Генетические предикторы инфекционно-зависимого преждевременного прерывания беременности
- Авторы: Цечоева Л.Ш.1,2, Дементьева Е.И.2, Леонова М.Д.3, Полосков А.И.4, Гавричкова Ю.В.5, Тапильская Н.И.6, Глушаков Р.И.3
-
Учреждения:
- Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе
- Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
- Родильный дом № 13
- Военно-медицинская академия
- Городская Мариинская больница
- Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта
- Выпуск: Том 42, № 2 (2023)
- Страницы: 185-195
- Раздел: Обзоры
- URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/162014
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar162014
- ID: 162014
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Проведено ретроспективное одномоментное сравнительное когортное исследование по изучению распространенности полиморфизмов генов, являющихся регуляторами воспалительных реакций. Основную группу составили 96 пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе. Группу сравнения составили 76 женщин аналогичного возраста с двумя и более нормально протекающими беременностями в анамнезе.
У всех пациенток основной группы и группы сравнения проводилось исследование полиморфизма G894T (Glu298Asp, rs1799983) гена Nos3, полиморфизм С1234T (p.Leu412Phe, rs3775291) гена Tlr3, полиморфизмы С3954Т (rs1143644) и С-511Т (rs16944) гена Il1b, а также полиморфизмы G-308А (rs1800629) и G238A (rs361525) гена Tnf. Для сравнительного статистического анализа использовали критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера с определением относительного риска и границ доверительного интервала.
Носительство генотипа T/T гена Tlr3 (C1234T), аллеля С гена IL1B (С3954Т) и аллеля А в гене Tnf (G238A) увеличивает относительный риск возникновения инфицированного выкидыша в 3,345 раза (95 % доверительный интервал 1,594–7,017; хи-квадрат = 10,779, p = 0,002), 5,077 раза (95 % доверительный интервал 2,743–9,396; хи-квадрат = 30,272, p < 0,001) и в 2,958 раз (95 % доверительный интервал 1,451–6,032; хи-квадрат = 9,533, p = 0,003) соответственно.
Полный текст
АКТУАЛЬНОСТЬ
Среди акушерской патологии основной вклад в структуру материнской смертности вносят инфекционно-воспалительные заболевания и кровотечения, при этом инфицированный выкидыш, по данным системного обзора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2011 г.), в структуре материнской смертности занимает до 10 % [1]. Однако в отличие от других причин, своевременные диагностика и лечение позволяют избежать фатального события и несколько минимизировать риски ранних и поздних осложнений [2]. В сравнении с другими инфекционными заболеваниями женской репродуктивной системы при инфицированном выкидыше даже в случае благоприятного исхода совокупность реактивных изменений плодовместилища и смежных анатомических образований как следствие инфекционного процесса оказывает значительное влияние на последующую реализацию репродуктивной функции и значительно повышает риск развития трубно-перитонеального бесплодия. Данные обстоятельства при относительно невысокой инцидентности определяют не столько медицинское, сколько социальное значение этой группы заболеваний [3]. Риск развития инфицированного выкидыша и его осложненного течения обусловлен, с одной стороны, этиологическими факторами, сведения о которых постоянно расширяются и дополняются новыми таксономическими единицами, а с другой — генетически детерминированными особенностями развития воспалительного ответа на инвазию патогена, который модулируется совокупностью обеспечивающих рост и развитие внутриутробного плода нейрогуморальных факторов [4, 5]. В некоторых случаях комбинаторная вариабельность генов конкретной женщины обеспечивает избыточный ответ иммунной системы, повреждающая роль которого в терминации гестации является определяющей.
Целью выполненного нами клинико-генетического исследования было изучение полиморфизмов генов, являющихся регуляторами воспаления, у пациенток с инфицированным выкидышем в сроке беременности 16–20 нед.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Концепция и структура исследования
Проведено ретроспективное одномоментное сравнительное когортное исследование по изучению распространенности генетических полиморфизмов, ассоциированных с генетически детерминированным гиперответом иммунной системы, у пациенток раннего репродуктивного возраста с инфицированным поздним выкидышем в анамнезе, находившихся на стационарном лечении по поводу рассматриваемого заболевания с марта 2015-го по декабрь 2020 г. в гинекологических стационарах Санкт-Петербурга, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев невключения. Пациентки были приглашены для участия в исследовании в период с сентября 2021-го по август 2022 г.
Группу сравнения составили 76 пациенток, имевшие 2 и более нормально протекающих беременности в анамнезе и ранее выступавшие или собирающиеся выступить в качестве суррогатных матерей. Выбор группы был обусловлен отсутствием соматических заболеваний, вредных привычек, благоприятным репродуктивным и наследственным анамнезом.
Критерии включения и невключения в исследование были сформированы с целью объективизировать генетическую пенетрантность в исследуемой когорте.
Критерии включения в исследование:
- возраст участницы клинико-генетического исследования в пределах 20–34 лет включительно в период стационарного лечения по поводу инфицированного выкидыша;
- документально подтвержденный инфицированный выкидыш в сроке беременности от 16 до 20 нед;
- желание и возможность участницы клинико-генетического исследования выполнить все предусмотренные протоколом исследования процедуры, подтвержденное наличием письменного информированного добровольного согласия.
Критерии невключения в исследование:
- возраст участницы клинико-генетического исследования 19 лет и менее или 35 лет и более в период стационарного лечения по поводу инфицированного выкидыша;
- гинекологические заболевания, относящиеся к группе N80-N98 МКБ 10-го пересмотра, требующие хирургического лечения и/или назначения гормональной терапии (за исключением пациенток, которым с целью лечения инфицированного выкидыша была выполнена гистерэктомия);
- наличие цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 2–3-й степени и/или инвазивного рака шейки матки, а также любого другого онкологического заболевания в анамнезе;
- суб- и некомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной системы, развитие которых было диагностировано до нахождения в стационаре по поводу инфицированного выкидыша;
- аддиктивные расстройства и психиатрические заболевания, солидные злокачественные опухоли любой топической локализации или лимфопролиферативные заболевания как в анамнезе, так и выявленные в период проведения исследования;
- пациентки с ВИЧ-позитивным статусом, хроническими вирусными гепатитами и/или с сифилисом в анамнезе;
- нежелание пациентки принимать участие в сдаче любого из обозначенного в перечне объема исследований.
Селекция пациенток в исследование
Женщины были приглашены из ранее сформированной базы данных пациенток, находившихся на лечении в Мариинской больнице (n = 23) и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (n = 291). При телефонном анкетировании установлен телефонный контакт с 214 женщинами, на обследование со сдачей крови в период набора респондентов прибыло только 119 женщин, в итоге с учетом критериев включения/невключения емкость итоговой выборки составила 96 человек (см. рисунок).
Рисунок. Селекция пациенток в исследование
Объем обследования пациенток
Получение клинического материала для исследования
Все женщины были обследованы на наличие антител в сыворотке крови к ВИЧ-1,2, антителам к Treponema pallidum, маркеров вирусных гепатитов В и С.
У подписавших информированное согласие пациенток из кубитальной вены проводили забор крови в вакуумную систему типа «Vacuett» с 6 % этилендиаминтетрауксусной кислоты (Greiner Bio-one, Австрия).
Молекулярно-генетические исследования
Экстракцию тотальной ДНК из лейкоцитов периферической крови выполняли набором для выделения геномной ДНК из клеток, тканей и крови. Принцип действия набора основан на селективной сорбции нуклеиновых кислот из предварительно лизированного образца на кремниевой мембране с последующей промывкой и элюцией очищенного продукта. (ООО «Биолабмикс», Новосибирск, РФ).
Для постановки реакции брали требуемое количество образца ДНК. Полимеразноцепную реакцию в режиме реального времени (RT-PCR) проводили в объеме на детектирующем амплификаторе ДТ-Прайм (ООО «ДНК-Технология», Москва, Россия).
У всех включенных в клинико-генетического исследование женщин (n = 172) согласно инструкции производителя соответствующих тест-систем методом ПЦР проводилось исследование следующих полиморфизмов: G894T (Glu298Asp, rs1799983) гена эндотелиальной синтазы азота 3-го типа (Nos3), полиморфизм 1234C>T (p.Leu412Phe) гена толл-подобного рецептора 3-го типа Tlr3 (rs3775291), полиморфизмы 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944) гена интерлейкина 1бета (Il1b), полиморфизмы G-308А (rs1800629) и G238A (rs361525) гена фактора некроза опухоли (Tnf). Результаты анализов позволяют дать три типа заключений: гомозигота по аллелю 1, гетерозигота, гомозигота по аллелю 2.
Наблюдение за пациентками
Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентками не было предусмотрено протоколом исследования. После получения результатов молекулярно-генетического исследования пациентки основной группы, не реализовавшие свою репродуктивную функцию и/или планирующие беременность, были направлены к репродуктологу.
Статистический анализ результатов исследования
При статистическом анализе распределение количественных признаков (возраст в момент лечения основного заболевания) было отличным от нормального, поэтому представлено в виде медианы (с указанием границ доверительного интервала (ДИ); качественные признаки (частота встречаемости аллелей/генотипов в группах) представлены в виде абсолютных значений с определением удельного веса (долей, %).
Для сравнения частоты встречаемости генотипов (аллелей) в группах в основной и группе сравнения выполнялся расчет критерия χ2 (хи-квадрат). Однако с учетом относительно небольшой выборки применялся непараметрический точный критерий Фишера. Для точного расчета выбранных критериев выполнялось построение четырехпольной таблицы сопряженности исходя из количества исследуемых групп и признаков (табл. 1).
Таблица 1. Четырехпольная таблица сопряженности для сравнительного генетического исследования
Фактор | Инфицированный выкидыш в анамнезе | Группа сравнения | Всего |
Определенный генотип (носительство данного аллеля) | a | b | a + b |
Другие варианты генотипа (носительство другого варианта аллеля) | c | d | c + d |
Всего | a + c | b + d | a + b + c + d |
Для расчета точного критерия Фишера использовалась следующая формула:
где «!» обозначает символ факториала числа.
Отношение шансов (ОШ) вычислялось по формуле: ОШ = (a × b)/(b × d) или (a/b)/(c/d), что соответствует отношению абсолютного риска у лиц, имеющих определенный генотип (аллель), к абсолютному риску лиц, которые не имеют данного генотипа (аллеля).
Определения границ ДИ выполняли с использованием стандартной формулы:
где SE — стандартная ошибка логарифма (ln) ОШ.
Определение границ ДИ выполнялось по формуле:
ln(RR) ± 1,96 × SE {ln(OR)}
Нижняя граница (ДИ): exp ln(OR)-1,96 × SE.
Верхняя граница (ДИ): exp ln(OR)+1,96 × SE.
Во всех случаях критический уровень значимости принимался традиционным для медико-биологических исследований значении р < 0,05.
Этические правила и нормы
Дизайн исследования полностью соответствовал принципам биомедицинской этики, не противоречил основополагающим принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта». Информированное согласие, протокол обследования участниц клинико-генетического исследования были одобрены локальным этическим комитетом.
Клиническая и социальная характеристика пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе и группы сравнения
В исследование включены 172 женщины (см. табл. 2), при этом в группу сравнения включены 76 пациенток, сопоставимых по возрасту с основной группой. Единственным отличием от основной группы была распространенность вредных привычек (курение): 22,9 % vs 0 % (χ2 = 30,148, p < 0,001), так как суррогатное материнство (формирование группы сравнения) предполагает исключение данной вредной привычки. Среди женщин группы сравнения не было респондентов с индексом массы тела (ИМТ) по Кетле более 30,0 кг/м2, в отличие от основной группы, где удельный вес таких пациенток составил 34,4 % (χ2 = 22,081, p < 0,001).
Таблица 2. Социальные данные пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе в момент включения в исследование
Показатель | Основная группа | Группа сравнения |
Количество пациенток, n | 96 | 76 |
Возраст (минимальный; максимальный), лет | 25–37 | 26–38 |
Медиана (25 % перцентиль; 75 % перцентиль), лет | 31 (28; 35) | 29 (27; 32) |
Образование: | ||
высшее | 37 (38,5 %) | 14 (18,4 %) |
среднее профессиональное | 29 (30,2 %) | 33 (43,4 %) |
среднее | 30 (31,3 %) | 29 (38,2 %) |
Социальный статус: | ||
замужем | 32 (33,3 %) | 28 (36,8 %) |
в разводе | 29 (30,2 %) | 39 (51,3 %) |
вдова | 2 (2,1 %) | 1 (1,3 %) |
не замужем (постоянный партнер) | 33 (34,4 %) | 8 (10,5 %) |
ИМТ (кг/м2): | ||
18,5–19,9 | 9 (9,4 %) | – |
20,0–25,0 | 22 (22,9 %) | 41 (53,9 %) |
25,0–29,9 | 32 (33,3 %) | 35 (46,1 %) |
30,0 и выше | 33 (34,4 %) | – |
Курение: | ||
Да | 24 (22,9 %) | – |
Нет | 74 (77,1 %) | 76 (100,0 %) |
Акушерско-гинекологический анамнез пациенток обеих групп представлен в табл. 3. Следует отметить, что большинство респонденток в группе сравнения имели 2 и более родов (n = 67, 88,2 %), что является требованием к суррогатным матерям (см. табл. 3). Группа сравнения отличалась меньшим удельным весом диагностических хирургических исследований в анамнезе (χ2 = 82,279, p < 0,001).
Таблица 3. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток с идиопатическим бесплодием
Показатель | Основная группа, n (%) | Группа сравнения, n (%) |
Инфицированный выкидыш в анамнезе | 96 | 0 |
Гистерэктомия после инфицированного выкидыша | 6 | 0 |
Кол-во беременностей в анамнезе: 1 2 3+ | 4 (4,2) 53 (55,2) 39 (40,6) | 0 29 (38,2) 47 (61,8) |
Кол-во родов в анамнезе: 0 1 2 3+ | 2 (2,1) 65 (67,7) 21 (21,9) 8 (8,3) | 0 9 (11,8) 55 (72,4) 12 (15,8) |
Внематочная беременность и соответствующий хирургический доступ: лапароскопия лапаротомия | 8 (8,3) 6 (6,3) 2 (2,1) | 1 (1,3) 1 (1,3) 0 |
Неудачные попытки ЭКО в анамнезе | 8 (8,3) | 6 (7,9)* |
Диагностические хирургические исследования в анамнезе: гистероскопия лапароскопия | 71 (74,0) 56 (58,3) 15 (15,6) | 4 (5,2) 3 (3,9) 1 (1,3) |
Примечание. * в рамках протоколов суррогатного материнства. |
РЕЗУЛЬТАТЫ
Распространенность генотипов G/G, G/T и T/T по полиморфизму G894T (rs1799983) гена Nos3, кодирующего эндотелиальную синтазу азота 3-го типа, в основной группе составила 58,3, 38,5 и 3,1 % соответственно, в группе сравнения — 48,7, 40,8 и 10,5 % соответственно (см. табл. 4). Распространенность G-аллеля данного полиморфизма гена Nos3 в основной группе составила 77,6 %, в группе сравнения — 69,1 %.
Таблица 4. Частота распределения генотипов G894T (Glu298Asp) гена Nos3 (rs1799983) у пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе
Генотипы, аллели | Основная группа, n (%) | Группа сравнения, n (%) | ОШ (ДИ) | χ2 (p) | F |
G/G | 56 (58,3) | 37 (48,7) | 1,48 (0,805–2,704) | 1,59 (0,208) | >0,05 |
G/T | 37 (38,5) | 31 (40,8) | 0,627 (0,307–1,038) | 2,806 (0,091) | >0,05 |
T/T | 3 (3,1) | 8 (10,5) | 0,274 (0,07–1,072) | 3,882 (0,049) | >0,05 |
G | 149 (77,6) | 105 (69,1) | 1,551 (0,957–2,515) | 3,192(0,075) | >0,05 |
T | 43 (22,4) | 47 (30,9) | 0,645 (0,398–1,045) |
Распространенность генотипов С/С, С/T и T/T по полиморфизму C1234T (rs3775291) гена Tlr3, кодирующего ген толл-подобного рецептора 3-го типа, в основной группе составила 30,2, 31,3 и 38,5 % соответственно (см. табл. 5). Распространенность рассматриваемых полиморфных вариантов гена Tlr3 составила для генотипа СС 32,9 %, для СТ — 51,3 %, для ТТ — 15,8 %. Распространенность С аллеля данного гена составила 45,8 % в основной и 58,6 % в сравниваемой группе.
Таблица 5. Частота распределения генотипов 1234C>T (p.Leu412Phe) гена Tlr3 (rs3775291) у пациенток с различным течением инфицированного выкидыша
Генотипы, аллели | Основная группа, n (%) | Группа сравнения, n (%) | ОШ (ДИ) | χ2 (p) | F |
C/C | 29 (30,2) | 25 (32,9) | 1,02 (0,538–1,934 | 0,004 (0,919) | >0,05 |
C/T | 30 (31,3) | 39 (51,3) | 0,431 (0,231–0,814) | 7,011 (0,008) | >0,05 |
T/T | 37 (38,5) | 12 (15,8) | 3,345 (1,594–7,017 | 10,779 (0,002) | <0,05 |
C | 88 (45,8) | 89 (58,6) | 0,599 (0,39–0,921) | 4,997 (0,026) | >0,05 |
T | 104 (54,2) | 63 (41,4) | 1,670 (1,086–2,566) |
В гене Il1b, кодирующем предшественник интерлейкина 1бета, определяли наиболее часто встречающиеся полиморфизмы 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944). Распространенность генотипов С/С, С/T и T/T по первому полиморфизму в основной группе составила 84,4, 14,6 и 1,0 % соответственно, по второму — 40,6, 36,5 и 22,9 % соответственно (см. табл. 6). В группе сравнения распространенность генотипов С/С, С/T и T/T по полиморфизмам 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944) составила 52,6, 31,6, 15,8 % по первому и 39,5, 44,7, 15,8 % по второму соответственно. Распространенность С аллеля по rs1143644 составила 91,7 и 68,4 % в основной и группе сравнения, а С аллеля по rs16944 58,8 и 61,8 % в сравниваемых группах соответственно.
Таблица 6. Частота распределения генотипов 3954С>Т (rs1143644) и –511С>Т (rs16944) гена Il1b у пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе
Локус | Генотипы, аллели | Основная группа, n (%) | Группа сравнения, n (%) | ОШ (ДИ) | χ2 (p) | F |
3954С>Т | C/C | 81 (84,4) | 40 (52,6) | 4,86 (2,386–9,9) | 20,491 (<0,001) | <0,05 |
C/T | 14 (14,6) | 24 (31,6) | 0,37 (0,176–0,779) | 7,119 (0,008) | >0,05 | |
T/T | 1 (1,0) | 12 (15,8) | 0,056 (0,007–0,442) | 13,205 (<0,001) | <0,05 | |
C | 176 (91,7) | 104 (68,4) | 5,077 (2,743–9,396) | 30,272 (<0,001) | >0,05 | |
T | 16 (8,3) | 48 (31,6) | 0,197 (0,106–0,365) | |||
–511С>Т | C/C | 39 (40,6) | 30 (39,5) | 1,128 (0,608–2,094) | 0,146 (0,703) | >0,05 |
C/T | 35 (36,5) | 34 (44,7) | 0,709 (0,384–1,31) | 1,210 (0,27) | >0,05 | |
T/T | 22 (22,9) | 12 (15,8 % | 1,586 (0,728–3,455) | 1,359 (0,244) | >0,05 | |
C | 113 (58,8) | 94 (61,8) | 0,803 (0,571–1,364) | 0,316 (0,574) | >0,05 | |
T | 79 (41,2) | 58 (38,2) | 1,133 (0,733–1,752) |
Распространенность генотипов G/G, G/А и А/А по полиморфизму G308А (rs1800629) гена Tnf, кодирующего мультифункциональный провоспалительный цитокин, относящийся к подсемейству факторов некроза опухолей, в основной группе составила 85,4, 9,4 и 5,2 % соответственно, в группе сравнения — 93,4, 5,3 и 1,3 % соответственно (см. табл. 7). Распространенность генотипов G/G, G/А и А/А по полиморфизму G238A (rs361525) гена Tnf в основной группе составила 65,6, 31,2 и 3,1 %. В группе сравнения распространенность генотипов G/G и G/А по полиморфизму G238A (rs361525) гена Tnf составила 85,5, 14,5 % соответственно, генотип АА в группе сравнения не встречался. Распространенность G-аллеля полиморфного варианта G238A (rs361525) гена Tnf в основной и группе сравнения составила 90,1 и 96,1 % соответственно. Аллель G в полиморфном варианте G238A (rs361525) рассматриваемого гена был идентифицирован в 81,3 % случаев в основной группе и 92,8 % — в группе сравнения соответственно.
Таблица 7. Частота распределения генотипов G-308А (rs1800629) и G238A (rs361525) гена Tnf у пациенток с инфицированным выкидышем в анамнезе
Локус | Генотипы, аллели | Основная группа, n (%) | Группа сравнения, n (%) | ОШ (ДИ) | χ2 (p) | F |
G308А | G/G | 82 (85,4) | 71 (93,4) | 0,412 (0,142–1,202) | 2,766 (0,097) | >0,05 |
G/А | 9 (9,4) | 4 (5,3) | 1,862 (0,551–6,298) | 1,026 (0,311) | >0,05 | |
А/А | 5 (5,2) | 1 (1,3) | 4,121 (0,471–36,046) | 1,909 (0,168) | >0,05 | |
G | 173 (90,1) | 146 (96,1) | 0,374 (0,146–0,962) | 4,454 (0,035) | >0,05 | |
А | 19 (9,9) | 6 (3,9) | 2,672 (1,040–6,868) | |||
G238A | G/G | 63 (65,6) | 65 (85,5) | 0,323 (0,15–0,695) | 8,352 (0,004) | >0,05 |
G/А | 30 (31,2) | 11 (14,5) | 2,686 (1,242–5,807) | 6,576 (0,011) | >0,05 | |
А/А | 3 (3,1) | 0 | н.п. | 2,417 (0,121) | >0,05 | |
G | 156 (81,3) | 141 (92,8) | 0,338 (0,166–0,689) | 9,533 (0,003) | >0,05 | |
А | 36 (18,7) | 11 (7,2) | 2,958 (1,451–6,032) |
При проведении сравнительного статистического анализа между наличием генетических полиморфизмов и риском развития инфицированного выкидыша без учета типа инфекционного агента и других факторов установлено, что наличие определенных полиморфизмов в исследуемых генах было наиболее значимым в следующих случаях. Носительство генотипа T/T гена Tlr3 (C1234T), аллеля С гена Il1b (С3954Т) и аллеля А в гене Tnf (G238A) увеличивает риск возникновения инфицированного выкидыша. С другой стороны, носительство генотипов Т/Т в гене Nos3 (G894T), генотипа С/Т и/или аллеля С в гене Tlr3 (C1234T), генотипов С/Т и Т/Т в гене IL1B (С3954Т), а также генотипа G/G и/или G аллеля Tnf (G-308А) не исключает, но снижает относительный риск развития инфицированного выкидыша (см. табл. 8).
Таблица 8. Генотипы (аллели), достоверно изменяющие относительный риск возникновения инфицированного выкидыша
Ген | Полиморфизм | Генотип (аллель) | ОШ | 95 % ДИ | Критический уровень значимости | |
для критерия χ2 | для F-теста | |||||
Увеличивающие относительный риск | ||||||
Tlr3 | C1234T | генотип T/T | 3,345 | 1,594–7,017 | p = 0,002 | p < 0,05 |
аллель T | 1,67 | 1,086–2,566 | p = 0,026 | p > 0,05 | ||
Il1b | С3954Т | генотип C/C | 4,86 | 2,386–9,9 | p < 0,001 | p < 0,05 |
аллель С | 5,077 | 2,743–9,396 | p < 0,001 | p > 0,05 | ||
Tnf | G238A | аллель А | 2,958 | 1,451–6,032 | p = 0,003 | p > 0,05 |
Уменьшающие относительный риск | ||||||
Nos3 | G894T | генотип Т/Т | 0,274 | 0,070–1,072 | p = 0,049 | p > 0,05 |
Tlr3 | C1234T | аллель С | 0,599 | 0,39–0,921 | p = 0,026 | p < 0,05 |
генотип С/Т | 0,431 | 0,231–0,814 | p = 0,008 | p > 0,05 | ||
Il1b | С3954Т | генотип С/Т | 0,37 | 0,176–0,779 | p = 0,008 | p > 0,05 |
генотип Т/Т | 0,056 | 0,007–0,442 | p < 0,001 | p < 0,05 | ||
Tnf | G-308А | генотип G/G | 0,323 | 0,150–0,695 | p = 0,004 | p > 0,05 |
аллель G | 0,338 | 0,166–0,689 | p = 0,003 | p > 0,05 |
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Беременность является физиологическим транзиторным иммунодефицитным состоянием, что обеспечивает инвазию в эндометрий полуаллогенного трофобласта, при этом в период беременности отмечается наиболее высокий риск реализации инфекционного процесса в виде болезни. Транзиторная гестационная иммуносупрессия способствует атипичному течению инфекционного процесса в период беременности, при этом при инфицировании плода включаются антагонистические механизмы в отношении пролонгирования или терминации беременности [6].
Генетически детерминированный ответ иммунной системы у пациенток на патогены, особенно в тех случаях, когда инфекционный агент представлен оппортунистическими микроорганизмами, во время беременности определяется в некоторой степени развитием гиперответа иммунной системы [5]. При этом не столько вирулентность инфекта, сколько неадекватная гиперреакция иммунной системы становится основной причиной терминации беременности и индукции выкидыша или преждевременных родов. Некоторые полиморфные варианты генов способны изменить функциональную активность кодируемого ими белка или в редких случаях данный полиморфный вариант может изменять активность экспрессии гена [7]. На современном этапе развития науки большинство данных о роли полиморфного варианта того или иного гена в патологии находится на этапе накопления научных знаний, однако первые шаги к генетическому паспорту и персонифицированной медицине были сделаны еще два десятка лет назад. Лимитирующим фактором активного внедрения полногеномных исследований является отсутствие в подавляющем большинстве случаев терапевтических подходов к лечению и профилактике патологии [8]. Поэтому в нашем поисковом исследовании проводился анализ доступных генетических полиморфизмов, внедрение методики определения которых возможно в условиях реальной клинической практики.
В отношении преждевременной потери беременности недавно выполненный Bombell S. et McGuire W. мета-анализ не установил каких-либо значимых корреляций с полиморфными вариантами генов Tnf (–308A или –238A), гамма-интерферона IFN (+874T), интерлейкина 1бета Il1b (–511T), IL-6 (–174G) или интерлейкина 10-го типа Il10 (–1082А, или –819Т, или –592А), но при этом были продемонстрированы значимые ассоциации для гена Il1b (–31Т; ОШ = 2,12, 95 % ДИ 1,04–4,33) и интерлейкина 6-го типа Il6 (–634G; ОШ = 0,22, 95 % ДИ 0,09–0,57) [9].
Выбор нами для изучения полиморфизма толл-подобного рецептора 3-го типа объяснялся подтверждением его ведущей роли в иммунном ответе на инвазию патогена. Имеются данные, что некоторые полиморфные варианты ассоциированы с повышенной экспрессией данного рецептора в процессе инфицирования. В исследовании M. Rice et al. инфицирование плаценты с развитием хориоамнионита сопровождалось гиперэкспрессией TLR1, TLR3 и TLR8 в сравнении с другими типами рецепторов [10].
В нашем исследовании наличие аллель А полиморфного варианта гена Tnf (G238A) практически трехкратно повышало риск возникновения инфицированного выкидыша. Результаты мета-анализа J.A. Kim et al., выполненного на достаточно емкой выборке (nосн = 3437/nконтр = 4016), продемонстрировали, что полиморфизм –308G/A положительно коррелирует с риском привычной потерей беременности, особенно в случаях 3 и более выкидышей. Наличие других полиморфизмов данного гена (–1031T/C, –863C/A и –376G/A) как в гетеро-, так и гомозиготе имело положительную корреляцию с привычной потерей беременности. Данные по другим полиморфизмам (–857C/T, –238G/A, –308G/A и +488G/A), являются противоречивыми, и наличие корреляций по данным авторов очень часто зависит от этнического состава выборки [11].
Безусловно, беременные с риск-ассоциированными генетическими полиморфизмами требуют определенного клинического подхода при лечении, что особенно актуально в наступающую эпоху персонифицированной медицины [12]. Среди возможных лечебных мероприятий при инфицированном выкидыше в группе повышенного риска: деэскалационные режимы противомикробной химиотерапии, инфузионная терапия, более агрессивный подход к более ранней индукции выкидыша — вся совокупность мероприятий, направленная на профилактику осложнений. Также данная когорта после выписки из стационара требует реабилитационных мероприятий, прегравидарной подготовки при планировании следующей беременности, при этом если спонтанная беременность не наступает в течение календарного года, требуется своевременное направление к специалисту по репродуктивной медицине [13]. В среднесрочной перспективе экономически доступные экспресс-тесты позволят проводить подбор индивидуальной терапии на основе генетического профиля пациентки [14]. Также к настоящему времени обобщенные данные клинических случаев случайной терапии ингибиторами фактора некроза опухоли у женщин с привычной потерей беременности демонстрируют эффективность данного перспективного подхода и отсутствие неблагоприятного воздействия на плод [15].
ВЫВОДЫ
Носительство генотипа T/T гена Tlr3 (C1234T), аллеля С гена Il1b (С3954Т) и аллеля А в гене Tnf (G238A) увеличивает риск возникновения инфицированного выкидыша, а носительство генотипов Т/Т в гене Nos3 (G894T), генотипа С/Т и/или аллеля С в гене Tlr3 (C1234T), генотипов С/Т и Т/Т в гене Il1b (С3954Т), а также генотипа G/G и/или аллеля G гена Tnf (G-308А) не исключает, но значительно снижает относительный риск развития инфицированного выкидыша.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом ООО «Медицинские технологии» (протокол № 14 от 14.08.2021).
Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Об авторах
Лейла Шахмурзаевна Цечоева
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Email: doctor-leila@yandex.ru
SPIN-код: 9248-9806
канд. мед. наук, заведующая гинекологическим отделением
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-ПетербургЕлена Ивановна Дементьева
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Email: 02102005@bk.ru
врач – акушер-гинеколог
Россия, Санкт-ПетербургМаргарита Дмитриевна Леонова
Родильный дом № 13
Email: margarita_@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3813-2995
SPIN-код: 8158-4744
врач – акушер-гинеколог, заведующая родильным отделением
Россия, Санкт-ПетербургАнтон Иванович Полосков
Военно-медицинская академия
Email: a.i.poloskov@gmail.com
SPIN-код: 3465-2522
младший научный сотрудник НИО (медико-биологических исследований) НИЦ
Россия, Санкт-ПетербургЮлия Владимировна Гавричкова
Городская Мариинская больница
Email: ignatenkoiuliia@gmail.com
врач – акушер-гинеколог гинекологического отделения №2
Россия, Санкт-ПетербургНаталья Игоревна Тапильская
Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта
Email: tapnatalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5309-0087
SPIN-код: 3605-0413
докт. мед. наук профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии; заведующая отделом репродуктологии
Россия, Санкт-ПетербургРуслан Иванович Глушаков
Родильный дом № 13
Автор, ответственный за переписку.
Email: glushakoffruslan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0161-5977
SPIN-код: 6860-8990
докт. мед. наук, начальник отдела (медико-биологических исследований) научно-исследовательского центра
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Eschenbach D.A. Treating spontaneous and induced septic abortions // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125, No. 5 P. 1042–1048. doi: 10.1097/AOG. 0000000000000795
- Kumar M., Saadaoui M., Al Khodor S. Infections and pregnancy: effects on maternal and child health // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2022. Vol. 12. P. 873253. doi: 10.3389/fcimb.2022.873253
- Carbone L., Conforti A., La Marca A., et al. The negative impact of most relevant infections on fertility and assisted reproduction technology // Minerva Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 74, No. 1. P. 83–106. doi: 10.23736/S2724-606X.21.04870-3
- McPherson J.A, Manuck T.A. Genomics of preterm birth — evidence of association and evolving investigations // Am. J. Perinatol. 2016. Vol. 33, No. 3. P. 222–228. doi: 10.1055/s-0035-1571144
- Тапильская Н.И. Роль иммунной системы в патогенезе невынашивания беременности. Предпосылки для фармакологической коррекции // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2002. T. 1, № 2. C. 15–26.
- Redline R.W., Roberts D.J., Parast M.M., et al. Placental pathology is necessary to understand common pregnancy complications and achieve an improved taxonomy of obstetrical disease // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. Vol. 228, No. 2. P. 187–202. doi: 10.1016/j.ajog.2022.08.010
- O’Byrne L.J., Alqatari S.G., Maher G.M., et al. Fetal and maternal outcomes after maternal biologic use during conception and pregnancy: A systematic review and meta-analysis // BJOG. 2022. Vol. 129, No. 8. P. 1236–1246. doi: 10.1111/1471-0528.17093
- Cornish E.F., McDonnell T., Williams D.J. Chronic Inflammatory Placental Disorders Associated With Recurrent Adverse Pregnancy Outcome // Front. Immunol. 2022. Vol. 13. P. 825075. doi: 10.3389/fimmu.2022.825075
- Bombell S., McGuire W. Cytokine polymorphisms in women with recurrent pregnancy loss: meta-analysis // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2008. Vol. 48, No. 2. P. 147–154. doi: 10.1111/j.1479-828X.2008.00843.x
- Rice M., Nicol A., Nuovo G.J. The differential expression of toll like receptors and RIG-1 in the placenta of neonates with in utero infections // Ann. Diagn. Pathol. 2023. Vol. 62. P. 152080. doi: 10.1016/j.anndiagpath.2022.152080
- Kim J.A., Bang C.H., Song G.G., et al. Tumour necrosis factor alpha gene polymorphisms in women with recurrent pregnancy loss: a meta-analysis // Hum. Fertil. (Camb). 2020. Vol. 23, No. 3. P. 159–169. doi: 10.1080/14647273.2018.1543899
- Bagkou Dimakou D., Lissauer D., Tamblyn J., Coomarasamy A., Richter A. Understanding human immunity in idiopathic recurrent pregnancy loss // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2022. Vol. 270. P. 17–29. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.12.024
- Negishi Y., Shima Y., Takeshita T., Morita R. Harmful and beneficial effects of inflammatory response on reproduction: sterile and pathogen-associated inflammation // Immunol. Med. 2021. Vol. 44, No. 2. P. 98–115. doi: 10.1080/25785826.2020.1809951
- Цечоева Л.Ш., Глушаков Р.И., Тапильская Н.И. Инфицированный поздний выкидыш, ассоциированный с генетически детерминированным усиленным ответом иммунной системы, у пациенток с рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями // Гинекология. 2018. T. 20, № 1. C. 51–56. doi: 10.26442/2079–5696_20.1.51-56
- Wu H., You Q., Jiang Y., Mu F. Tumor necrosis factor inhibitors as therapeutic agents for recurrent spontaneous abortion (Review) // Mol. Med. Rep. 2021. Vol. 24, No. 6. P. 847. doi: 10.3892/mmr.2021.12487
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)