History of the study of physiology and pathology of lacrimal secretion at the professor V.V. Volkov Ophthalmology Department at the S.M. Kirov Military Medical Academy

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дакриология является небольшим разделом офтальмологии, и не столь популярным, как катарактальная или витреоретинальная хирургия. Эти особенности приводят к ограниченному количеству специалистов, желающих обучаться по этому направлению, и как результат — небольшое количество офтальмологов может своевременно диагностировать и оказать помощь при патологии слезоотведения. К другой особенности дакриологии относится ее междисциплинарность. Врач, выполняющий манипуляции на слезоотводящих органах, должен глубоко знать не только анатомию вспомогательных органов глазного яблока, но и полости носа, компьютерную томографию глазниц и околоносовых пазух, владеть лакримальной и эндоназальной эндоскопией и т. д. Учитывая узость описываемого раздела медицины, дакриология теряется в общеофтальмологической истории. Поэтому мы посчитали необходимым сделать акцент на истории изучения физиологии и патологии слезоотведения на кафедре офтальмологии имени В.В. Волкова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (ВМедА), которая ранее не была обобщена и подробно рассмотрена. Структурированный опыт прошлых лет станет базисом для решения актуальных современных проблем диагностики и лечения, демонстрации вклада ВМедА в отечественную и мировую дакриологию.

Целью исследования были изучение и обобщение литературы по физиологии и патологии слезоотведения и результатов деятельности кафедры офтальмологии имени профессора В.В. Волкова ВМедА с момента ее основания до сегодняшних дней.

В основу работы положен анализ литературы и интернет-ресурсов, включая монографии, научные статьи, авторефераты и диссертации. Для поиска литературных источников использовались ресурсы фундаментальной библиотеки ВМедА, библиотек кафедры офтальмологии имени профессора В.В. Волкова ВМедА и Национального медицинского исследовательского центра глазных болезней имени Гельмгольца, Центральной научной медицинской библиотеки. В качестве интернет-ресурсов были использованы следующие сайты: научная электронная библиотека eLIBRARY.ru, cyberleninka.ru, электронное информационное издание «Российская офтальмология онлайн», PubMed, Академия Google.

Началом изучения физиологии и патологии слезоотведения можно считать момент основания кафедры в 1818 г., первым руководителем которой был Иосиф Эрнст Груби.

Выдающийся воспитанник русской хирургической школы Христиан Христианович Саломон (рис. 1), будучи адъюнктом кафедры хирургии, в 1823 г. был откомандирован в Кронштадт для прекращения «заразительного воспаления глаз» среди матросов и назначен окулистом военно-учебных заведений. После возвращения защитил диссертацию на тему «Анатомо-физиологический трактат о глазе человека с добавлением наблюдений об его эмбриологии, сравнительной анатомии и патологии», где изложил основы анатомии органа зрения [1].

 

Рис. 1. Адъюнкт-профессор кафедры хирургии Х.Х. Саломон

 

В 1848 г. вышел трехтомный «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» Н.И. Пирогова, который, изучая ткани глазницы на распилах замороженного трупа, посвятил отдельную главу векам и слезным органам [2].

28 июня 1860 г. указом Александра II после перерыва вновь была открыта кафедра офтальмологии в академии. Ее ординарным профессором был избран Эдуард Андреевич Юнге. В период его руководства адъюнкт кафедры глазных болезней Иван Григорьевич Демченко в 1871 г. защитил докторскую диссертацию на тему «К физиологии отделения и проведения слез». Работа посвящена изучению иннервации слезных желез, ее непосредственного влияния на секрецию слезной жидкости, а также изучению изменения слезопродукции в зависимости от степени кровоснабжения слезной железы.

 

Рис. 2. Диссертация на соискание ученой степени доктора наук И.Г. Демченко

 

С 1893 по 1924 г. руководителем кафедры был Леонид Георгиевич Беллярминов (рис. 3). Им создана крупная офтальмологическая школа, под его руководством защищено 130 диссертаций на соискание степени магистра и доктора медицинских наук.

 

Рис. 3. Профессор Л.Г. Беллярминов

 

Преподаватель кафедры офтальмологии Николай Иванович Андогский (рис. 4) в журнале «Врач» за 1894 г. опубликовал статью по результатам работы в летучих отрядах Л.Г. Беллярминова. Он проанализировал исходы трахомы, при которых ксерофтальмия была обусловлена рубцовыми изменениями в железах, выделяющих составные части слезы вследствие рубцового перерождения конъюнктивы, ее сводов с железами, а также выводных протоков слезной железы.

 

Рис. 4. Преподаватель кафедры офтальмологии Н.И. Андогский

 

Под руководством Л.Г. Беллярминова были выполнены научные труды по патологии слезных органов.

В 1898 г. Б.Н. Черно-Шварц (рис. 5) защитил диссертацию на тему «О прекращении слезотечения и об изменениях после удаления слезного мешка». Рассматривалось слезотечение после экстирпации слезного мешка у кроликов (16 животных). Была подтверждена возможность значительного сокращения слезотечения в отдаленном послеоперационном периоде (от 20 дней до 12 мес.) у кроликов после удаления слезного мешка [3].

 

Рис. 5. Б.Н. Черно-Шварц

 

В 1902 г. А.И. Чернов защитил докторскую диссертацию на тему «К вопросу о заслонках слезно-носового канала у человека и их физиологическом значении». Им были произведены исследования на 85 препаратах слезно-носового канала, взятых с 50 трупов, изучено строение и описаны имеющиеся на препаратах заслонки и клапаны [4].

В 1912 г. в журнале «Русский офтальмолог» Илья Исаевич Казас, ассистент профессора Л.Г. Беллярминова, опубликовал статью «К технике вылущения слезного мешка», в которой подробно описал этапы указанной операции и возможные ее осложнения [5].

С 1924 по 1941 г. кафедрой офтальмологии руководил Владимир Николаевич Долганов (рис. 6).

 

Рис. 6. Профессор В.Н. Долганов

 

Им было выполнено более 100 научных работ, в 1908 г. создан «Атлас наиболее употребительных глазных операций с кратким их описанием», в котором отдельная глава посвящена операциям на слезных органах (рис. 7). Описаны операции расщепления слезной точки и зондирования слезно-носового канала, расщепления передней стенки слезного мешка, удаления слезного мешка по методу К. Арльта и по методу Г. Кунта, удаление слезной железы по Д. Лоуренсу через кожный разрез и трансконъюнктивально [6].

 

Рис. 7. Операция на слезных органах: 1 — расщепление слезной точки и зондирование слезноносового канала; 2 — удаление слезного мешка по способу Кунта; 3 — удаление слезной железы по Лоуренсу через кожу; 4 — удаление слезной железы трансконъюнктивально

 

В 1924 г. в «Русском офтальмологическом журнале» опубликована статья профессора В.Н. Долганова «О мягких дренажах при слезотечении и дакриоцистите». Им описана операция, представляющая собой расщепление слезного канальца с дальнейшим использованием длительного дренажа слезных путей с помощью мягких ниточных зондов [7]. Также в ходе работы было выяснено, что данный метод показан для «свежих» заболеваний (от 2 до 6 мес), является более эффективным, чем зондирование или промывание, и позволяет избавиться от гноетечения при дакриоцистите [7].

Б.Л. Поляк, талантливый ученик Долганова, в 1926 г. в журнале «Врачебное дело» опубликовал работу «К вопросу о механизме слезоотведения» с описанием феномена «глазного свиста» [8]. Автор доказал, что «глазной свист» является физиологическим признаком и обусловлен анатомическими особенностями слезоотводящих путей (отсутствие или недостаточность «заслонок» в слезных путях). Это приводит к изменению механизма слезоотведения — ослаблению роли насосной функции слезных канальцев, усилению сифонной функции и роли гидростатического давления [8]. Эти исследования стали для Б.Л. Поляка началом его многолетней работы над докторской диссертацией «Слезоотведение и его патология» (1940).

Диссертация посвящена исследованию комплексного характера механизма слезоотведения [9], роли дакриоцистографии в диагностике его патологии. Изучена этиология дакриоцистита, предложены методы его лечения. Подтверждена необходимость исследования конъюнктивальной флоры перед операцией со вскрытием глазного яблока [9]. Борисом Львовичем предложена операция экстирпации слезного мешка вместе со слезно-носовым протоком [9] а также медиальная канторафия (рис. 8) при вывороте нижней слезной точки [10].

 

Рис. 8. Медиальная канторафия по Б.Л. Поляку

 

Б.Л. Поляк возглавлял кафедру с 1942 по 1967 г. (рис. 9). Особое внимание он уделял воспитанию научных и педагогических кадров, при нем защитили кандидатские диссертации 8 будущих профессоров, а всего под его руководством защищено около 40 диссертаций.

 

Рис. 9. Профессор Б.Л. Поляк

 

В 1950 г. Б.Л. Поляком была предложена операция — лакориностомия с установкой канюли постоянного ношения [11], разработанной доцентом кафедры И.А. Завьяловым (рис. 10) из пластмассы АКР-7 (рис. 11). Данная операция была названа лакориностомией с постоянной интубацией [11, 12].

 

Рис. 10. Доцент И.А. Завьялов

 

Рис. 11. Слезные протезы: а — временный лакопротез; б — постоянный лакопротез: 1 — глазной конец; 2 — носовой конец; 3, 4 — отверстия для фиксации протеза

 

В 1957 г. Завьялов усовершенствовал операцию каналикулориностомии, разработанную Э. Арруга [11, 13]. Он предложил проводить через канальцы в полость носа (через риностому) нити конского волоса. Также И.А. Завьялов внес изменения в технику операции каналикулоцистостомии по А.А. Колену (рис. 12) — он предложил проводить нити через оба слезных канальца [11, 13].

 

Рис. 12. Каналикулоцистостомия по А.А. Колену и В.П. Пивоварову в модификации И.А. Завьялова: а — введение иглы ПС-2 в слезный каналец; б — выведение конца иглы ПС-2 в рану; в — расположение пучков волосяных нитей, проведенных через слезные канальцы

 

В 1961 г. И.А. Завьялов под руководством Б.Л. Поляка выполнил диссертационное исследование на тему «Некоторые хирургические вмешательства на слезных путях при облитерации их верхнего отдела», где описал лакориностомию с резиновым дренажем [13] и лакоцистостомию (рис. 13), которые применялись при полной облитерации обоих слезных канальцев

 

Рис. 13. Операция лакоцистостомии: 1, 2 — верхний и нижний слезные канальцы; 3 — слезный мешок; 4 — носослезный проток; 5, 6 — слезное мясцо; 7 — соустье между слезным мешком и слезным озером; 8 — зонд Боумена в соустье

 

Одним из учеников профессора Поляка был П.А. Ерлышев. В 1958 г. им опубликована работа о лечении слезотечения при помощи операции «активизации верхнего слезного канальца». Он детально описал функцию верхнего слезного канальца и этапы операции (рис. 15). Также П.А. Ерлышев разработал метод выключения нижнего слезного канальца при помощи искусственного выворота нижнего века (рис. 14) [14].

 

Рис. 15. Этапы операции активизации верхнего слезного канальца: а — рассечение канальца б — разрез от слезной точки к верхнему своду; в — горизонтальный разрез, параллельный первому; г — отсечение лоскута задненижней стенки верхнего канальца (рисунок выполнен С.В. Белокуровой)

 

Рис. 14. Выключение функции нижнего слезного канальца: а — исследуемый с искусственным выворотом нижнего века; б — исследуемый после удаления полоски липкого пластыря

 

Многолетний опыт в диагностике и лечении повреждений слезного аппарата нашел подтверждение в двух монографиях: «Военно-полевая офтальмология» (1953) и «Повреждения органа зрения» (1972). В них Б.Л. Поляк подробно описал операции при ранениях слезных органов [15], в том числе с использованием нового инструмента — металлического канальцевого зонда (рис. 16) [12, 15].

 

Рис. 16. Зашивание разорванного слезного канальца: а — зонд Б.Л. Поляка; б — введение зонда Поляка в каналец; в — наложение швов на стенки канальца и на рану нижнего века

 

В период с 1967 по 1989 г. кафедрой руководил Вениамин Васильевич Волков (рис. 17).

 

Рис. 17. Профессор В.В. Волков

 

За годы своего руководства он подготовил 13 докторов и 47 кандидатов наук. Одним из его учеников был М.Ю. Султанов. В 1968 г. под руководством профессора В.В. Волкова он выполнил диссертационное исследование на тему «Наружная дакриоцисториностомия и возможные пути дальнейшего ее усовершенствования», а в 1978 г. защитил докторскую диссертацию «Эластомышечная теория слезоотведения и обоснование выбора хирургических способов лечения заболеваний слезоотводящих путей» (рис. 18). Им предложен полимерный вкладыш для предотвращения заращения риностомического отверстия (рис. 18). Разработана техника бескровного метода каналикулоцистостомии и методов каналикулоцисториностомии с применением специальной модели трубки (с расширенным глазным концом и запаянным вторым концом с 2–3 отверстиями), а также предложен собственный вариант лакопротеза для постоянной интубации с коническим расширением от глазного к носовому концу [16].

 

Рис. 18. Наружная дакриоцисториностомия по В.В. Волкову и М.Ю. Султанову

 

Неоспоримый вклад в изучение проблемы патологии слезоотведения внес профессор кафедры офтальмологии ВМедА Николай Андреевич Ушаков (рис. 19).

 

Рис. 19. Н.А. Ушаков работает в научной лаборатории

 

Николай Андреевич много работал над усовершенствованием техники лакопротезирования [17]. Под его руководством в 1985 г. М.Я. Аль-Шихаби выполнил кандидатскую диссертацию по теме «Усовершенствование техники операции лакориностомии и результаты ее клинического применения».

В ходе исследования был модифицирован лакопротез, установлено, что угол наклона 50–60° является оптимальным для его функционирования, внутренний диаметр лакопротеза был уменьшен до 1,5 мм. Предложена двухэтапная техника операции (рис. 20), которая обеспечивала правильное и стабильное положение постоянного протеза, наилучшим материалом для его изготовления лакопротезов был признан севилен.

 

Рис. 20. Техника операции лакориностомии: а — проведение временного лакопротеза; б — схема расположения временного лакопротеза; в — проведение постоянного лакопротеза; г — схема правильного расположения постоянного лакопротеза

 

В конце 1990-х — начале 2000-х гг. Николай Андреевич был одним из ведущих дакриологов страны. Подтверждением этому служит следующий факт. Когда в начале 2000-х будущий доктор медицинских наук С.Ф. Школьник, работающий в системе Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза», начинал заниматься дакриологией, он посчитал необходимым приехать в Санкт-Петербург и пообщаться с Николаем Андреевичем. Сергей Филиппович очень тепло вспоминает встречу с Н.А. Ушаковым и сотрудниками кафедры.

С 1989 по 1997 г. кафедрой руководил Владимир Федорович Даниличев (рис. 21).

 

Рис. 21. Профессор В.Ф. Даниличев

 

Преподаватель кафедры офтальмологии ВМедА Владимир Всеволодович Бржеский (рис. 22) в 1990 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему «Слезная жидкость в диагностике повреждений и заболеваний глаз». В 2004 г. профессор В.В. Бржеский возглавил кафедру офтальмологии Педиатрической академии. Главным направлением его деятельности остаются проблемы диагностики и лечения синдрома сухого глаза, а также хирургического лечения патологии слезоотведения у детей.

 

Рис. 22. Заведующий кафедрой офтальмологии СПбГПМУ В.В. Бржеский

 

В 2001 г. под редакцией Владимира Федоровича Даниличева вышло 3-е издание руководства «Современная офтальмология», в котором изложены результаты многолетних исследований по изучению физиологии и патологии слезных органов, методы хирургического лечения заболеваний и повреждений слезоотводящих путей [17]. В период руководства кафедрой Эрнестом Витальевичем Бойко (2003–2015) (рис. 23) ее сотрудник Юрий Владимирович Порицкий (рис. 24) совместно с профессором Н.А. Ушаковым разработали новую щадящую технологию реканализации слезных путей с проведением двойной силиконовой нити без кожного разреза и формирования риностомического отверстия при заращении носослезного протока и устья слезных канальцев [12], описанную в кандидатской диссертации 2006 г. [18]. [18].

 

Рис. 23. Э.В. Бойко

 

Рис. 24. Ю.В. Порицкий

 

С 2015 г. по настоящее время кафедрой офтальмологии руководит Алексей Николаевич Куликов (рис. 25).

 

Рис. 25. Начальник кафедры офтальмологии ВМедА А.Н. Куликов

 

Продолжается развитие и внедрение в хирургическую практику малоинвазивных оперативных вмешательств при лечении пациентов с хроническим дакриоциститом (трансканаликулярная лазерная дакриоцисториностомия с использованием диодного лазера с длиной волны 1,56 мкм) (рис. 26) [10].

 

Рис. 26. а — схема трансканикулярной лазерной дакриоцисториностомии; б — диодный лазер «Лахта-Милон»

 

Эндоскопическая визуализация полости носа рутинно используется при диагностике и в ходе операций на слезоотводящих путях.

Для лечения непроходимости слезных путей широко применяются современные наборы для моно- и биканаликулярной лакримальной интубации, лакримальные трепаны.

В настоящее время сотрудниками кафедры ведется работа по внедрению микроэндоскопии слезоотводящих путей, которая позволит оценить их состояние, уровень облитерации и спрогнозировать результат хирургических вмешательств.

В 2022–2023 гг. планируется проведение отдельного обучающего курса по дакриологии с обширным курсом лекций, показательной диссекцией и отработкой практических навыков на кадаверном материале.

В ходе анализа материалов была дана характеристика каждому периоду деятельности кафедры: представлены результаты научной и лечебной деятельности по изучению физиологии и патологии слезоотведения на кафедре офтальмологии им. В.В. Волкова ВмедА.

Таким образом, в работе обобщен и структурирован опыт изучения дакриологии, накопленный на кафедре и показан ее вклад в отечественную и мировую дакриологию. Совокупность знаний, накопленных в прошлые годы и в настоящее время, позволяет идти в ногу со временем, а также совершенствовать диагностику и хирургическое лечение патологии слезоотведения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

About the authors

Aleksey N. Kulikov

Military Medical Academy

Email: alexey.kulikov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5274-6993
SPIN-code: 6440-7706
Scopus Author ID: 198153
ResearcherId: M-2094-2016

M.D., D.Sc. (Medicine), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Snezhana V. Belokurova

Military Medical Academy

Email: snezhka16@icloud.com

5^th year cadet

Russian Federation, Saint Petersburg

Yuriy V. Poritsky

Military Medical Academy

Email: chinchil60@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0798-5848
SPIN-code: 7872-6058
Scopus Author ID: 880835
ResearcherId: M-2283-2016

Senior Lecturer

Russian Federation, Saint Petersburg

Aleksey A. Kol’bin

Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: kolba81@yandex.ru
SPIN-code: 4718-5171

Head of the Department of the clinic of the Department of Ophthalmology

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files