Genetic predictors regarding of infection-dependent pregnancy loss

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Среди акушерской патологии основной вклад в структуру материнской смертности вносят инфекционно-воспалительные заболевания и кровотечения, при этом инфицированный выкидыш, по данным системного обзора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2011 г.), в структуре материнской смертности занимает до 10 % [1]. Однако в отличие от других причин, своевременные диагностика и лечение позволяют избежать фатального события и несколько минимизировать риски ранних и поздних осложнений [2]. В сравнении с другими инфекционными заболеваниями женской репродуктивной системы при инфицированном выкидыше даже в случае благоприятного исхода совокупность реактивных изменений плодовместилища и смежных анатомических образований как следствие инфекционного процесса оказывает значительное влияние на последующую реализацию репродуктивной функции и значительно повышает риск развития трубно-перитонеального бесплодия. Данные обстоятельства при относительно невысокой инцидентности определяют не столько медицинское, сколько социальное значение этой группы заболеваний [3]. Риск развития инфицированного выкидыша и его осложненного течения обусловлен, с одной стороны, этиологическими факторами, сведения о которых постоянно расширяются и дополняются новыми таксономическими единицами, а с другой — генетически детерминированными особенностями развития воспалительного ответа на инвазию патогена, который модулируется совокупностью обеспечивающих рост и развитие внутриутробного плода нейрогуморальных факторов [4, 5]. В некоторых случаях комбинаторная вариабельность генов конкретной женщины обеспечивает избыточный ответ иммунной системы, повреждающая роль которого в терминации гестации является определяющей.

Целью выполненного нами клинико-генетического исследования было изучение полиморфизмов генов, являющихся регуляторами воспаления, у пациенток с инфицированным выкидышем в сроке беременности 16–20 нед.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Концепция и структура исследования

Проведено ретроспективное одномоментное сравнительное когортное исследование по изучению распространенности генетических полиморфизмов, ассоциированных с генетически детерминированным гиперответом иммунной системы, у пациенток раннего репродуктивного возраста с инфицированным поздним выкидышем в анамнезе, находившихся на стационарном лечении по поводу рассматриваемого заболевания с марта 2015-го по декабрь 2020 г. в гинекологических стационарах Санкт-Петербурга, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев невключения. Пациентки были приглашены для участия в исследовании в период с сентября 2021-го по август 2022 г.

Группу сравнения составили 76 пациенток, имевшие 2 и более нормально протекающих беременности в анамнезе и ранее выступавшие или собирающиеся выступить в качестве суррогатных матерей. Выбор группы был обусловлен отсутствием соматических заболеваний, вредных привычек, благоприятным репродуктивным и наследственным анамнезом.

Критерии включения и невключения в исследование были сформированы с целью объективизировать генетическую пенетрантность в исследуемой когорте.

Критерии включения в исследование:

• возраст участницы клинико-генетического исследования в пределах 20–34 лет включительно в период стационарного лечения по поводу инфицированного выкидыша;
• документально подтвержденный инфицированный выкидыш в сроке беременности от 16 до 20 нед;
• желание и возможность участницы клинико-генетического исследования выполнить все предусмотренные протоколом исследования процедуры, подтвержденное наличием письменного информированного добровольного согласия.

Критерии невключения в исследование:

• возраст участницы клинико-генетического исследования 19 лет и менее или 35 лет и более в период стационарного лечения по поводу инфицированного выкидыша;
• гинекологические заболевания, относящиеся к группе N80-N98 МКБ 10-го пересмотра, требующие хирургического лечения и/или назначения гормональной терапии (за исключением пациенток, которым с целью лечения инфицированного выкидыша была выполнена гистерэктомия);
• наличие цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 2–3-й степени и/или инвазивного рака шейки матки, а также любого другого онкологического заболевания в анамнезе;
• суб- и некомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной системы, развитие которых было диагностировано до нахождения в стационаре по поводу инфицированного выкидыша;
• аддиктивные расстройства и психиатрические заболевания, солидные злокачественные опухоли любой топической локализации или лимфопролиферативные заболевания как в анамнезе, так и выявленные в период проведения исследования;
• пациентки с ВИЧ-позитивным статусом, хроническими вирусными гепатитами и/или с сифилисом в анамнезе;
• нежелание пациентки принимать участие в сдаче любого из обозначенного в перечне объема исследований.

Селекция пациенток в исследование

Женщины были приглашены из ранее сформированной базы данных пациенток, находившихся на лечении в Мариинской больнице (n = 23) и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (n = 291). При телефонном анкетировании установлен телефонный контакт с 214 женщинами, на обследование со сдачей крови в период набора респондентов прибыло только 119 женщин, в итоге с учетом критериев включения/невключения емкость итоговой выборки составила 96 человек (см. рисунок).

 

Рисунок. Селекция пациенток в исследование

 

Объем обследования пациенток

Получение клинического материала для исследования

Все женщины были обследованы на наличие антител в сыворотке крови к ВИЧ-1,2, антителам к Treponema pallidum, маркеров вирусных гепатитов В и С.

У подписавших информированное согласие пациенток из кубитальной вены проводили забор крови в вакуумную систему типа «Vacuett» с 6 % этилендиаминтетрауксусной кислоты (Greiner Bio-one, Австрия).

Молекулярно-генетические исследования

Экстракцию тотальной ДНК из лейкоцитов периферической крови выполняли набором для выделения геномной ДНК из клеток, тканей и крови. Принцип действия набора основан на селективной сорбции нуклеиновых кислот из предварительно лизированного образца на кремниевой мембране с последующей промывкой и элюцией очищенного продукта. (ООО «Биолабмикс», Новосибирск, РФ).

Для постановки реакции брали требуемое количество образца ДНК. Полимеразноцепную реакцию в режиме реального времени (RT-PCR) проводили в объеме на детектирующем амплификаторе ДТ-Прайм (ООО «ДНК-Технология», Москва, Россия).

У всех включенных в клинико-генетического исследование женщин (n = 172) согласно инструкции производителя соответствующих тест-систем методом ПЦР проводилось исследование следующих полиморфизмов: G894T (Glu298Asp, rs1799983) гена эндотелиальной синтазы азота 3-го типа (Nos3), полиморфизм 1234C>T (p.Leu412Phe) гена толл-подобного рецептора 3-го типа Tlr3 (rs3775291), полиморфизмы 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944) гена интерлейкина 1бета (Il1b), полиморфизмы G-308А (rs1800629) и G238A (rs361525) гена фактора некроза опухоли (Tnf). Результаты анализов позволяют дать три типа заключений: гомозигота по аллелю 1, гетерозигота, гомозигота по аллелю 2.

Наблюдение за пациентками

Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентками не было предусмотрено протоколом исследования. После получения результатов молекулярно-генетического исследования пациентки основной группы, не реализовавшие свою репродуктивную функцию и/или планирующие беременность, были направлены к репродуктологу.

Статистический анализ результатов исследования

При статистическом анализе распределение количественных признаков (возраст в момент лечения основного заболевания) было отличным от нормального, поэтому представлено в виде медианы (с указанием границ доверительного интервала (ДИ); качественные признаки (частота встречаемости аллелей/генотипов в группах) представлены в виде абсолютных значений с определением удельного веса (долей, %).

Для сравнения частоты встречаемости генотипов (аллелей) в группах в основной и группе сравнения выполнялся расчет критерия χ² (хи-квадрат). Однако с учетом относительно небольшой выборки применялся непараметрический точный критерий Фишера. Для точного расчета выбранных критериев выполнялось построение четырехпольной таблицы сопряженности исходя из количества исследуемых групп и признаков (табл. 1).

 

Таблица 1. Четырехпольная таблица сопряженности для сравнительного генетического исследования

Фактор	Инфицированный выкидыш в анамнезе	Группа сравнения	Всего
Определенный генотип (носительство данного аллеля)	a	b	a + b
Другие варианты генотипа (носительство другого варианта аллеля)	c	d	c + d
Всего	a + c	b + d	a + b + c + d

 

Для расчета точного критерия Фишера использовалась следующая формула:

$p=\frac{(a+b)!\times (c+d)!\times (a+c)!\times (b+d)!}{\left(a\right)!\times \left(b\right)!\times \left(c\right)!\times \left(d\right)!\times (a+b+c+d)!}$

где «!» обозначает символ факториала числа.

Отношение шансов (ОШ) вычислялось по формуле: ОШ = (a × b)/(b × d) или (a/b)/(c/d), что соответствует отношению абсолютного риска у лиц, имеющих определенный генотип (аллель), к абсолютному риску лиц, которые не имеют данного генотипа (аллеля).

Определения границ ДИ выполняли с использованием стандартной формулы:

$SE\left\{\ln \left(ОШ\right)\right\}=\sqrt{\raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$a$}\right.+\raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$b$}\right.+\raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$c$}\right.+\raisebox{1ex}{$1$}\!\left/ \!\raisebox{-1ex}{$d$}\right.}$

где SE — стандартная ошибка логарифма (ln) ОШ.

Определение границ ДИ выполнялось по формуле:

ln(RR) ± 1,96 × SE {ln(OR)}

Нижняя граница (ДИ): exp ^{ln(OR)-1,96 × SE}.

Верхняя граница (ДИ): exp ^{ln(OR)+1,96 × SE}.

Во всех случаях критический уровень значимости принимался традиционным для медико-биологических исследований значении р < 0,05.

Этические правила и нормы

Дизайн исследования полностью соответствовал принципам биомедицинской этики, не противоречил основополагающим принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта». Информированное согласие, протокол обследования участниц клинико-генетического исследования были одобрены локальным этическим комитетом.

Клиническая и социальная характеристика пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе и группы сравнения

В исследование включены 172 женщины (см. табл. 2), при этом в группу сравнения включены 76 пациенток, сопоставимых по возрасту с основной группой. Единственным отличием от основной группы была распространенность вредных привычек (курение): 22,9 % vs 0 % (χ² = 30,148, p < 0,001), так как суррогатное материнство (формирование группы сравнения) предполагает исключение данной вредной привычки. Среди женщин группы сравнения не было респондентов с индексом массы тела (ИМТ) по Кетле более 30,0 кг/м², в отличие от основной группы, где удельный вес таких пациенток составил 34,4 % (χ² = 22,081, p < 0,001).

 

Таблица 2. Социальные данные пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе в момент включения в исследование

Показатель	Основная группа	Группа сравнения
Количество пациенток, n	96	76
Возраст (минимальный; максимальный), лет	25–37	26–38
Медиана (25 % перцентиль; 75 % перцентиль), лет	31 (28; 35)	29 (27; 32)
Образование:
высшее	37 (38,5 %)	14 (18,4 %)
среднее профессиональное	29 (30,2 %)	33 (43,4 %)
среднее	30 (31,3 %)	29 (38,2 %)
Социальный статус:
замужем	32 (33,3 %)	28 (36,8 %)
в разводе	29 (30,2 %)	39 (51,3 %)
вдова	2 (2,1 %)	1 (1,3 %)
не замужем (постоянный партнер)	33 (34,4 %)	8 (10,5 %)
ИМТ (кг/м2):
18,5–19,9	9 (9,4 %)	–
20,0–25,0	22 (22,9 %)	41 (53,9 %)
25,0–29,9	32 (33,3 %)	35 (46,1 %)
30,0 и выше	33 (34,4 %)	–
Курение:
Да	24 (22,9 %)	–
Нет	74 (77,1 %)	76 (100,0 %)

 

Акушерско-гинекологический анамнез пациенток обеих групп представлен в табл. 3. Следует отметить, что большинство респонденток в группе сравнения имели 2 и более родов (n = 67, 88,2 %), что является требованием к суррогатным матерям (см. табл. 3). Группа сравнения отличалась меньшим удельным весом диагностических хирургических исследований в анамнезе (χ² = 82,279, p < 0,001).

 

Таблица 3. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток с идиопатическим бесплодием

Показатель	Основная группа, n (%)	Группа сравнения, n (%)
Инфицированный выкидыш в анамнезе	96	0
Гистерэктомия после инфицированного выкидыша	6	0
Кол-во беременностей в анамнезе: 1 2 3+	4 (4,2) 53 (55,2) 39 (40,6)	0 29 (38,2) 47 (61,8)
Кол-во родов в анамнезе: 0 1 2 3+	2 (2,1) 65 (67,7) 21 (21,9) 8 (8,3)	0 9 (11,8) 55 (72,4) 12 (15,8)
Внематочная беременность и соответствующий хирургический доступ: лапароскопия лапаротомия	8 (8,3) 6 (6,3) 2 (2,1)	1 (1,3) 1 (1,3) 0
Неудачные попытки ЭКО в анамнезе	8 (8,3)	6 (7,9)*
Диагностические хирургические исследования в анамнезе: гистероскопия лапароскопия	71 (74,0) 56 (58,3) 15 (15,6)	4 (5,2) 3 (3,9) 1 (1,3)
Примечание. * в рамках протоколов суррогатного материнства.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распространенность генотипов G/G, G/T и T/T по полиморфизму G894T (rs1799983) гена Nos3, кодирующего эндотелиальную синтазу азота 3-го типа, в основной группе составила 58,3, 38,5 и 3,1 % соответственно, в группе сравнения — 48,7, 40,8 и 10,5 % соответственно (см. табл. 4). Распространенность G-аллеля данного полиморфизма гена Nos3 в основной группе составила 77,6 %, в группе сравнения — 69,1 %.

 

Таблица 4. Частота распределения генотипов G894T (Glu298Asp) гена Nos3 (rs1799983) у пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе

Генотипы, аллели	Основная группа, n (%)	Группа сравнения, n (%)	ОШ (ДИ)	χ2 (p)	F
G/G	56 (58,3)	37 (48,7)	1,48 (0,805–2,704)	1,59 (0,208)	>0,05
G/T	37 (38,5)	31 (40,8)	0,627 (0,307–1,038)	2,806 (0,091)	>0,05
T/T	3 (3,1)	8 (10,5)	0,274 (0,07–1,072)	3,882 (0,049)	>0,05
G	149 (77,6)	105 (69,1)	1,551 (0,957–2,515)	3,192(0,075)	>0,05
T	43 (22,4)	47 (30,9)	0,645 (0,398–1,045)

 

Распространенность генотипов С/С, С/T и T/T по полиморфизму C1234T (rs3775291) гена Tlr3, кодирующего ген толл-подобного рецептора 3-го типа, в основной группе составила 30,2, 31,3 и 38,5 % соответственно (см. табл. 5). Распространенность рассматриваемых полиморфных вариантов гена Tlr3 составила для генотипа СС 32,9 %, для СТ — 51,3 %, для ТТ — 15,8 %. Распространенность С аллеля данного гена составила 45,8 % в основной и 58,6 % в сравниваемой группе.

 

Таблица 5. Частота распределения генотипов 1234C>T (p.Leu412Phe) гена Tlr3 (rs3775291) у пациенток с различным течением инфицированного выкидыша

Генотипы, аллели	Основная группа, n (%)	Группа сравнения, n (%)	ОШ (ДИ)	χ2 (p)	F
C/C	29 (30,2)	25 (32,9)	1,02 (0,538–1,934	0,004 (0,919)	>0,05
C/T	30 (31,3)	39 (51,3)	0,431 (0,231–0,814)	7,011 (0,008)	>0,05
T/T	37 (38,5)	12 (15,8)	3,345 (1,594–7,017	10,779 (0,002)	<0,05
C	88 (45,8)	89 (58,6)	0,599 (0,39–0,921)	4,997 (0,026)	>0,05
T	104 (54,2)	63 (41,4)	1,670 (1,086–2,566)

 

В гене Il1b, кодирующем предшественник интерлейкина 1бета, определяли наиболее часто встречающиеся полиморфизмы 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944). Распространенность генотипов С/С, С/T и T/T по первому полиморфизму в основной группе составила 84,4, 14,6 и 1,0 % соответственно, по второму — 40,6, 36,5 и 22,9 % соответственно (см. табл. 6). В группе сравнения распространенность генотипов С/С, С/T и T/T по полиморфизмам 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944) составила 52,6, 31,6, 15,8 % по первому и 39,5, 44,7, 15,8 % по второму соответственно. Распространенность С аллеля по rs1143644 составила 91,7 и 68,4 % в основной и группе сравнения, а С аллеля по rs16944 58,8 и 61,8 % в сравниваемых группах соответственно.

 

Таблица 6. Частота распределения генотипов 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944) гена Il1b у пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе

Локус	Генотипы, аллели	Основная группа, n (%)	Группа сравнения, n (%)	ОШ (ДИ)	χ2 (p)	F
3954С>Т	C/C	81 (84,4)	40 (52,6)	4,86 (2,386–9,9)	20,491 (<0,001)	<0,05
	C/T	14 (14,6)	24 (31,6)	0,37 (0,176–0,779)	7,119 (0,008)	>0,05
	T/T	1 (1,0)	12 (15,8)	0,056 (0,007–0,442)	13,205 (<0,001)	<0,05
	C	176 (91,7)	104 (68,4)	5,077 (2,743–9,396)	30,272 (<0,001)	>0,05
	T	16 (8,3)	48 (31,6)	0,197 (0,106–0,365)
–511С>Т	C/C	39 (40,6)	30 (39,5)	1,128 (0,608–2,094)	0,146 (0,703)	>0,05
	C/T	35 (36,5)	34 (44,7)	0,709 (0,384–1,31)	1,210 (0,27)	>0,05
	T/T	22 (22,9)	12 (15,8 %	1,586 (0,728–3,455)	1,359 (0,244)	>0,05
	C	113 (58,8)	94 (61,8)	0,803 (0,571–1,364)	0,316 (0,574)	>0,05
	T	79 (41,2)	58 (38,2)	1,133 (0,733–1,752)

 

Распространенность генотипов G/G, G/А и А/А по полиморфизму G308А (rs1800629) гена Tnf, кодирующего мультифункциональный провоспалительный цитокин, относящийся к подсемейству факторов некроза опухолей, в основной группе составила 85,4, 9,4 и 5,2 % соответственно, в группе сравнения — 93,4, 5,3 и 1,3 % соответственно (см. табл. 7). Распространенность генотипов G/G, G/А и А/А по полиморфизму G238A (rs361525) гена Tnf в основной группе составила 65,6, 31,2 и 3,1 %. В группе сравнения распространенность генотипов G/G и G/А по полиморфизму G238A (rs361525) гена Tnf составила 85,5, 14,5 % соответственно, генотип АА в группе сравнения не встречался. Распространенность G-аллеля полиморфного варианта G238A (rs361525) гена Tnf в основной и группе сравнения составила 90,1 и 96,1 % соответственно. Аллель G в полиморфном варианте G238A (rs361525) рассматриваемого гена был идентифицирован в 81,3 % случаев в основной группе и 92,8 % — в группе сравнения соответственно.

 

Таблица 7. Частота распределения генотипов G-308А (rs1800629) и G238A (rs361525) гена Tnf у пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе

Локус	Генотипы, аллели	Основная группа, n (%)	Группа сравнения, n (%)	ОШ (ДИ)	χ2 (p)	F
G308А	G/G	82 (85,4)	71 (93,4)	0,412 (0,142–1,202)	2,766 (0,097)	>0,05
	G/А	9 (9,4)	4 (5,3)	1,862 (0,551–6,298)	1,026 (0,311)	>0,05
	А/А	5 (5,2)	1 (1,3)	4,121 (0,471–36,046)	1,909 (0,168)	>0,05
	G	173 (90,1)	146 (96,1)	0,374 (0,146–0,962)	4,454 (0,035)	>0,05
	А	19 (9,9)	6 (3,9)	2,672 (1,040–6,868)
G238A	G/G	63 (65,6)	65 (85,5)	0,323 (0,15–0,695)	8,352 (0,004)	>0,05
	G/А	30 (31,2)	11 (14,5)	2,686 (1,242–5,807)	6,576 (0,011)	>0,05
	А/А	3 (3,1)	0	н.п.	2,417 (0,121)	>0,05
	G	156 (81,3)	141 (92,8)	0,338 (0,166–0,689)	9,533 (0,003)	>0,05
	А	36 (18,7)	11 (7,2)	2,958 (1,451–6,032)

 

При проведении сравнительного статистического анализа между наличием генетических полиморфизмов и риском развития инфицированного выкидыша без учета типа инфекционного агента и других факторов установлено, что наличие определенных полиморфизмов в исследуемых генах было наиболее значимым в следующих случаях. Носительство генотипа T/T гена Tlr3 (C1234T), аллеля С гена Il1b (С3954Т) и аллеля А в гене Tnf (G238A) увеличивает риск возникновения инфицированного выкидыша. С другой стороны, носительство генотипов Т/Т в гене Nos3 (G894T), генотипа С/Т и/или аллеля С в гене Tlr3 (C1234T), генотипов С/Т и Т/Т в гене IL1B (С3954Т), а также генотипа G/G и/или G аллеля Tnf (G-308А) не исключает, но снижает относительный риск развития инфицированного выкидыша (см. табл. 8).

 

Таблица 8. Генотипы (аллели), достоверно изменяющие относительный риск возникновения инфицированного выкидыша

Ген	Полиморфизм	Генотип (аллель)	ОШ	95 % ДИ	Критический уровень значимости
					для критерия χ2	для F-теста
Увеличивающие относительный риск
Tlr3	C1234T	генотип T/T	3,345	1,594–7,017	p = 0,002	p < 0,05
		аллель T	1,67	1,086–2,566	p = 0,026	p > 0,05
Il1b	С3954Т	генотип C/C	4,86	2,386–9,9	p < 0,001	p < 0,05
		аллель С	5,077	2,743–9,396	p < 0,001	p > 0,05
Tnf	G238A	аллель А	2,958	1,451–6,032	p = 0,003	p > 0,05
Уменьшающие относительный риск
Nos3	G894T	генотип Т/Т	0,274	0,070–1,072	p = 0,049	p > 0,05
Tlr3	C1234T	аллель С	0,599	0,39–0,921	p = 0,026	p < 0,05
		генотип С/Т	0,431	0,231–0,814	p = 0,008	p > 0,05
Il1b	С3954Т	генотип С/Т	0,37	0,176–0,779	p = 0,008	p > 0,05
		генотип Т/Т	0,056	0,007–0,442	p < 0,001	p < 0,05
Tnf	G-308А	генотип G/G	0,323	0,150–0,695	p = 0,004	p > 0,05
		аллель G	0,338	0,166–0,689	p = 0,003	p > 0,05

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Беременность является физиологическим транзиторным иммунодефицитным состоянием, что обеспечивает инвазию в эндометрий полуаллогенного трофобласта, при этом в период беременности отмечается наиболее высокий риск реализации инфекционного процесса в виде болезни. Транзиторная гестационная иммуносупрессия способствует атипичному течению инфекционного процесса в период беременности, при этом при инфицировании плода включаются антагонистические механизмы в отношении пролонгирования или терминации беременности [6].

Генетически детерминированный ответ иммунной системы у пациенток на патогены, особенно в тех случаях, когда инфекционный агент представлен оппортунистическими микроорганизмами, во время беременности определяется в некоторой степени развитием гиперответа иммунной системы [5]. При этом не столько вирулентность инфекта, сколько неадекватная гиперреакция иммунной системы становится основной причиной терминации беременности и индукции выкидыша или преждевременных родов. Некоторые полиморфные варианты генов способны изменить функциональную активность кодируемого ими белка или в редких случаях данный полиморфный вариант может изменять активность экспрессии гена [7]. На современном этапе развития науки большинство данных о роли полиморфного варианта того или иного гена в патологии находится на этапе накопления научных знаний, однако первые шаги к генетическому паспорту и персонифицированной медицине были сделаны еще два десятка лет назад. Лимитирующим фактором активного внедрения полногеномных исследований является отсутствие в подавляющем большинстве случаев терапевтических подходов к лечению и профилактике патологии [8]. Поэтому в нашем поисковом исследовании проводился анализ доступных генетических полиморфизмов, внедрение методики определения которых возможно в условиях реальной клинической практики.

В отношении преждевременной потери беременности недавно выполненный Bombell S. et McGuire W. мета-анализ не установил каких-либо значимых корреляций с полиморфными вариантами генов Tnf (–308A или –238A), гамма-интерферона IFN (+874T), интерлейкина 1бета Il1b (–511T), IL-6 (–174G) или интерлейкина 10-го типа Il10 (–1082А, или –819Т, или –592А), но при этом были продемонстрированы значимые ассоциации для гена Il1b (–31Т; ОШ = 2,12, 95 % ДИ 1,04–4,33) и интерлейкина 6-го типа Il6 (–634G; ОШ = 0,22, 95 % ДИ 0,09–0,57) [9].

Выбор нами для изучения полиморфизма толл-подобного рецептора 3-го типа объяснялся подтверждением его ведущей роли в иммунном ответе на инвазию патогена. Имеются данные, что некоторые полиморфные варианты ассоциированы с повышенной экспрессией данного рецептора в процессе инфицирования. В исследовании M. Rice et al. инфицирование плаценты с развитием хориоамнионита сопровождалось гиперэкспрессией TLR1, TLR3 и TLR8 в сравнении с другими типами рецепторов [10].

В нашем исследовании наличие аллель А полиморфного варианта гена Tnf (G238A) практически трехкратно повышало риск возникновения инфицированного выкидыша. Результаты мета-анализа J.A. Kim et al., выполненного на достаточно емкой выборке (n_осн = 3437/n_контр = 4016), продемонстрировали, что полиморфизм –308G/A положительно коррелирует с риском привычной потерей беременности, особенно в случаях 3 и более выкидышей. Наличие других полиморфизмов данного гена (–1031T/C, –863C/A и –376G/A) как в гетеро-, так и гомозиготе имело положительную корреляцию с привычной потерей беременности. Данные по другим полиморфизмам (–857C/T, –238G/A, –308G/A и +488G/A), являются противоречивыми, и наличие корреляций по данным авторов очень часто зависит от этнического состава выборки [11].

Безусловно, беременные с риск-ассоциированными генетическими полиморфизмами требуют определенного клинического подхода при лечении, что особенно актуально в наступающую эпоху персонифицированной медицины [12]. Среди возможных лечебных мероприятий при инфицированном выкидыше в группе повышенного риска: деэскалационные режимы противомикробной химиотерапии, инфузионная терапия, более агрессивный подход к более ранней индукции выкидыша — вся совокупность мероприятий, направленная на профилактику осложнений. Также данная когорта после выписки из стационара требует реабилитационных мероприятий, прегравидарной подготовки при планировании следующей беременности, при этом если спонтанная беременность не наступает в течение календарного года, требуется своевременное направление к специалисту по репродуктивной медицине [13]. В среднесрочной перспективе экономически доступные экспресс-тесты позволят проводить подбор индивидуальной терапии на основе генетического профиля пациентки [14]. Также к настоящему времени обобщенные данные клинических случаев случайной терапии ингибиторами фактора некроза опухоли у женщин с привычной потерей беременности демонстрируют эффективность данного перспективного подхода и отсутствие неблагоприятного воздействия на плод [15].

ВЫВОДЫ

Носительство генотипа T/T гена Tlr3 (C1234T), аллеля С гена Il1b (С3954Т) и аллеля А в гене Tnf (G238A) увеличивает риск возникновения инфицированного выкидыша, а носительство генотипов Т/Т в гене Nos3 (G894T), генотипа С/Т и/или аллеля С в гене Tlr3 (C1234T), генотипов С/Т и Т/Т в гене Il1b (С3954Т), а также генотипа G/G и/или аллеля G гена Tnf (G-308А) не исключает, но значительно снижает относительный риск развития инфицированного выкидыша.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом ООО «Медицинские технологии» (протокол № 14 от 14.08.2021).

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

About the authors

Leila Sh. Tsechoeva

I. I. Dzhanelidze Saint Petersburg Research Institute of Emergency Medicine; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: doctor-leila@yandex.ru
SPIN-code: 9248-9806

M.D., Ph.D. (Medicine), the Head of division of gynecology

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Elena I. Dementyeva

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: 02102005@bk.ru

M.D., doctor – obstetrician-gynecologist

Russian Federation, Saint Petersburg

Margarita D. Leonova

Maternity Hospital N 13

Email: margarita_@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3813-2995
SPIN-code: 8158-4744

M.D., doctor – obstetrician-gynecologist, the Head of the Maternity Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Anton I. Poloskov

Military Medical Academy

Email: a.i.poloskov@gmail.com
SPIN-code: 3465-2522

junior researcher of the department (Medical and Biological Research) of the Research Center

Russian Federation, Saint Petersburg

Yuliya V. Gavrichkova

City Mariinsky Hospital

Email: ignatenkoiuliia@gmail.com

M.D., doctor – obstetrician-gynecologist, gynecological department №2

Russian Federation, Saint Petersburg

Natalya I. Tapil'skaya

Ott Research institute of obstetrics, gynecology and reproductology

Email: tapnatalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5309-0087
SPIN-code: 3605-0413

M.D., D.Sc. (Medicine), Professor, Professor of the Obstetrics and Gynecology Department; the Head of Reproductology Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Ruslan I. Glushakov

Maternity Hospital N 13

Author for correspondence.
Email: glushakoffruslan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0161-5977
SPIN-code: 6860-8990

M.D., D.Sc. (Medicine), the Head of the Department (medical and biological research) of the Research Center

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files