ЛЕГОЧНЫЙ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЙ ШУНТ КАК ПРИЧИНА ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЭМБОЛИИ: ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Аннотация

Полный текст

Введение. Парадоксальная эмболия (ПЭ) венозного происхождения как причина транзиторных ишеми- ческих атак и ишемического инсульта у лиц молодого возраста вызывает большой интерес среди исследователей. ее основными установленными факторами развития являются: дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок, незаращенное овальное отверстие, легочный венозно-артериальный шунт, общий атриовентрику- лярный канал, открытый артериальный проток. Открытое овальное окно (ООО) наиболее часто встречается в популяции (около 25 %) и расценивается как доминирующий путь реализации ПЭ [1]. Исследования убедительно продемонстрировали значительное преобладание выявления ООО у больных, перенесших инсульт, по сравнению со здоровыми лицами и особо тесную взаимосвязь ООО с криптогенным инсультом, при котором данное состоя- ние обнаруживается в 44-66 % случаев [2]. Артерио-венозная мальформация (АВМ) легочной локализации является менее распространенным источником шунтирования кровотока справа налево, чем ООО, способствуя повышению риска развития инсульта у молодых. Частота встречаемости легочной АВМ составляет от 2 до 3 случаев на 100000 населения, при этом большинство АВМ (50-80 %) встречаются у пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией [3]. Большинство пациентов с легочной АВМ остаются бессимптомными в течение всей своей жизни. Предполагае- мый риск инсульта, ассоциированный с легочным венозно-артериальным шунтом, составляет от 2,6 % до 25,0 % [3, 4]. Диагностический поиск у больных с криптогенным инсультом и предполагаемой ПЭ должен обязательно включать контрастную транскраниальную допплерографию (ТКД) как первичный скрининг-метод, имеющий высокую чувствительность в выявлении центральных право-левых шунтов кардиальной и не кардиальной лока- лизации [5], а также трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографии с введением контрастного вещества. Окончательный диагноз ставится на основании спиральной компьютерно-томографической ангиографии. Основ- ным преимуществом контрастной ТКД является то, что она в отличие от эхокардиографических исследований обладает высокой чувствительностью в выявлении центральных венозно-артериальных шунтов как кардиальной, так и некардиальной локализации, в немалой степени благодаря тому, что можно адекватно провести маневр Валь- сальвы, повышающий давление в правых отделах сердца. И хотя она не позволяет измерять анатомические разме- ры шунта и абсолютно точно определять его локализацию, методика обладает высокой чувствительностью в его выявлении и указывает на его функциональную значимость [6-8]. Полученная при контрастной ТКД информация дает основание для продолжения диагностического поиска и играет немаловажную роль в принятии решения о проведении оперативного вмешательства. Стандартные трансторакальная и чреспищеводная эхокардиографии позволяют исключить кардиальный источник шунта на основании целостности межпредсердной и межжелу- дочковой перегородок. Введение контрастного вещества, особенно при последней методике, дает возможность визуализации места попадания контраста в левое предсердие и при необходимости продолжить правильный диа- гностический поиск. В статье освещается редкий случай, когда ультразвуковые методы исследования помогли диагностировать ранее не выявленный венозно-артериальный легочный шунт, приводящий к рецидивирующей церебральной ПЭ. Клиническое наблюдение. Пациентка К., 22 лет, поступила в ФГБНУ НцН с диагнозом “Последствия повторных инфарктов мозга в вертебрально-базилярной системе и в бассейне левой средней мозговой артерии”. Из анамнеза известно, что в 2015, 2018 и 2019 годах перенесла инсульты с формированием очагов ишемии в обоих полушариях большого мозга и в правом полушарии мозжечка (по данным магнитно-резонансной томографии). По данным дуплексного сканирования структурных и гемодинамических изменений в сонных и позвоночных артериях не выявлено. По данным магнитно-резонансной и компьютерно-томографической ангиографий, а так- же панангиографии какой-либо патологии экстра- и интракраниальных артерий не обнаружено. При проведении трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографий также не выявлено врожденной или приобретенной пато- логии сердца. Не было получено микроэмболических сигналов при ТКД-мониторинге кровотока в режиме эмбо- лодетекции, что указывало на отсутствие источника артериальной эмболии. По результатам анализов крови не выявлено коагулопатий. В связи с не уточненным генезом повторных ишемических инсультов в различных сосудистых бассей- нах головного мозга было принято решение о проведении ТКД с введением контрастного препарата для диагнос- тики шунта справа-налево в качестве потенциальной предрасположенности к развитию инсульта по механизму ПЭ. Методика была выполнена согласно принятому в мире стандартизированному протоколу [8]. Двумя 2 МГц датчиками, установленными на головном шлеме, мониторировался кровоток по обеим средним мозговым артери- ям (Pioneer TC 2020, Nicolet Biomedical, США). В локтевую вену болюсно вводился контраст (9 мл 0,9 % физио- логического раствора и 1 мл воздуха), предварительно интенсивно смешанный между двумя 10 мл шприцами (не менее 10 раз), имеющими замок Люера. Инъекция делалась в браунюлю G18, соединенную с короткой подвижной трубкой (около 15 см), которая другим концом была прикреплена к тройнику с краном, который в свою очередь соединялся с шприцами. После введения контраста без проведения пробы Вальсальвы было получено множество микроэмболических сигналов в обеих средних мозговых артериях, которые выглядели как “ливень” или “занавес” (рисунок) и, согласно международной классификации, их количество относилось к 4-й степени функциональной значимости центрального венозно-артериального шунта. Это дало основание для приЦельного поиска места лока- лизации выявленного шунта. Для этого была выполнена трансторакальная эхокардиография с введением того же контраста. После заполнения микропузырьками контраста правых отделов сердца через 3 сердечных цикла поя- вились микропузырьки в левых отделах и через 14 сердечных циклов визуализировалось их тугое заполнение контрастом. Большое количество пузырьков воздуха в полости левого желудочка наблюдалось в течение довольно длительного времени (36 секунд или 52 сердечных цикла). Однако убедительных данных за наличие открытого овального окна, дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки получено не было. По результатам исследования рекомендована чреспищеводная эхокардиография с контрастированием для выявления источника патологического шунтирования. При контрастном мониторировании (то же контраст) на третий сердечный цикл отмечалось поступление большого количества контраста по правой верхней легочной вене и небольшое количест- во по левой верхней легочной вене в полость левого предсердия, что может указывать на наличие либо легочного шунта, либо добавочной верхней полой вены, либо аномального дренажа легочных вен. Поиск источника шунта был продолжен и пациенте выполнена мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография сердца и легких. Проведенное исследование выявило множественные артерио-венозные мальформации в обоих легких, в большей степени справа. По результатам выполненных обследований больная была направлена на консультацию к сосудистому хирургу для решения вопроса об оперативном лечении выявленной патологии с Целью предотвра- щения повторных нарушений мозгового кровообращения. Таким образом, у пациентки с неясным генезом повторных нарушений мозгового кровообращения бла- годаря проведению контрастной ТКД, был установлен значительный венозно-артериальный шунт. Источником право-левого сброса оказались множественные артерио-венозные мальформации в легких. Правильный целе- направленный диагностический поиск позволил установить причины рецидивирующих инсультов и направить пациентку к хирургам. Запланированное ангиохирургическое лечение и антитромботическая терапия должны предотвратить у больной повторные инсульты. Описанный нами случай подчеркивает необходимость рассмотрения легочной АВМ в дифференциаль- ной диагностике криптогенного инсульта у молодых людей с признаками правостороннего шунтирования по дан- ным контрастной транскраниальной допплерографии и визуализации сердца с контрастированием.