ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОРТАТИВНОГО ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Черепно-мозговая травма (ЧМТ) представляет одну из основных проблем современной нейротравматологии и военно-полевой хирургии [1-3]. Частота ЧМТ как в мирное, так и в военное время составляет по данным разных авторов от 10-15 до 25% [4-6]. Несмотря на существенное улучшение средств бронезащиты головы, каждый четвертый военнослужащий, участвующий в вооруженном конфликте в Ираке и Афганистане, вернулся домой с повреждением головного мозга в результате ЧМТ или ранения [7, 8]. Летальность от тяжелой ЧМТ (тЧМТ) достигает 40%, а у 60% пострадавших исход лечения оказывается неудовлетворительным [7, 9]. Самих пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми ЧМТ и ранениями на этапах медицинской эвакуации нередко относят к категории «потенциально неспасаемых» [10]. В России смертность от травм среди лиц трудоспособного возраста занимает первое место в общей структуре смертности (52%), опережая сердечно-сосудистые и онкологические заболевания [6, 8, 11-13]. Основными причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, кататравмы, различные техногенные аварии, а также бытовые ситуации. При этом неблагоприятное течение обусловлено не только наличием тяжелых повреждений вещества головного мозга, но и прогрессированием гипертензионно-дислокационного синдрома за счет формирования внутричерепной гематомы, являющейся жизнеугрожающим последствием ЧМТ и требующей максимально быстрого удаления. Гематомы оказывают давление на головной мозг, вызывают его отек и приводят к вторичным ишемическим изменениям мозговой ткани. Они могут также приводить к вклинению ствола головного мозга в области мозжечкового намета и большого затылочного отверстия [5, 11, 14]. Лечение внутричерепной гематомы, как правило, требует проведения по срочным показаниям операции по ее удалению. Диагностика внутричерепных гематом зачастую бывает затруднена, особенно на передовых этапах оказания медицинской помощи, в частности, скорой медицинской помощи. Наличие открытой раны, подкожной гематомы, кровоподтека или же другого внешнего признака ЧМТ не может быть критерием внутричерепной гематомы. Имеющиеся в настоящее время на передовых этапах оказания медицинской помощи методы инструментальной диагностики сдавления головного мозга внутричерепной гематомой крайне ограничены. В то же время, выполнение компьютерной томографии (КТ) головы при ЧМТ не всегда возможно даже в стационаре ввиду отсутствия компьютерного томографа, а при его наличии - в связи с тяжестью состояния пострадавшего [1, 4, 7]. Поэтому, одним из основных методов первичной диагностики внутричерепных гематом, как на передовых этапах оказания медицинской помощи, так и в стационаре, является выполнение ЭХО-энцефалоскопии (ЭХО-ЭС). ЭХО-ЭС - диагностический ультразвуковой нейрофизиологический метод, позволяющий оценить наличие патологического объемного процесса в веществе головного мозга [1, 4]. Данный метод был предложен Л. Лекселом в 1956 г. в области нейроонкологии. ЭХО-ЭС применяется для выявления внутричерепной структурно-дислокационной патологии на основе определения и измерения латерального смещения срединно расположенных структур мозга (М-эхо сигнала) и позволяет оценить вероятность наличия внутричерепных объемных образований (опухолей и кровоизлияний) и косвенно степень повышения внутричерепного давления. Используется при диагностике опухолей, абсцессов, субдуральных и эпидуральных гематом, острых нарушений мозгового кровообращения, ушиба и некоторых других заболеваний мозга [4]. ЭХО-ЭС является одним из самых простых методов в диагностике внутричерепных гематом. Методика исследования проста, безопасна как для больного, так и для врача, не имеет абсолютных противопоказаний, финансово не затратна. ЭХО-ЭС может быть выполнена многократно, что позволяет выполнять динамическое наблюдение за течением заболевания, в частности, за увеличением гематомы. В послеоперационном периоде ЭХО-ЭС позволяет контролировать ближайшие и отдаленные результаты оперативного вмешательства, что особенно важно при невозможности выполнения КТ в связи с тяжестью состояния пациента. Смещение М-эха позволяет судить по направлению и степени смещения срединных структур о наличии и величине объемного поражения мозга. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В рамках выполнения научно-исследовательской работы по пострегистрационному испытанию аппарата СОНОМЕД 315-Р (Спектромед, Россия) выполнено обследование пациентов отделения сочетанной травмы клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, находившихся на стационарном лечении в период с ноября 2016 по март 2017 г., из них 38 взрослых пациентов, из которых у 35 пациентов наблюдались изолированные либо сочетанные ЧМТ различной степени тяжести и у 3-х пациентов имелись опухоли головного мозга со смещением срединных структур. Возраст пациентов составлял от 19 до 66 лет. В 33 случаях пострадавшие с ЧМТ поступали и обследовались в течение 1-2,5 ч после получения травмы. В двух наблюдениях пострадавшие с ЧМТ поступали спустя 2 и 4 сут после получения травмы соответственно. Общая характеристика обследованных пациентов по механизму получения ЧМТ представлена в таблице 1. Всем пациентам при поступлении в клинику выполнялась ЭХО-ЭС аппаратом СОНОМЕД 315-Р в режимах А; 2А; А+А и в автоматическом режиме. Для объективного подтверждения данных о смещении срединных структур головного мозга, полученных с помощью аппарата СОНОМЕД 315-Р, а также проведения сравнительного анализа всем пациентам изученной группы выполнялась КТ, которая позволяла оценить характер повреждения вещества головного мозга, а также выраженность и величину смещения срединных структур головного мозга. У 3-х больных с опухолями головного мозга при первичном осмотре имелись данные КТ и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Поэтому повторная КТ им не выполнялась. Этим пациентам проводилось исследование аппаратом СОНОМЕД 315-Р, после чего полученные данные сравнивались с результатами выполненной ранее компьютерной или магнитно-резонансной томографии. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эхоэнцефалограф СОНОМЕД 315-Р является ультразвуковым диагностическим медицинским прибором и предназначен для диагностики объемных поражений головного мозга и исследования состояния гайморовых пазух методом ультразвуковой эхоимпульсной локации. Отличительной особенностью данного аппарата является его компактность, энергонезависимость, длительный период автономной работы при этом прибор имеет полный функционал характерный для более крупных и стационарных аналогов. Данный аппарат не уступает зарубежным аналогам и высокотехнологичным приборам, что является важным с точки импортозамещения. Представленный в исследовании прибор имеет габаритные размеры не более 50×140×190 мм, при массе в упаковке не более 4,0 кг, при этом имеет индивидуальную сумку для хранения и переноски (рис. 1). Основной целью и задачей прибора является точная и быстрая диагностика смещения срединных структур головного мозга. При оценке смещения срединных структур у пациентов с сочетанной ЧМТ в 23 случаях не выявлено смещение как в ручном, так и в автоматическом режиме. У 9 пациентов смещение срединных структур составляло от 1 до 3 мм и было обусловлено диффузным повреждением головного мозга без наличия внутричерепных гематом. У этих пациентов измерение смещения срединных структур головного мозга проводилось в динамике течения травматической болезни. При этом увеличения величины смещения срединных структур головного мозга у них не наблюдалось. В 3-х наблюдениях при первичном выполнении ЭХО-ЭС определялось смещение срединных структур головного мозга на 5, 6 и 6 мм соответственно. Данное смещение было обусловлено наличием внутричерепных гематом и имевшимся гипертензионно-дислокационным синдромом, что было подтверждено данными КТ головы. Важно отметить, что в 2-х случаях большую точность (на 1 мм) показало эхоэнцефалоскопическое исследование, выполненное в автоматическом режиме, по сравнению с исследованием, выполненным в ручном режиме. Большая точность автоматического режима при исследовании была объективно подтверждена данными КТ головы. Прибор во всех случаях позволил правильно определить сторону поражения, что является важным при проведении лечебно-диагностических мероприятий. Необходимо отметить получение в 1-м случае ложноотрицательного результата у пациента с выполненной декомпрессивной трепанацией черепа. У данного больного имелся выраженный гипертензионно-дислокационный синдром со смещением срединых структур на 9 мм с пролабированием вещества головного мозга в трепанационное отверстие по данным КТ. При этом, при выполнении ЭХО-ЭС аппаратом СОНОМЕД 315-Р данных за смещение срединных структур головного мозга получено не было. Данное явление было связано, вероятнее всего, с диффузным отеком головного мозга и его пролабированием в посттрепанационный дефект, что привело к тому, что расстояние от датчиков до срединных структур было одинаковым несмотря на выраженную дислокацию. При выполнении ЭХО-ЭС аппаратом СОНОМЕД 315-Р пациентам с опухолями головного мозга выявлено смещения срединных структур на 4, 5 и 6 мм соответственно, как в ручном, так и в автоматическом режиме. Данные величины смещения срединных структур головного мозга соответствовали данным представленных МРТ и КТ исследований. Опухоли локализовались в височной, лобной и теменно-височных долях головного мозга. Для сравнения получаемых данных использовался прибор Ангиодин-ЭХО/У (БИОСС, Россия). Сравнительные характеристики представлены в таблице 2. Данные, получаемые с помощью обоих приборов, были полностью идентичными. Незначительные расхождения, вероятнее всего, были связаны с разными точками расположения датчиков. Таким образом, помимо выявления признаков внутричерепной гематомы ЭХО-ЭС позволяет четко определить сторону поражения и тем самым избежать ошибки в ходе хирургического лечения. При проведении оценки эксплуатационных характеристик прибора выявлены следующие положительные и отрицательные качества: 1. Удобство использования - компактные размеры и наличие встроенного аккумулятора позволяют использовать прибор автономно от сетей электропитания в любом месте и оперативно выполнять исследования. 2. Время подготовки прибора к работе от момента извлечения из сумки для хранения до готовности к началу применения составляет около 90 сек. Время от установки датчиков до получения результата составляет 1-2 сек. 3. Используемый в приборе монохромный жидкокристаллический дисплей (рис. 2) хорошо читабельный, выводимая на него информация без искажений воспринимается под различными углами зрения. В то же время градуировка шкалы отображения эхо сигналов имеет слишком малое расстояние между делениями, что поначалу приводило к ошибочной интерпретации данных при смещении срединных структур на 1-2 мм. 4. При работе с прибором в ходе диагностики специалист вынужден использовать обе руки для фиксации датчиков на голове пациента на режимах 2А; А+А; Авто М-эхо. При этом для оценки показаний прибора или переключения режимов его работы необходима помощь второго человека либо снятие датчиков с пациента, что в условиях оказания медицинской помощи зачастую является не очень удобным. 5. Необходимо отметить, что используемые датчики являются устаревшими и фактически аналогичны датчикам, используемым в более ранних аналогичных приборах. Более целесообразным решением была бы разработка компактных современных датчиков для исследования. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Метод эхоэнцефалографии с помощью аппарата СОНОМЕД 315-Р является быстрым и точным способом оценки смещения срединных структур, что полностью подтверждено данными КТ, и позволяет диагностировать смещение срединных структур на ранних этапах оказания медицинской помощи. Эффективность и надежность прибора не уступает имеющимся аналогам, отказов и нарушений в его работе выявлено не было. Недостатки не являются критическими, принципиальными и не снижают клинический эффект от применения данного прибора. Аппарат продемонстрировал корректную работу в различных условиях эксплуатации: в шоковой операционной, в отделении реанимации и интенсивной терапии, на общем отделении. При выполнении стандартных программ исследования нарушений и сбоев выявлено не было. При использовании прибор не дает искажений и наводок на системы мониторинга состояния жизнедеятельности пациента и находящуюся рядом аппаратуру. Так же в работе прибора не отмечено искажений от данных систем. Таким образом, по своей надежности эхоэнцефалограф СОНОМЕД 315-Р не уступает имеющимся аналогам. В ходе эксплуатации прибор показал себя безопасным для пациентов и медицинского персонала, при проведении исследований не вызывает болезненных или дискомфортных ощущений. Каких-либо жалоб после проведения исследования со стороны больных не поступало. По своим техническим характеристикам, функциональным возможностям, компактности и энергонезависимости эхоэнцефалограф «СОНОМЕД 315-Р» может быть использован медицинской службой Министерства Обороны Российской Федерации в качестве средства первичной диагностики смещения срединных структур головного мозга при ЧМТ, огнестрельных ранениях черепа и головного мозга, а также заболеваниях, сопровождающихся гипертензионно-дислокационным синдромом. Данный аппарат может применяться на передовых этапах медицинской эвакуации в ходе проведения медицинской сортировки и принятия решения об очередности эвакуации, начиная с этапов оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи, а также рекомендован для использования в диагностическом процессе военно-лечебных учреждений различного уровня.

Об авторах

В И Бадалов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

П Ю Шевелев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

М И Спицын

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Д А Мамерзаева

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы