Острые симптоматические эпилептические приступы и эпилепсия при острых нарушениях мозгового кровообращения

Полный текст

Практикующему неврологу следует различать острые симптоматические эпилептические приступы (ОСЭП) и неспровоцированные эпилептические приступы, так как прогноз и тактика ведения пациентов различаются в зависимости от вышеперечисленных видов приступов.

ОСЭП имеют различную природу и возникают в тесной временной связи с острым повреждением центральной нервной системы (ЦНС) вследствие нарушения обмена веществ, воздействия токсических, инфекционных и воспалительных факторов и структурных повреждений головного мозга. Необходимо учитывать, что ОСЭП могут возникать при черепно-мозговых травмах, инфекционных заболеваниях ЦНС, обострении рассеянного склероза, метаболических нарушениях, гипоксическом поражении ЦНС, алкогольной интоксикации, абстиненции (в течение 7–48 ч после прекращения употребления алкоголя) [1]. Таким образом, развитие эпилептического приступа требует поиска его возможных причин, в том числе неотложных состояний. ОСЭП развивается в течение 7 дней после дебюта острого нарушения мозгового кровообращения [1]. Проведение структурной нейровизуализации для исключения острой церебральной патологии у взрослых пациентов с впервые возникшим эпилептическим припадком является обязательным [2].

По литературным данным, при мозговых инсультах ОСЭП возникают в 6,3 % случаев (при ишемическом инсульте — 4,2 %, геморрагической трансформации — 12,5 %, внутримозговых кровоизлияниях — 16,2 %). Риск ОСЭП повышают внутримозговое кровоизлияние (отношение шансов (ОШ) 7,2; 95 % доверительный интервал (ДИ) 3,5–14,9); вовлечение коры головного мозга при внутримозговых кровоизлияниях (ОШ 6,0; 95 % ДИ 1,8–20,8) и ишемических инсультах (ОШ 3,1; 95 % ДИ 1,3–7,8); ишемический инсульт с геморрагической трансформацией (ОШ 2,7; 95 % ДИ 0,8–9,6) [3]. Клинический пример — рис. 1.

 

Рис. 1. Компьютерная томография головы. В базальных ядрах правого полушария визуализируется зона ишемических изменений (размерами 5,2 × 4,9 см) с наличием зоны гиперденсных (геморрагических) изменений (плотностью +60HU – кровь), занимающей более 30 % зоны ишемии, с прорывом крови в правый боковой, III, IV и левый боковой (небольшое количество в области тела и заднего рога) желудочки. Небольшое количество крови в бороздах теменной области с обеих сторон. Пациент Д., 72 года, госпитализирован в неврологический стационар ввиду внезапно развившейся слабости в левой руке и ноге. При осмотре неврологом, по результатам компьютерной томографии головы диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу кардиоэмболического генеза в бассейне правой средней мозговой артерии (тромбоз М1 сегмента). Проведена системная тромболитическая терапия, локальная эндоваскулярная трансартериальная тромбэкстракция из сегмента М1 правой средней мозговой артерии и сегмента А2 правой передней мозговой артерии. В первые сутки после дебюта инсульта у пациента развился однократный билатеральный тонико-клонический приступ. По результатам компьютерной томографии головы — геморрагическая трансформация (паренхиматозная гематома 2-го типа — внутримозговая гематома в базальных ядрах правого полушария с прорывом крови в вентрикулярную систему, субарахноидальное кровоизлияние)

 

Повышается частота развития ОСЭП при нарастании тяжести по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS): 0,6 % при 1–2 баллах, 7 % при более чем 31 балле по шкале NIHSS [4].

ОСЭП развиваются в 34 % случаев церебральных венозных тромбозов [5], что является «красным флагом» для клинициста. Прогностическими факторами, повышающими риск развития ОСЭП при церебральных венозных тромбозах, являются: внутримозговое кровоизлияние (скорректированное ОШ 4,1; 95 % ДИ 3,0–5,5); отек головного мозга или инфаркт мозга без внутримозгового кровоизлияния (скорректированное ОШ 2,8; 95 % ДИ 2,0–4,0); тромбоз верхнего сагиттального синуса (скорректированное ОШ 2,0; 95 % ДИ 1,5–2,6); очаговый неврологический дефицит (скорректированное ОШ 1,9; 95 % ДИ 1,4–2,6); субарахноидальное кровоизлияние (скорректированное ОШ 1,6; 95 % ДИ 1,1–2,5). Хотя, как показывает клиническая практика, даже при отсутствии очаговой неврологической симптоматики причиной ОСЭП может являться венозный тромбоз, что демонстрирует клинический пример (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациентка М., 51 год. Магнитно-резонансная венография головного мозга: магнитно-резонансные признаки снижения тока крови по левому поперечному синусу, нельзя исключить наличие тромботических масс. Магнитно-резонансная картина асимметрии поперечных, сигмовидных синусов и яремных вен (D > S). Анамнез заболевания. На фоне полного благополучия у пациентки развился билатеральный тонико-клонический приступ, сопровождавшийся прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием. Была госпитализирована в неврологический стационар, диагностирован судорожный эпилептический статус, который был купирован внутривенным введением диазепама и вальпроевой кислоты. В последующем в неврологическом статусе рассеянная неврологическая симптоматика, постприступная спутанность сознания (дезориентация во времени, месте, собственной личности, которая сохранялась в течение одного часа). Были выполнены компьютерная томография и компьютерно-томографическая ангиография головного мозга: компьютерно-томографических данных за наличие патологических образований, участков кровоизлияний, ишемии в веществе головного мозга, артериовенозных мальформаций, аневризматических расширений сосудов головного мозга не выявлено. С учетом данных анамнеза и клинической картины, повышения уровня D-димера в плазме крови до 3300 нг/мл, проводился дальнейший диагностический поиск. По результатам магнитно-резонансной венографии диагностирован тромбоз венозного синуса без формирования инфаркта головного мозга

 

В соответствии с методическими рекомендациями основными базовыми принципами реперфузии при ишемическом инсульте являются восстановление и поддержание системной гемодинамики, а также использование реканализирующих технологий [6]. При анализе большой группы пациентов (n = 135117) было показано, что при проведении тромболизиса частота развития ОСЭП (1,5 %) не отличается от группы пациентов с отсутствием реперфузионной терапии (1,8 %). Тромболитическая терапия в сочетании с механической тромбэктомией также не ассоциируется с более высоким риском развития ОСЭП (1,7 %) [7].

Совокупный риск повторения неспровоцированного эпилептического приступа после первого ОСЭП приступа при последующем наблюдении в течение 10 лет составляет 18,7 % [8]. Таким образом, риски повторения неспровоцированного эпилептического приступа после ОСЭП невысокие и составляют менее 60 %, что не позволяет ставить диагноз «эпилепсия».

Исходя из этого следует рассмотреть практический вопрос: показано ли назначение вторичной профилактики противоэпилептическими препаратами (после ОСЭП при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому или геморрагическому типу) с целью уменьшения риска повторного ОСЭП? Клинические рандомизированные исследования на эту тему отсутствуют.

В соответствии с рекомендациями Europe Stroke Organization (2017 г.) риск повторения ОСЭП после его первого случая низкий. Вторичная профилактика противоэпилептическими препаратами в целом не должна проводиться. Если противосудорожная терапия назначена после однократного ОСЭП, она должна быть прекращена после острой фазы заболевания.

Совершенно иная ситуация при развитии неспровоцированного эпилептического приступа после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Риск повторения неспровоцированных приступов после однократного неспровоцированного приступа при последующем наблюдении в течение 10 лет после ОНМК составляет 71,5 % (95 % ДИ 59,7–81,9) [8]. Таким образом, это соответствует практическому клиническому определению эпилепсии. Время возникновения единственного эпилептического приступа для постановки диагноза «эпилепсия» должно составлять не менее чем 1 мес после инсульта [9]. В соответствии с клиническими рекомендациями (Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей) поздние приступы (возникшие после 7 сут с момента инсульта) считают проявлением приобретенной предрасположенности головного мозга к возникновению эпилептических приступов, т. е. проявлением постинсультной эпилепсии [10].

Согласно практическому определению Международной противоэпилептической лиги, эпилепсия — это заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих состояний:

1. Не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом более 24 ч.
2. Один неспровоцированный (или рефлекторный) эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему риску рецидива (≥60 %) после двух неспровоцированных эпилептических приступов в следующие 10 лет.
3. Диагноз эпилептического синдрома.

В данном случае показано назначение противоэпилептических препаратов [9].

Частота развития эпилепсии при ОНМК по ишемическому или геморрагическому типу в анамнезе тождественна и составляет 10–12 % [11]. Наиболее значимыми этиологическими факторами во всех регионах Российской Федерации выступают травмы головы, инсульт, опухоль головного мозга, перинатальная патология и инфекционные заболевания [12]. К выявляемым по данным нейровизуализации факторам развития эпилепсии при ОНМК можно отнести следующие: вовлечение коры (при этом подкорковая, субтенториальная локализация не увеличивает риск эпилепсии); ОНМК в бассейне сонной и средней мозговой артерий; большой объем поражения вещества головного мозга (объем более 70 мл повышает риск развития эпилепсии в 4 раза) [13]. Возможные патогенетические причины, лежащие в основе развития эпилептических приступов у пациентов с ОНМК, выявленные с помощью различных методик структурной и функциональной нейровизуализации, представлены в работе сотрудников кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова [2].

Выбор противоэпилептических препаратов должен основываться на клинических рекомендациях для пациентов с фокальными формами эпилепсии [10]. Однако следует избегать назначения индукторов микросомальных ферментов печени (карбамазепина, фенобарбитала, бензонала, фенитоина и др.). Исключение индукторов микросомальных ферментов печени, таких как карбамазепин и фенитоин, приводит к значимому улучшению биологических маркеров сосудистого риска, а именно снижению уровня общего холестерина (–24,8 мг/дл, p < 0,0001), липопротеидов низкой плотности (–19,9 мг/дл, p < 0,0001), триглицеридов (–47,1 мг/дл, p < 0,0001), С-реактивного белка (–31,4 %, p = 0,027), гомоцистеина (–1,7 мкмоль/л, p = 0,005) [14]. При выборе группы препаратов следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с ОНМК. Должны быть сведены к минимуму фармакокинетические взаимодействия между противоэпилептическими препаратами и оральными антикоагулянтами, антиагрегантами, антигипертензивными препаратами и другими ксенобиотиками. Также следует избегать противоэпилептических препаратов, индуцирующих или ингибирующих микросомальные ферменты печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при развитии эпилептического приступа в первую очередь следует исключать острые неврологические заболевания и травмы, осуществлять соответствующий диагностический поиск. Однократный неспровоцированный эпилептический приступ при факте ОНМК в анамнезе является основанием для постановки диагноза «эпилепсия» и начала терапии противоэпилептическими препаратами. При выборе группы противоэпилептических препаратов следует учитывать фокальную форму эпилепсии, коморбидность пациента и возможное фармакокинетическое взаимодействие с препаратами других групп.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Михаил Юрьевич Прокудин

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: prmihail@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1545-8877
SPIN-код: 4021-4432

канд. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Ольга Викторовна Тихомирова

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова

Email: 77tn77@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4722-0900
SPIN-код: 9427-8541

докт. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Николаевич Базилевич

Военно-медицинская академия

Email: 77tn77@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4248-9321
SPIN-код: 9785-0471
Scopus Author ID: 6505963201
ResearcherId: J-1416-2016

канд. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Ефимович Дыскин

Военно-медицинская академия

Email: 77tn77@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2855-2953
SPIN-код: 6662-9481
Scopus Author ID: 6602481680
ResearcherId: J-3336-2016

докт. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург

Николай Васильевич Цыган

Военно-медицинская академия; Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова Национального исследовательского центра «Курчатовский институт»

Email: 77tn77@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5881-2242
SPIN-код: 1006-2845
Scopus Author ID: 37066611200
ResearcherId: H-9132-2016

докт. мед. наук, доцент

Россия, Санкт-Петербург; Гатчина, Ленинградская область

Анна Михайловна Моисеева

Военно-медицинская академия

Email: 77tn77@gmail.com
SPIN-код: 6908-4802

заведующая кабинетом нейрофункциональных исследований (видео-ЭЭГ-мониторинг)

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Сергеевна Прокудина

Городская поликлиника № 43

Email: 77tn77@gmail.com

врач-невролог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы