История изучения физиологии и патологии слезоотведения на кафедре офтальмологии имени В.В. Волкова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дакриология является небольшим разделом офтальмологии, и не столь популярным, как катарактальная или витреоретинальная хирургия. Эти особенности приводят к ограниченному количеству специалистов, желающих обучаться по этому направлению, и как результат — небольшое количество офтальмологов может своевременно диагностировать и оказать помощь при патологии слезоотведения. К другой особенности дакриологии относится ее междисциплинарность. Врач, выполняющий манипуляции на слезоотводящих органах, должен глубоко знать не только анатомию вспомогательных органов глазного яблока, но и полости носа, компьютерную томографию глазниц и околоносовых пазух, владеть лакримальной и эндоназальной эндоскопией и т. д. Учитывая узость описываемого раздела медицины, дакриология теряется в общеофтальмологической истории. Поэтому мы посчитали необходимым сделать акцент на истории изучения физиологии и патологии слезоотведения на кафедре офтальмологии имени В.В. Волкова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (ВМедА), которая ранее не была обобщена и подробно рассмотрена. Структурированный опыт прошлых лет станет базисом для решения актуальных современных проблем диагностики и лечения, демонстрации вклада ВМедА в отечественную и мировую дакриологию.

Целью исследования были изучение и обобщение литературы по физиологии и патологии слезоотведения и результатов деятельности кафедры офтальмологии имени профессора В.В. Волкова ВМедА с момента ее основания до сегодняшних дней.

В основу работы положен анализ литературы и интернет-ресурсов, включая монографии, научные статьи, авторефераты и диссертации. Для поиска литературных источников использовались ресурсы фундаментальной библиотеки ВМедА, библиотек кафедры офтальмологии имени профессора В.В. Волкова ВМедА и Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней имени Гельмгольца, Центральной научной медицинской библиотеки. В качестве интернет-ресурсов были использованы следующие сайты: научная электронная библиотека eLIBRARY.ru, cyberleninka.ru, электронное информационное издание «Российская офтальмология онлайн», PubMed, Академия Google.

Началом изучения физиологии и патологии слезоотведения можно считать момент основания кафедры в 1818 г., первым руководителем которой был Иосиф Эрнст Груби.

Выдающийся воспитанник русской хирургической школы Христиан Христианович Саломон (рис. 1), будучи адъюнктом кафедры хирургии, в 1823 г. был откомандирован в Кронштадт для прекращения «заразительного воспаления глаз» среди матросов и назначен окулистом военно-учебных заведений. После возвращения защитил диссертацию на тему «Анатомо-физиологический трактат о глазе человека с добавлением наблюдений об его эмбриологии, сравнительной анатомии и патологии», где изложил основы анатомии органа зрения [1].

 

Рис. 1. Адъюнкт-профессор кафедры хирургии Х.Х. Саломон

 

В 1848 г. вышел трехтомный «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» Н.И. Пирогова, который, изучая ткани глазницы на распилах замороженного трупа, посвятил отдельную главу векам и слезным органам [2].

28 июня 1860 г. указом Александра II после перерыва вновь была открыта кафедра офтальмологии в академии. Ее ординарным профессором был избран Эдуард Андреевич Юнге. В период его руководства адъюнкт кафедры глазных болезней Иван Григорьевич Демченко в 1871 г. защитил докторскую диссертацию на тему «К физиологии отделения и проведения слез». Работа посвящена изучению иннервации слезных желез, ее непосредственного влияния на секрецию слезной жидкости, а также изучению изменения слезопродукции в зависимости от степени кровоснабжения слезной железы.

 

Рис. 2. Диссертация на соискание ученой степени доктора наук И.Г. Демченко

 

С 1893 по 1924 г. руководителем кафедры был Леонид Георгиевич Беллярминов (рис. 3). Им создана крупная офтальмологическая школа, под его руководством защищено 130 диссертаций на соискание степени магистра и доктора медицинских наук.

 

Рис. 3. Профессор Л.Г. Беллярминов

 

Преподаватель кафедры офтальмологии Николай Иванович Андогский (рис. 4) в журнале «Врач» за 1894 г. опубликовал статью по результатам работы в летучих отрядах Л.Г. Беллярминова. Он проанализировал исходы трахомы, при которых ксерофтальмия была обусловлена рубцовыми изменениями в железах, выделяющих составные части слезы вследствие рубцового перерождения конъюнктивы, ее сводов с железами, а также выводных протоков слезной железы.

 

Рис. 4. Преподаватель кафедры офтальмологии Н.И. Андогский

 

Под руководством Л.Г. Беллярминова были выполнены научные труды по патологии слезных органов.

В 1898 г. Б.Н. Черно-Шварц (рис. 5) защитил диссертацию на тему «О прекращении слезотечения и об изменениях после удаления слезного мешка». Рассматривалось слезотечение после экстирпации слезного мешка у кроликов (16 животных). Была подтверждена возможность значительного сокращения слезотечения в отдаленном послеоперационном периоде (от 20 дней до 12 мес.) у кроликов после удаления слезного мешка [3].

 

Рис. 5. Б.Н. Черно-Шварц

 

В 1902 г. А.И. Чернов защитил докторскую диссертацию на тему «К вопросу о заслонках слезно-носового канала у человека и их физиологическом значении». Им были произведены исследования на 85 препаратах слезно-носового канала, взятых с 50 трупов, изучено строение и описаны имеющиеся на препаратах заслонки и клапаны [4].

В 1912 г. в журнале «Русский офтальмолог» Илья Исаевич Казас, ассистент профессора Л.Г. Беллярминова, опубликовал статью «К технике вылущения слезного мешка», в которой подробно описал этапы указанной операции и возможные ее осложнения [5].

С 1924 по 1941 г. кафедрой офтальмологии руководил Владимир Николаевич Долганов (рис. 6).

 

Рис. 6. Профессор В.Н. Долганов

 

Им было выполнено более 100 научных работ, в 1908 г. создан «Атлас наиболее употребительных глазных операций с кратким их описанием», в котором отдельная глава посвящена операциям на слезных органах (рис. 7). Описаны операции расщепления слезной точки и зондирования слезно-носового канала, расщепления передней стенки слезного мешка, удаления слезного мешка по методу К. Арльта и по методу Г. Кунта, удаление слезной железы по Д. Лоуренсу через кожный разрез и трансконъюнктивально [6].

 

Рис. 7. Операция на слезных органах: 1 — расщепление слезной точки и зондирование слезноносового канала; 2 — удаление слезного мешка по способу Кунта; 3 — удаление слезной железы по Лоуренсу через кожу; 4 — удаление слезной железы трансконъюнктивально

 

В 1924 г. в «Русском офтальмологическом журнале» опубликована статья профессора В.Н. Долганова «О мягких дренажах при слезотечении и дакриоцистите». Им описана операция, представляющая собой расщепление слезного канальца с дальнейшим использованием длительного дренажа слезных путей с помощью мягких ниточных зондов [7]. Также в ходе работы было выяснено, что данный метод показан для «свежих» заболеваний (от 2 до 6 мес), является более эффективным, чем зондирование или промывание, и позволяет избавиться от гноетечения при дакриоцистите [7].

Б.Л. Поляк, талантливый ученик Долганова, в 1926 г. в журнале «Врачебное дело» опубликовал работу «К вопросу о механизме слезоотведения» с описанием феномена «глазного свиста» [8]. Автор доказал, что «глазной свист» является физиологическим признаком и обусловлен анатомическими особенностями слезоотводящих путей (отсутствие или недостаточность «заслонок» в слезных путях). Это приводит к изменению механизма слезоотведения — ослаблению роли насосной функции слезных канальцев, усилению сифонной функции и роли гидростатического давления [8]. Эти исследования стали для Б.Л. Поляка началом его многолетней работы над докторской диссертацией «Слезоотведение и его патология» (1940).

Диссертация посвящена исследованию комплексного характера механизма слезоотведения [9], роли дакриоцистографии в диагностике его патологии. Изучена этиология дакриоцистита, предложены методы его лечения. Подтверждена необходимость исследования конъюнктивальной флоры перед операцией со вскрытием глазного яблока [9]. Борисом Львовичем предложена операция экстирпации слезного мешка вместе со слезно-носовым протоком [9] а также медиальная канторафия (рис. 8) при вывороте нижней слезной точки [10].

 

Рис. 8. Медиальная канторафия по Б.Л. Поляку

 

Б.Л. Поляк возглавлял кафедру с 1942 по 1967 г. (рис. 9). Особое внимание он уделял воспитанию научных и педагогических кадров, при нем защитили кандидатские диссертации 8 будущих профессоров, а всего под его руководством защищено около 40 диссертаций.

 

Рис. 9. Профессор Б.Л. Поляк

 

В 1950 г. Б.Л. Поляком была предложена операция — лакориностомия с установкой канюли постоянного ношения [11], разработанной доцентом кафедры И.А. Завьяловым (рис. 10) из пластмассы АКР-7 (рис. 11). Данная операция была названа лакориностомией с постоянной интубацией [11, 12].

 

Рис. 10. Доцент И.А. Завьялов

 

Рис. 11. Слезные протезы: а — временный лакопротез; б — постоянный лакопротез: 1 — глазной конец; 2 — носовой конец; 3, 4 — отверстия для фиксации протеза

 

В 1957 г. Завьялов усовершенствовал операцию каналикулориностомии, разработанную Э. Арруга [11, 13]. Он предложил проводить через канальцы в полость носа (через риностому) нити конского волоса. Также И.А. Завьялов внес изменения в технику операции каналикулоцистостомии по А.А. Колену (рис. 12) — он предложил проводить нити через оба слезных канальца [11, 13].

 

Рис. 12. Каналикулоцистостомия по А.А. Колену и В.П. Пивоварову в модификации И.А. Завьялова: а — введение иглы ПС-2 в слезный каналец; б — выведение конца иглы ПС-2 в рану; в — расположение пучков волосяных нитей, проведенных через слезные канальцы

 

В 1961 г. И.А. Завьялов под руководством Б.Л. Поляка выполнил диссертационное исследование на тему «Некоторые хирургические вмешательства на слезных путях при облитерации их верхнего отдела», где описал лакориностомию с резиновым дренажем [13] и лакоцистостомию (рис. 13), которые применялись при полной облитерации обоих слезных канальцев

 

Рис. 13. Операция лакоцистостомии: 1, 2 — верхний и нижний слезные канальцы; 3 — слезный мешок; 4 — носослезный проток; 5, 6 — слезное мясцо; 7 — соустье между слезным мешком и слезным озером; 8 — зонд Боумена в соустье

 

Одним из учеников профессора Поляка был П.А. Ерлышев. В 1958 г. им опубликована работа о лечении слезотечения при помощи операции «активизации верхнего слезного канальца». Он детально описал функцию верхнего слезного канальца и этапы операции (рис. 15). Также П.А. Ерлышев разработал метод выключения нижнего слезного канальца при помощи искусственного выворота нижнего века (рис. 14) [14].

 

Рис. 15. Этапы операции активизации верхнего слезного канальца: а — рассечение канальца б — разрез от слезной точки к верхнему своду; в — горизонтальный разрез, параллельный первому; г — отсечение лоскута задненижней стенки верхнего канальца (рисунок выполнен С.В. Белокуровой)

 

Рис. 14. Выключение функции нижнего слезного канальца: а — исследуемый с искусственным выворотом нижнего века; б — исследуемый после удаления полоски липкого пластыря

 

Многолетний опыт в диагностике и лечении повреждений слезного аппарата нашел подтверждение в двух монографиях: «Военно-полевая офтальмология» (1953) и «Повреждения органа зрения» (1972). В них Б.Л. Поляк подробно описал операции при ранениях слезных органов [15], в том числе с использованием нового инструмента — металлического канальцевого зонда (рис. 16) [12, 15].

 

Рис. 16. Зашивание разорванного слезного канальца: а — зонд Б.Л. Поляка; б — введение зонда Поляка в каналец; в — наложение швов на стенки канальца и на рану нижнего века

 

В период с 1967 по 1989 г. кафедрой руководил Вениамин Васильевич Волков (рис. 17).

 

Рис. 17. Профессор В.В. Волков

 

За годы своего руководства он подготовил 13 докторов и 47 кандидатов наук. Одним из его учеников был М.Ю. Султанов. В 1968 г. под руководством профессора В.В. Волкова он выполнил диссертационное исследование на тему «Наружная дакриоцисториностомия и возможные пути дальнейшего ее усовершенствования», а в 1978 г. защитил докторскую диссертацию «Эластомышечная теория слезоотведения и обоснование выбора хирургических способов лечения заболеваний слезоотводящих путей» (рис. 18). Им предложен полимерный вкладыш для предотвращения заращения риностомического отверстия (рис. 18). Разработана техника бескровного метода каналикулоцистостомии и методов каналикулоцисториностомии с применением специальной модели трубки (с расширенным глазным концом и запаянным вторым концом с 2–3 отверстиями), а также предложен собственный вариант лакопротеза для постоянной интубации с коническим расширением от глазного к носовому концу [16].

 

Рис. 18. Наружная дакриоцисториностомия по В.В. Волкову и М.Ю. Султанову

 

Неоспоримый вклад в изучение проблемы патологии слезоотведения внес профессор кафедры офтальмологии ВМедА Николай Андреевич Ушаков (рис. 19).

 

Рис. 19. Н.А. Ушаков работает в научной лаборатории

 

Николай Андреевич много работал над усовершенствованием техники лакопротезирования [17]. Под его руководством в 1985 г. М.Я. Аль-Шихаби выполнил кандидатскую диссертацию по теме «Усовершенствование техники операции лакориностомии и результаты ее клинического применения».

В ходе исследования был модифицирован лакопротез, установлено, что угол наклона 50–60° является оптимальным для его функционирования, внутренний диаметр лакопротеза был уменьшен до 1,5 мм. Предложена двухэтапная техника операции (рис. 20), которая обеспечивала правильное и стабильное положение постоянного протеза, наилучшим материалом для его изготовления лакопротезов был признан севилен.

 

Рис. 20. Техника операции лакориностомии: а — проведение временного лакопротеза; б — схема расположения временного лакопротеза; в — проведение постоянного лакопротеза; г — схема правильного расположения постоянного лакопротеза

 

В конце 1990-х — начале 2000-х гг. Николай Андреевич был одним из ведущих дакриологов страны. Подтверждением этому служит следующий факт. Когда в начале 2000-х будущий доктор медицинских наук С.Ф. Школьник, работающий в системе Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза», начинал заниматься дакриологией, он посчитал необходимым приехать в Санкт-Петербург и пообщаться с Николаем Андреевичем. Сергей Филиппович очень тепло вспоминает встречу с Н.А. Ушаковым и сотрудниками кафедры.

С 1989 по 1997 г. кафедрой руководил Владимир Федорович Даниличев (рис. 21).

 

Рис. 21. Профессор В.Ф. Даниличев

 

Преподаватель кафедры офтальмологии ВМедА Владимир Всеволодович Бржеский (рис. 22) в 1990 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему «Слезная жидкость в диагностике повреждений и заболеваний глаз». В 2004 г. профессор В.В. Бржеский возглавил кафедру офтальмологии Педиатрической академии. Главным направлением его деятельности остаются проблемы диагностики и лечения синдрома сухого глаза, а также хирургического лечения патологии слезоотведения у детей.

 

Рис. 22. Заведующий кафедрой офтальмологии СПбГПМУ В.В. Бржеский

 

В 2001 г. под редакцией Владимира Федоровича Даниличева вышло 3-е издание руководства «Современная офтальмология», в котором изложены результаты многолетних исследований по изучению физиологии и патологии слезных органов, методы хирургического лечения заболеваний и повреждений слезоотводящих путей [17]. В период руководства кафедрой Эрнестом Витальевичем Бойко (2003–2015) (рис. 23) ее сотрудник Юрий Владимирович Порицкий (рис. 24) совместно с профессором Н.А. Ушаковым разработали новую щадящую технологию реканализации слезных путей с проведением двойной силиконовой нити без кожного разреза и формирования риностомического отверстия при заращении носослезного протока и устья слезных канальцев [12], описанную в кандидатской диссертации 2006 г. [18]. [18].

 

Рис. 23. Э.В. Бойко

 

Рис. 24. Ю.В. Порицкий

 

С 2015 г. по настоящее время кафедрой офтальмологии руководит Алексей Николаевич Куликов (рис. 25).

 

Рис. 25. Начальник кафедры офтальмологии ВМедА А.Н. Куликов

 

Продолжается развитие и внедрение в хирургическую практику малоинвазивных оперативных вмешательств при лечении пациентов с хроническим дакриоциститом (трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия с использованием диодного лазера с длиной волны 1,56 мкм) (рис. 26) [10].

 

Рис. 26. а — схема трансканикулярной лазерной дакриоцисториностомии; б — диодный лазер «Лахта-Милон»

 

Эндоскопическая визуализация полости носа рутинно используется при диагностике и в ходе операций на слезоотводящих путях.

Для лечения непроходимости слезных путей широко применяются современные наборы для моно- и биканаликулярной лакримальной интубации, лакримальные трепаны.

В настоящее время сотрудниками кафедры ведется работа по внедрению микроэндоскопии слезоотводящих путей, которая позволит оценить их состояние, уровень облитерации и спрогнозировать результат хирургических вмешательств.

В 2022–2023 гг. планируется проведение отдельного обучающего курса по дакриологии с обширным курсом лекций, показательной диссекцией и отработкой практических навыков на кадаверном материале.

В ходе анализа материалов была дана характеристика каждому периоду деятельности кафедры: представлены результаты научной и лечебной деятельности по изучению физиологии и патологии слезоотведения на кафедре офтальмологии им. В.В. Волкова ВмедА.

Таким образом, в работе обобщен и структурирован опыт изучения дакриологии, накопленный на кафедре и показан ее вклад в отечественную и мировую дакриологию. Совокупность знаний, накопленных в прошлые годы и в настоящее время, позволяет идти в ногу со временем, а также совершенствовать диагностику и хирургическое лечение патологии слезоотведения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Алексей Николаевич Куликов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: alexey.kulikov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5274-6993
SPIN-код: 6440-7706
Scopus Author ID: 198153
ResearcherId: M-2094-2016

докт. мед. наук, профессор

Россия, Санкт-Петербург

Снежана Владимировна Белокурова

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: snezhka16@icloud.com

курсант 5-го курса

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Владимирович Порицкий

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: chinchil60@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0798-5848
SPIN-код: 7872-6058
Scopus Author ID: 880835
ResearcherId: M-2283-2016

старший преподаватель

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Анатольевич Кольбин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kolba81@yandex.ru
SPIN-код: 4718-5171

начальник отделения клиники кафедры офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы