NEW REHABILITATION METHODS IN THE TRATMENT OF MILITARY PERSONNEL STERSS DISOREDERS IN FOREIGN ARMED FORCES

Full Text

ВВЕДЕНИЕ У значительной части военнослужащих под воздействием факторов, несущих реальную угрозу жизни, здоровью и благополучию, могут развиваться острые, затяжные и отставленные во времени посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) [1]. С введением Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения 11-го пересмотра (МКБ-11), запланированным на 2020 г., предполагается ввести еще один вид стресс-зависимого расстройства: «Сложное посттравматическое стрессовое расстройство» (код 6B61) (Сomplex post-traumatic stress disorder - C-PTSD). Синонимом этого диагноза является термин «эволюционное ПТСР» (Developmental PTSD), отражающий особый механизм развития расстройства: длительное воздействие травмирующих факторов меньшей интенсивности, чем дискретное разовое или множественное воздействие значительных по силе психотравмирующих факторов [2]. Указанные психические расстройства приводят к значительному снижению (вплоть до полной утраты) боеспособности и трудоспособности. Кроме того, довольно часто ПТСР сопутствуют другие заболевания - большое депрессивное расстройство (более 50% случаев коморбидности) [3]; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; суицидальное [4] и другие формы девиантного поведения. В настоящее время существует два основных подхода к лечению посттравматических стрессовых расстройств: психотерапия и фармакотерапия [5]. Наиболее часто используемыми формами психотерапии в лечении и реабилитации ПТСР является когнитивно-бихевиоральная и экспозиционная психотерапия, в частности, обучение управлению тревогой [6], методика десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) [7]. Фармакотерапия в основном заключается в назначении антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые позволяют уменьшить выраженность таких симптомов ПТСР, как избегающее поведение, гиперреактивность и навязчивое повторное переживание травмирующих событий. В большинстве случаев фармакотерапия используется как средство, повышающее эффективность психотерапии [8]. Чем дольше проводится курс фармакотерапии СИОЗС (например, 36 недель, вместо 12), тем лучше исход лечения. Однако после прекращения приема антидепрессантов часто происходит рецидив симптомов ПТСР [9]. Лишь от 20 до 30% пациентов в результате проводимой фармакотерапии достигают полной ремиссии [10]. Более 20% комбатантов отличаются резистентностью к любому виду лечения, а около 40% выздоровевших пациентов демонстрируют рецидивы в течение года после завершения терапии [11]. Систематический обзор и мета-анализ проведенных клинических исследований показывают, что психотерапевтические вмешательства, ориентированные на работу с травмой, имеют значительные преимущества по сравнению с изолированным медикаментозным лечением ПТСР, и должны использоваться как средства первого ряда [12]. Кроме традиционных форм психотерапевтических вмешательств, при реабилитации военнослужащих вооруженных сил стран НАТО со стресс-зависимыми расстройствами в настоящее время используются новые высокотехнологичные комбинированные методы, объединяющие несколько форм терапии, такие как градуированная экспозиционная психотерапия в среде виртуальной реальности (Virtual Reality Graded Exposure Therapy - VRGET) [24], методики на основе биологической обратной связи по ЭЭГ (Brain-Computer Interface - BCI), методики на основе биологической обратной связи по вариабельности сердечного ритма (Heart Rhythm Variability Coherence - HRVC) [13], серийная транскраниальная магнитная стимуляция (Repetitive Transcranial Мagnetic Stimulation - rTMS) [14], светозвуковая нейростимуляция (Light & Sound Neurotherapy - LSN) [15]. Также перспективным реабилитационным направлением представляется использование телесно-ориентированной психотерапевтической техники эмоционального освобождения (Clinical EFT - Emotional Freedom Techniques) [16]. За рамками настоящего обзора оставлены дополнительные реабилитационные методы с использованием иглорефлексотерапии, энергетической терапии и техники осознанных сновидений [13]. Градуированная экспозиционная психотерапия в среде виртуальной реальности (Virtual Reality Graded Exposure Therapy - VRGET) является высокотехнологичным вариантом длительной экспозиционной психотерапии, рекомендуемой Американской психологической ассоциацией для лечения и реабилитации пострадавших с посттравматическими стрессовыми расстройствами [17]. Экспозиционная терапия опирается на принцип обусловленности академика И. П. Павлова, согласно которому «страхи могут быть как обусловлены, так и погашены посредством обучения». По существу, она представляет собой развитие и усовершенствование известного метода систематической десенсибилизации Джозефа Вольпе. Экспозиционная терапия может проводиться несколькими способами: контакт с травмирующим фактором с помощью образного представления в обычном или измененном состоянии сознания пациента, воздействие фактора в реальном мире in-vivo или контакт с травмирующим фактором в условиях in-vitro: на фотографиях, аудио или видеозаписях, либо в среде иммерсивной виртуальной реальности. Экспозиционная терапия с использованием виртуальной реальности позволяет максимально стимулировать воображение пациента, воссоздавая в безопасных условиях аварии, катастрофы или боевые столкновения, позволяя пережить и переосмыслить травматические события, научиться контролировать эмоциональные реакции и переживания. Для виртуальной среды используются современные технологии «серьезных игр» (Serious Games - SGs) - симуляторов реальности, главной задачей которых не является развлечение. При этом наличие игрового контекста позволяет лучше мотивировать пациента и привлекать его к терапии с использованием травмирующего контента [18]. В США для реабилитации военнослужащих и ветеранов, страдающих ПТСР, используется экспозиционная терапия с использованием боевого симулятора «America’s Army» [19] и специальной терапевтической виртуальной среды, имитирующей условия Ирака и Афганистана - BraveMind с расширением до 14 разнообразных терапевтических сценариев [20]. Такая терапия является интерактивной, контролируемой, защищенной, конфиденциальной и настраиваемой индивидуально для каждого пациента. Интенсивность воздействия может быть адаптирована к уровню тревоги пациента. Цель терапии состоит в том, чтобы позволить пациентам путем привыкания научиться контролировать свои эмоциональные реакции. Для этого каждое определенное задание можно проходить столько раз, сколько необходимо для достижения терапевтических целей. Данный подход позволяет добиваться успеха даже у пациентов, невосприимчивых к традиционном видам лечения [21]. Вариантом экспозиционной терапии в среде виртуальной реальности является терапия действия (Action-Centered Exposure Therapy - ACET) [22]. Цель этой методики заключается в том, чтобы позволить пациенту вновь пережить травмирующую ситуацию по-другому, создавая при этом новую позитивную реальность. Врач получает в процессе лечения наглядный доступ к структуре страхов пациента, что позволяет быстрее и точнее обучить пациента здоровым реакциям и безопасному поведению. Хотя пациент подвергается воздействию виртуальных факторов, вызывающих тревогу, в лечебном процессе основной акцент сделан на обучении пациента действиям, которые позволят создать новые здоровые ассоциации с анксиогенными стимулами [22]. Метод конкурирующей когнитивной блокады в экстренной профилактике развития стрессовых расстройств. Использование простых компьютерных игр, таких как «Тетрис» или «Пакман», приводит к снижению выраженности симптомов острых стрессовых реакций и снижает вероятность развития ПТСР. Метод когнитивной блокады формирования устойчивых негативных воспоминаний с помощью конкурирующей интеллектуальной задачи в виде компьютерной игры, продолжающейся, как минимум 12 минут, имеет наибольшую эффективность при использовании в первые 4 часа после воздействия травмирующих факторов. Использование конкурентной когнитивной блокады даже спустя одни сутки после психологической травмы позволяет в 50% случаев блокировать формирование навязчивых болезненных воспоминаний о травме [23]. Системы светозвуковой нейростимуляции (Light & Sound Neurotherapy - LSN). Стимуляция головного мозга световыми, звуковыми импульсами определенной частоты или их комбинированным воздействием вызывает синхронизацию электромагнитной активности головного мозга в резонансном диапазоне частот уже через 7 мин после начала стимуляции. В результате резонансной светозвуковой стимуляции головного мозга увеличивается мозговое кровоснабжение и улучшается метаболизм головного мозга. Курс светозвуковой стимуляции приводит к увеличению уровня бета-эндорфинов и снижает концентрацию стресс-маркера кортизола в плазме крови [25]. Клинические исследования применения LSN продемонстрировали положительный эффект при лечении депрессий (в том числе лекарственно-резистентных форм) с использованием курса 20 сеансов LSN по следующему протоколу: сеансы длительностью 30 мин, 5 дней в неделю на протяжении 4 недель [26]. При использовании метода LSN при лечении наркотической зависимости у страдающих ПТСР удалось снизить выраженность симптоматики посттравматического расстройства на треть (протокол: сеансы по 30 мин, 3 раза в неделю на протяжении двух недель) [27]. Серийная транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation - rTMS) используется как альтернативный метод лечения хронических форм посттравматического стрессового расстройства, устойчивых к психотерапевтическому и медикаментозному воздействию [28]. Серийная транскраниальная магнитная стимуляция является неинвазивной нейромодуляционной терапией, проводимой путем воздействия сильных переменных электромагнитных полей, воздействующих на определенные участки коры головного мозга через излучатель, накладываемый на кожу головы [29]. Считается, что низкочастотная rTMS (≤1 Гц) снижает, а высокочастотная (>1 Гц) повышает возбудимость коры. Для лечебного воздействия при ПТСР выбирают области дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC), максимально вовлеченные в формирование эмоциональных реакций и когнитивный контроль. При лечении ПТСР в большинстве случаев зоной воздействия выбирают правое полушарие, что особенно эффективно при лечении тревоги и гипервозбуждения. Воздействие на левое полушарие помогает уменьшить головную боль, когнитивные дисфункции и депрессию, особенно связанные с сопутствующими закрытыми черепно-мозговыми травмами. Терапевтический протокол обычно включает 20 сеансов низкочастотной rTMS (≤1 Гц) по 30 минут. Лечение с помощью rTMS хорошо сочетается с психотерапевтическими методиками, такими как экспозиционная терапия [30]. Системы с нейробиологической обратной связью (Neurofeedback, Brain-Computer Interface - BCI) также показывают эффективность в лечении и реабилитации комбатантов с ПТСР, устойчивым к традиционным видам терапии [31]. В лечебной процедуре с использованием датчиков для регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и компьютерного интерфейса предварительно выбранные частоты или другие параметры ЭЭГ предоставляются пациенту в форме компьютерной игры, в которой используются визуальная, слуховая и тактильная обратная связь. Пациент «вознаграждается» прогрессом в игре, только когда конкретные частоты ЭЭГ, соответствующие более спокойному психоэмоциональному состоянию, превышают установленные пороговые значения. Повторяющаяся тренировка по саморегуляции с обратной связью позволяет обучить пациента достигать целевого состояния базовой ЭЭГ-активности, соответствующего усилению когнитивного функционирования или улучшению эмоциональной саморегуляции [32]. ЭЭГ-маркеры ПТСР включают повышенную активацию коры, проявляющуюся в снижении альфа-активности и повышенное соотношение тета/альфа волн. Тренировки по нейробиоуправлению с очень низкими частотами, между 0,02 и 0,2 Гц, приводят к быстрому значительному снижению тяжести симптомов ПТСР из-за позитивных сдвигов в функциональной связности сетей состояния покоя мозга, что приводит к снижению общего возбуждения, улучшению когнитивного функционирования и эмоциональной стабильности. Также используется уменьшение спектра мощности медленной (2-6 Гц) и быстрой (22-36 Гц) активности, при одновременном увеличении спектра мощности среднего диапазона активности (10-13 Гц). Успешность реабилитации после ПТСР значительно зависит от способности пациента управлять интенсивностью процессов возбуждения. Нарушение регуляции аффектов является основной причиной отказов пациентов от продолжения лечения. Улучшение аффективной регуляции с помощью нейробиологической обратной связи уменьшает тяжесть симптомов ПТСР, уменьшает проявления суицидального и самоповреждающего поведения, употребления психоактивных веществ, и повышает эффективность психотерапии. Связанные с тренировками по нейробиологической обратной связи изменения ЭЭГ у пациентов коррелируют со снижением возбудимости, улучшением функций рабочей памяти, внимания, сна и настроения, а также с увеличением способности регулировать аффективные реакции. На курс лечения требуется от 20 до 40 сеансов, проводимых два раза в неделю. Прогресса в лечении ПТСР удается добиться в 75% случаев, а в 25% - достичь полноценной ремиссии [33]. Системы биологической обратной связи на основе вариабельности сердечного ритма. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) является мерой функционирования вегетативной нервной системы и отражает способность человека к совладанию со стрессом. Комбатанты с посттравматическими стрессовыми расстройствами имеют значительно более низкую ВСР по сравнению с людьми без симптоматики ПТСР. Ненормально низкие показатели ВСР обычно связаны с дефицитом внимания и кратковременной памяти у военнослужащих с явлениями ПТСР. Тренировки на основе визуальной обратной связи по контролю показателей ВСР одновременно с повышением вариабельности сердечного ритма приводят к улучшению внимания и кратковременной памяти, развивают умение расслабляться, уменьшают степень когнитивных нарушений. Результаты терапии с биологической обратной связью по ВСР превосходят по эффективности традиционные методы лечения ПТСР [34]. Существует вариант методики, специально разработанный калифорнийским «Институтом Математики Сердца» (HeartMath Institue) для тренировок военнослужащих по достижению психофизиологической когерентности сердечных и мозговых ритмов (Heart Rhythm Variability Coherence - HRVC) для повышения психофизиологического резилианса (устойчивости) к боевому стрессу [35]. Мобильное приложение для тренировок (Stress Resilience Training System - SRTS) представляет собой интерактивные игры-симуляторы для iPad с биологической обратной связью (ушной датчик пульса) на основе вариабельности частоты сердечного ритма (Heart Rate Variability - HRV) [36]. Система SRTS для iPad состоит из четырех модулей: 1) Обучающая информация о психофизиологии стресса и о тренировках индивидуальной стрессоустойчивости. 2) Вводный курс занятий по саморегуляции с биологической обратной связью. 3) Система прогрессивно усложняющихся тренировочных игр военно-морской направленности (текущая версия программы) с биологической обратной связью по вариабельности сердечного ритма (HRV) для развития стрессоустойчивости. Система симулирует работу персонала в условиях сильного стресса. 4) Раздел учета достижений во время тренировок. Тренировочный курс состоит из двухчасового вводного обучающего занятия, ежедневных самостоятельных SRTS-тренингов на основе биологической обратной связи в течение 6 недель, сопровождающихся несколькими часовыми SRTS сессиями в неделю под руководством специалиста медицинской службы. SRTS тренировки позволяют снизить эмоциональные проявления стресса на 40%, а физические симптомы на 24%. В специализированных подразделениях по контролю боевого стресса вооруженных сил США (CSC) [24] используются более сложные многоканальные системы нейробиологической обратной связи, основанные на регуляции бета-, альфа-, тета- и дельта-ритмов биоэлектрической активности головного мозга, и традиционные психофизиологические системы биологической обратной связи (БОС), основанные на регуляции частоты сердечных сокращений, частоты и глубины дыхательных движений, температуры тела, которые показали хорошую эффективность в обучении пациентов прогрессивной мышечной релаксации и в облегчении таких симптомов как хронические боли, нарушения сна и повышенная тревожность. Психотерапевтическая техника эмоционального освобождения (Clinical EFT - Emotional Freedom Techniques) представляет собой комбинированную сомато-когнитивную технику, включающую в себя элементы когнитивно бихевиоральной, телесно-ориентированной и экспозиционной психотерапии с использованием техник акупрессуры. Преимуществами техники являются: Достижение улучшений, как в психической, так и в соматической сфере. Возможность проведения при групповой терапии. Доступность использования элементов техники пациентами самостоятельно в перерывах между сеансами или для самопомощи, в том числе и во время выполнения боевых миссий. Возможность адаптации для телемедицины. Лучшая эффективность для лечения тревоги, депрессии и ПТСР по сравнению с психофармакологией и традиционной психотерапией. Сохранение достигнутых терапевтических результатов в течение длительного времени. Проведение EFT-терапии характеризуется заметными положительным сдвигами биологических маркеров стресса, включая снижение выработки кортизола и улучшение кровотока головного мозга [37]. Протокол лечения включает в себя пять сеансов EFT для пациентов, имеющих проявления стресс-зависимых расстройств на субклиническом уровне, и 10 сеансов для пациентов с выраженной симптоматикой ПТСР [38]. Типичная последовательность в лечении ПТСР c помощью EFT состоит из следующих элементов: Пациент вспоминает подробности травмирующего события или воздействия, стараясь описывать события в эмоционально-нейтральных формулировках (когнитивный рефрейминг). Затем производится вербализация «Установочного заявления», например: «Несмотря на то, что я отчетливо помню ужас взрыва бомбы, я глубоко и полностью принимаю себя таким, как я есть». К указанным когнитивным и экспозиционным элементам добавляется одновременная автостимуляция заранее установленного набора из восьми акупунктурных точек, в форме постукивания по ним кончиками пальцев или нажатия на них пальцами. В стандартный набор акупунктурных точек, используемых при лечении ПТСР, входят точки у начала бровей, сбоку от глаз, под глазами, под носом, под губами (в подбородочной складке), на 2,5 см ниже грудинно-ключичного сочленения, на макушке, на ребре ладони у мизинца и на боковой поверхности груди под рукой. При воздействии на акупунктурные точки пациент произносит вслух установочное заявление или его сокращенный вариант, вплоть до одного слова, описывающего ведущий симптом, например «ужас» [39]. Акупунктура может применяться при лечении ПТСР в виде мототерапии. Например, 12-недельный курс электропунктуры точек зоны скальпа Бай-хуэй (VG 20), Си-шен-кун (EX-HN 1), Шен-тин (VG 24) и Фэн-чи (GB 20) показал большую эффективность при лечении посттравматических стрессовых расстройств, чем лекарственная терапия с помощью антидепрессантов [40]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лечение и реабилитация военнослужащих с посттравматическими стрессовыми расстройствами является сложной терапевтической задачей. Лечение с помощью фармакотерапии и традиционных форм психотерапии приводит к устойчивой ремиссии лишь в 20-25%. Многие пациенты встречаются с рецидивами расстройства уже в течение первого года после завершения лечения, а каждый пятый пациент остается резистентным ко всем видам лечения. Недостаточная эффективность лечения ПТСР приводит к значительным негативным социальным последствиям в виде алкоголизма, наркоманий, криминального, агрессивного, саморазрушающего и суицидального поведения, дисгармонии семейных и служебных отношений, росту числа ошибочных поступков, приводящих к моральным и материальным потерям, как в мирное, так и в военное время. В вооруженных силах стран блока НАТО ведется интенсивная целенаправленная научно-исследовательская работа по разработке и апробации новых методов лечения и реабилитации комбатантов с ПТСР. Как высокотехнологичные новые лечебные методики, так и относительно простые известные демонстрируют эффективность лечения стресс-зависимых расстройств. Согласно современным представлениям, фармакотерапия не является средством первого ряда для лечения боевой психической травмы, а лишь способствует повышению эффективности психотерапевтических методик. Некоторые из психотерапевтических и комбинированных методик с успехом используются в вооруженных силах для повышения устойчивости военнослужащих к воздействиям боевого стресса и уменьшению психосоматических последствий боевой психической травмы.

About the authors

A D Demkin

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

V V Ivanov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

V I Kruglov

S. M. Kirov Military Medical Academy of the Russian Defense Ministry

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files