у 9 билатерально и у 4 слева), среди них гипометаболизм в нижней теменной дольке 11 (у 8 билатерально и у 3 слева, что составляет 39 % от общего числа пациентов и 61 % от пациенток с депрессией). У 6 пациенток определяется гипометаболизм в прекунеусе (у 2 билатерально и у 4 справа), что составляет 21 % от всех пациенток и 33 % от пациенток с депрессией. У 6 пациенток выявлен гипометаболизм в верхней височной извилине (у 4 слева и у 2 билатерально), что составляет 21 % от всех пациенток и 33 % от лиц с депрессией. У 4 пациенток определяется гипометаболизм в префронтальной коре (у 2 справа, у 1 билатерально и у 1 слева), что составляет 14 % от всех пациенток и 22 % от лиц с депрессией. У 3 пациенток выявлен гипометаболизм в задней поясной коре, что составляет 11 % от всех пациенток и 17 % от лиц с депрессией (табл. 3).

 

Таблица 3. Зоны гипометаболизма у пациенток с депрессией

Зона измененного метаболизма	Кол-во пациенток	% от общего числа пациенток	% от числа пациенток с депрессией
Теменная кора	13	46	72
Нижняя теменная долька	11	39	61
Прекунеус	6	21	33
Верхняя височная извилина	6	21	33
Префронтальная кора	4	14	22
Задняя поясная кора	3	11	17

 

При сравнении частоты изменений зон метаболизма у пациенток с депрессией и повышенным уровнем тревоги с помощью точного критерия Фишера статистически значимых различий обнаружено не было (р > 0,05). Отсутствие различий при сравнении групп пациенток может объясняться малой количественной выборкой.

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам нашей работы следует отметить высокую частоту гипометаболизма теменной коры у пациенток с депрессией (50 %) и тревожностью (46 %), в частности нижней теменной доли: 46 и 39 % соответственно. Нижняя теменная доля представляет собой гетеромодальную зону конвергенции различных нейрональных сетей мозга, которая играет центральную роль в реализации ключевых когнитивных операций на разных уровнях иерархии нейронной обработки. Эти когнитивные функции включают в себя процессы более низкого уровня (пространственное внимание) а также процессы более высокого уровня, которые имеют большую значимость у людей, такие как семантическая память и функции социального взаимодействия. Изменения метаболизма данной области головного мозга не являются высокоспецифичными. Гипометаболизм данной области при депрессии и тревожности может отражать нарушение социального функционирования, создавая трудности в понимании и взаимодействии пациента с окружающими.

Гипометаболизм прекунеуса выявлен преимущественно при депрессии (21 % среди всех исследуемых) и в меньшей степени при тревожности (18 %). Прекунеус можно представить как область головного мозга, обеспечивающую доступ к гиппокампу для пространственной и связанной с ней информацией из теменной коры. Изучена более высокая функциональная связь предклинья с латеральной орбитофронтальной корой у пациентов с депрессией. Это свидетельствует в пользу теории о том, что при депрессии система отказа от вознаграждения в латеральной орбитофронтальной коре имеет относительно усиленное взаимодействие с областями, в которых представлено внутреннее «я», включая предклинье, что может быть связано с низкой самооценкой у пациентов с депрессией.

Еще одной частой находкой является гипометаболизм верхней височной извилины (преимущественно слева) у пациенток с тревожностью (14 %) и депрессией (21 %). Кроме широко известной функции обработки аудиоинформации и участия в восприятии речи данная зона коры головного мозга выполняет анализ социально значимой информации, являясь наряду с нижней теменной долькой левого полушария частью «социального мозга» (например, определение направления взора, язык тела). Изменение метаболизма данной области при депрессии является распространенной находкой, причиной чего может быть нарушение распознавания социально значимой информации.

Гипометаболизм префронтальной коры (преимущественно билатерально) в нашем исследовании наблюдается у 7 % пациенток с тревожностью и у 14 % с депрессией. Префронтальная кора играет важную роль в работе внимания, восприятии, способности к планированию, целенаправленном поведении, рабочей памяти и исполнительной функции. Нарушения в этой области могут быть причиной развития значительной части симптомов депрессии. Изменения в функции лобных долей, вероятно, могут лежать в основе депрессии, а также тесно связаны с симптомами БДР, о чем свидетельствуют результаты многочисленных исследований.

Помимо вышеописанных изменений нами был выявлен гипометаболизм в задней поясной коре у пациентов с тревожностью и депрессией (7 и 11 % соответственно). Задняя поясная кора участвует в топографической и топокинетической памяти, т. е. ориентации тела в пространстве. Кроме того, данная зона играет роль в узнавании знакомых лиц и окружения. Задняя поясная кора является частью default mode network (нейронная сеть головного мозга, наиболее активная вне выполнения определенных задач) и принимает участие в работе системы внимания. Данная сеть генерирует медленные волны и синхронизирует различные участки головного мозга (медиальная префронтальная кора, задняя поясная кора, прекунеус, нижняя теменная кора и др.). Предполагается, что нарушение синхронизации между различными отделами default mode network, стабильной генерации медленных волн способно приводить к аффективным нарушениям, особенно к расстройствам тревожного спектра, вследствие возникающей гиперактивности миндалевидного тела [20].

Несмотря на отсутствие значимых корреляций при проведении статистического анализа, результаты текущего исследования согласуются с литературными данными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, использование методов нейропсихологического тестирования, внимательная оценка жалоб и применение ПЭТ/КТ для оценки метаболизма головного мозга позволяют повысить точность диагностики психоэмоциональных нарушений у пациенток с постмастэктомическим синдромом. Использование специализированных опросников и изучение метаболизма мозговой ткани дадут возможность диагностировать ранние, доклинические психоэмоциональные нарушения. У значительной части пациенток с ПМЭС выявляются аффективные расстройства. Лидирующие позиции по распространенности занимают депрессия и тревожность. У большинства пациенток с психоэмоциональными нарушениями выявляются характерные изменения метаболизма головного мозга. Данный результат открывает возможность для ранней объективизированной диагностики психоэмоциональных нарушений и представляет несомненный научный интерес для проведения дальнейших исследований. Своевременная и точная диагностика — прямой путь к эффективному лечению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации. Грант Минобрнауки РФ 075-15-2020-901 на создание и развитие научных центров мирового уровня (Соглашение № 075-15-2022-301 от 2022 г.).

Конфликт интересов. Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Этическая экспертиза. Исследование выполнено с соблюдением принципов Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации c согласия Этического комитета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (заключение от 31.10.2019).

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Альбина Мансуровна Маханова

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Автор, ответственный за переписку.
Email: a.mahanova.a@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3188-1886
SPIN-код: 5451-6934
Scopus Author ID: 57423725500
ResearcherId: GRX-3020-2022

младший научный сотрудник

Россия, Санкт-Петербург

Мария Львовна Поспелова

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: pospelovaml@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3553-6537
SPIN-код: 1835-0074
Scopus Author ID: 57202465838
ResearcherId: ABI-4863-2020

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Дарья Викторовна Рыжкова

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: d_ryjkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7086-9153
SPIN-код: 7567-6920
Scopus Author ID: 6602541507
ResearcherId: C-5262-2018

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Михайловна Алексеева

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: atmspb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4441-1165
SPIN-код: 3219-2846
Scopus Author ID: 57200808136
ResearcherId: S-88062017

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Владимировна Фионик

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: fvolga@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9730-1226
SPIN-код: 8133-4875
Scopus Author ID: 6503989626

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Варвара Валерьевна Красникова

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: samvelium@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3261-8812
SPIN-код: 2870-8678
Scopus Author ID: 57189012524
ResearcherId: ABI-5158-2020

младший научный сотрудник

Россия, Санкт-Петербург

Самвел Николаевич Тонян

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: samvelium@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7475-1873
ResearcherId: GRX-5113-2022

аспирант кафедры неврологии и психиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Александра Эрнстовна Николаева

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: shura.nicolaeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4550-1883
SPIN-код: 4103-9192
ResearcherId: GRX-9922-2022

лаборант-исследователь

Санкт-Петербург

Татьяна Александровна Буккиева

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: tanya-book25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6779-0241
SPIN-код: 5833-3305
Scopus Author ID: 57210339683
ResearcherId: ABI-5143-2020

аспирант 3 года кафедры лучевой диагностики

Санкт-Петербург

Егор Алексеевич Мокин

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: mokinegor49@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8080-9955
SPIN-код: 6105-7916
Scopus Author ID: 57207300715
ResearcherId: GRX-6715-2022

ординатор кафедры неврологии и психиатрии

Россия, Санкт-Петербург

Марк  Сергеевич  Войнов

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: voynov.ms@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5765-4289
ResearcherId: GRS-9470-2022

студент 5 курса

Россия, Санкт-Петербург

Матвей Игоревич Лаптев

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: matveylaptev2002@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6749-4661
ResearcherId: GRX-0569-2022

студент 3 курса

Россия, Санкт-Петербург

Екатерина Эдуардовна Вялых

Научный центр мирового уровня «Центр персонализированной медицины», Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова

Email: katya071201@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8185-9807
ResearcherId: GRX-2816-2022

студент 4 курса

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы