ANEMIA AS A MARKER OF RHEUMATIC DISEASE ACTIVITY

Full Text

Введение. Ревматические заболевания (РЗ) (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) нередко сопровождаются изменениями со стороны системы крови, в том числе анемического син- дрома. Анемия при РЗ отражает некоторые патогенетические аспекты и степень активности воспали- тельного процесса. Анемия не только ухудшает качество жизни пациентов, но и неблагоприятно влияет на течение ревматического заболевания. Определение. Анемия - это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижени- ем содержания гемоглобина, величины гематокрита и количества эритроцитов в единице объема крови [1]. В соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, анемию у мужчин диаг- ностируют при снижении Hb менее 130 г/л, у женщин - менее 120 г/л. При ревматических заболеваниях в большинстве случаев выявляют такие виды анемий, как анемия хронических заболеваний (АХЗ), железодефицитная анемия, В12- дефицитной анемии, гемолитическая и апластическая анемии. Причинами развития АХЗ при РЗ является ингибирование функциональной ак- тивности клеток-предшественниц эритропоэза, в результате нарушается их пролиферация, диффе- ренцировка и синтез гема. Второй важной причиной является нарушение обмена и утилизации железа. У больных РА выявляется снижение поглощения железа и уменьшение связывания трансферрина эрит- робластами, а также нарушение обмена железа, связанное с его задержкой в органах и клетках, ко- торые являются депо железа и сопровождаются замедленным поступлением в костный мозг («функцио- нальный» дефицит железа). Еще одним из патогенетических факторов АХЗ является снижение выработ- ки эндогенного эритропоэтина и невозможностью костным мозгом вырабатывать повышенную продук- цию эритроцитов. Также доказано уменьшение продолжительности жизни эритроцитов до 80-90 дней при некоторых РЗ, в частности, при РА [2]. Нельзя не отметить роль провоспалительных цитокинов в развитии анемии, а именно ИЛ-6, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), которые ингибируют синтез эритропоэтина в почках и экспрессию транс- феррина, что также снижает доставку железа в костный мозг и уменьшает захват железа эритробла- стами. ИЛ-6 является основным индуктором гепсидина. Гепсидин - это белок регулирующий поступле- ние железа в плазму, его результат - блокада железа в ретикулоэндотелиальной системе, гепатоцитах, энтероцитах, нарушение передачи железа трансферрину и быстрое развитие гипоферремии. Следо- вательно, гепсидин является одним из главных факторов развития анемии при хроническом воспали- тельном заболевании [5]. Клинические признаки анемии при РЗ определяются, прежде всего, проявлениями основной па- тологии. Выраженность анемического синдрома зависит от продолжительности и активности воспали- тельного процесса, наличия системных поражений ревматических заболеваний. Как следствие, анемия развивается в течение первых двух месяцев основного заболевания. Поскольку снижение гемоглобина обычно незначительное, диагностируется анемия легкой, реже средней степени тяжести, порой проте- кающая бессимптомно или с незначительной слабостью. Больные редко предъявляют жалобы по поводу анемии, так как бывают адаптированы к ней [6]. Лабораторные критерии АХЗ - нормохромная, нормоцитарная анемия, реже гипохромная с не- большим микроцитозом преимущественно легкой (90-120 г/л) или средней (70-90 г/л) в зависимости от степени активности ревматического заболевания. Средний объем эритроцита (Mean Cell Volume - MСV) и среднее содержание гемоглобина (Mean Cell Hemoglobin - МСН) в эритроцитах может быть нормальными или слегка сниженными. Отмечается умеренная степень анизоцитоза и пойкилоцитоза. Пациенты с АХЗ чаще имеют низкое число ретикулоцитов, что свидетельствует о снижение продукции эритроцитов. Такие показатели как сывороточное железо, насыщение трансферрина (с помощью этого белка идет поступления железа в клетку) при АХЗ будут снижены, сывороточный трансферрин в норме или немного снижен, а сывороточный ферритин (показатель запаса железа) может быть повышен, количе- ство сывороточнго рецептора трансферрина и соотношение растворимых рецепторов к трансфер- рину к log ферритина (индекс sTfR) нормальное, а уровень гепсидина (белок, регулирующий железо в организме) будет повышен [5]. Вторым после анемии хронических заболеваний по значимости в ревматических заболеваниях занимает хроническая железодефицитная анемия (ЖДА). Но по ней можно только косвенно судить об активности процессов, так как она не имеет характерных особенностей. Основными причинами ЖДА являются кровотечения из-за применения нестероидных противовоспалительных препаратов, аспирина и пероральных антикоагулянтов [4, 7]. Лабораторными проявления ЖДА при РЗ - гипохромная микроцитарная анемия, со сниженным средним объем эритроцита (Mean Cell Volume - MСV) и средним содержанием гемоглобина (Mean Cell Hemoglobin - МСН), с пониженным количеством сывороточного железо, с повышенным сывороточ- ным трансферрином и сывороточным рецептором трансферрина и пониженным количеством фер- ритина и уровнем гепсидина [5]. Повышенная концентрация сывороточного ферритина и повышение уровня гепсидина позволяют нам дифференцировать АХЗ от ЖДА. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) чаще всего встречается при таком ревматическом заболевании как системная красная волчанка (СКВ). Системная красная волчанка - это хроническое полисиндромное заболевание преимущественно у женщин, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммуно- комплексного хронического воспаления [3]. Основной ее механизм обусловлен возникновением аутоантител на эритроциты, который пре- имущественно протекает внутрисосудисто. Выявлено, что АИГА может возникать у больных при развитии вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС). Лабораторные проявления АИГА выявляют при прямой моноспецифической пробе Кумбса - ла- бораторный тест, позволяющий определить наличие антиэритроцитарных антител IgG, IgA, IgM и C3c- ,C3-d -компоненты комплемента на поверхности эритроцитов. У больных РЗ также повышен СРБ. Исследование СРБ рассматривают как чувствительный метод оценки острого и хронического воспалительного процесса. В норме СРБ в сыворотке крови очень низ- кая (менее 0,002 г/л), а при наличии ревматоидного артрита (РА) и многих других РЗ может достигать более 0,01 г/л. СРБ для РА является одним из маркеров активности заболевания [2]. Цель исследования: определение степени выраженности анемического синдрома при РЗ, в ча- стности при РА и оценка эффективности базисной противовоспалительной терапии на течение ане- мии у больных РА. Материалы и методы. В исследовании приняло участие 99 пациентов, обследованных на базе ревматологического отделения клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова с диагнозом направления «недифференцированный артрит» в возрасте от 23 до 65 лет. Среди них было 79 жен. (79,8%), средний возраст 52,30 ± 9,72 года, и 20 мужчин (20,2%), средний возраст 46,0 ± 19,6 года. На основании критериев АКР 1997 г. было выявлено 36 (36,3%) пациентов с диаг- нозом достоверный ревматоидный артрит, они составили 1 группу исследования. 42 (42,4%) человека, пациенты с диагнозом вероятный ревматоидный артрит составили вторую группу исследования и 22 (22,2%) пациента с диагнозом недифференцированный артрит составили третью группу исследования, с длительностью течения РА от дебюта заболевания 10,0 ± 9,5 лет. После первичной диагностики и установления диагноза всем больным РА по показаниям, с уче- том противопоказаний назначалась базисная терапия. Пациенты получали базисную терапию метот- рексатом (МТ) в дозировке от 15 мг в неделю. Пероральные глюкокортикостероиды (преднизолон 5-10 мг) добавлялись при высокой степени активности ревматоидного артрита (DAS28>5,1). Всем пациентам исследованы степени активности РА по индексу DAS 28. DAS 28 - это интеграль- ный показатель активности РА, который включает в себя число болезненных суставов (ЧБС), число при- пухших суставов (ЧПС), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), оценку больным состояния здоровья по ВАШ (ОСЗ). DAS 28 выделяет 3 степени активности: DAS 28>5,1 - высокая активность; DAS 28 3,2-5,1 - уме- ренная активность; DAS 28<3,2 - низкая активность. Оценивалась гемограмма, которая включала исследования концентрации гемоглобина, эритро- цитов, ССГ - среднее содержание гемоглобина в эритроците. 77 (77,7%) пациентов было обследовано в динамике через 6 месяцев с проведением такого же объема клинико-лабораторных методов. На момент контрольного исследования только 51 (66,2%) паци- ентов получали непрерывную базисную терапию МТ в дозировке 15-17,5 мг в неделю, 10 (12,9%) пациента получали противовоспалительную терапию. Оценка адекватности терапии рассматривалась на основе индекса степени активности DAS 28. Результаты: В ходе исследования мы определили степень активности РА. Таблица 1 Распределение пациентов по степени активности на основании DAS28 Степени активности I группа чел. (%) II группа чел. (%) III группа чел. (%) III III 0 (%) 22 (61,1%) 14 (38,9%) 6 (14,2%) 25 (59,5%) 11 (26,1%) 2 (9,0%) 17 (77,2%) 3 (13,6%) По данной таблицы 1 мы видим, что у первой группы (достоверный РА) преобладали пациенты с высокой и умеренной активностью по индексу DAS 28, у второй группы (вероятный РА) и у третьей группы (недифференцированный РА) с умеренной активностью по DAS 28. В таблице 2 представлены результаты гемограммы групп (медиана, 25% и 75% квартиль). Таблица 2 Гематологические показатели в исследуемых группах В результате полученных данных видно, что у первой группы понижены такие показатели, как эрит- роциты, гемоглобин и ССГ. Такие результаты можно объяснить возникновением анемии хронического заболевания. Анемия легкой степени тяжести, в большинстве случаев гипохромная, выявлялась у 22,9% пациентов первой группы. И наибольшие показатели СОЭ у первой группы говорит о высокой степени лабораторной активности РА. На основании корреляционного анализа при оценке пациентов первой группы корреляций сте- пени активности по DAS28 с полом, возрастом и длительностью заболевания не получено. Во второй и третьей группах отмечалась корреляция DAS28 с возрастом пациентов (r=0,74, p=0,003 и r=0,77, p=0,020 соответственно) и мужским полом (r=0,83, p=0,012 и r=0,93, p=0,002). В первой группе концентрация гемоглобина крови обратно коррелирует со степенью активности по DAS28. Такое взаимодействие объясняется развитием анемии хронического воспаления уже в первые 6месяцев от начала заболевания. Так в первой группе анемия легкой степени тяжести диагностирована у 16 пациентов, во второй группе у 6 пациентов, в 3 группе у 4 пациентов. ССГ в первой группе достовер- но коррелирует с DAS28. По результатам динамического наблюдения ревматоидного артрита в течении 6 мес. получено появление пациентов в клинической ремиссии 33,3% у первой группы, 35,2% у второй группы, также появ- ление пациентов с низкой степени активности у первой и второй группы, который составил 40,7% и 30,5% соответственно (таблица 4). А у третьей группы нельзя не отметить появление ремиссии, которая соста- вила 18,75%. А по результатам гематологического исследования (таблица 5) мы видим, что на фоне базисной терапии уменьшилось количество пациентов с анемическим синдромом в первой и второй группах. Анемию легкой степени тяжести имели 6 пациентов (18,75%) первой группы, 2 пациента 2 группы (1,7%), 2пациента третьей группы (10%). Достоверно увеличились показатели ССГ до 27,05 (24,8; 29,3) пг. в груп- пе достоверного РА и 28,9 (27,5; 30) пг. В группе вероятного РА, что позволило анемию большинства па- циентов трактовать как нормохромную. Таким образом, сравнив динамику показателей гемограммы у больных, мы получили достовер- ное увеличение уровня Hb, эритроцитов в крови на ответ терапией БПВП. Выводы: 1. У пациентов с ревматическими заболеваниями нередко имеется анемический синдром, в том числе при первичной постановке диагноза ревматоидный артрит отмечается высокая степень выражен- ности анемического синдрома до 22,9%. 2. Чем выше степень выраженности анемического синдрома, в т.ч. гипохромии, тем выше показа- тель степени активности ревматического заболевания. . В момент постановки диагноза ревматоидный артрит оценка уровня ССГ может рассматри- ваться как дополнительный маркер высокой активности заболевания. . Применение принципов «лечения до достижения цели» с назначением адекватной базисной 34противовоспалительной терапии позволяет достичь ремиссии или низкой активности у большего числа пациентов, которая приводит к значимому уменьшению частоты встречаемости анемического синдро- ма.

About the authors

A. S Lezina

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

M. M Toporkov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files