ROLE OF A VASO-OCCLUSIVE TEST IN ESTIMATE THE CONDITION OF CRITICALLY THERAPEUTIC PATIENT

Full Text

Критическое состояние по сути своей является динамичным, поэтому постоянно идет поиск новых дополнительных методик, облегчающих комплексную оценку состояния пациентов. В доступной литературе описаны различные изменения при критических состояниях в сердце (миокардиодистрофия, некоронарогенные некрозы, диссеминированное внутрисосудистое свертыва- ния в коронарных сосудах) [1, 2, 5-8, 11]. В легких описаны очаги инфекционных и неинфекционных ин- фильтратов (пневмониты), явления респираторного дистресс-синдрома взрослых, включая спирогра- фию с оценкой эластических свойств легких, картину газового состава артериальной крови, выражен- ность лабораторных признаков воспалительного ответа [13, 14]. При системной гипоксии, неизбежного спутника критических состояний, частой гипотензии, нарушения реологических свойств крови, практи- чески всегда в той или иной степени нарушается функция почек, что проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации, появлению протеинурии и изменению мочевого осадка [9]. Вышеуказанные факторы таким же образом воздействуют на печень, вызывая резкое ухудшение белково-синтетической функции, проявляющейся снижением альбумина, протромбина [3, 4]. По литературным данным сте- пень цитолиза в большинстве случаев не соответствует тяжести состояния пациента по другим критери- ям. Цитокины воспаления также оказывают действие на состояние миокарда, приводя к снижению на- сосной функции сердца, что отражается на характере пульсовой волны и способствует дальнейшему нарушению микроциркуляции. Вирусные и бактериальные токсины, недоокисленные в результате системной гипоксии вещества (продукты перекисного окисления липидов), воспалительные и противовоспалительные цитокины, попа- дая в системный кровоток, в первую очередь воздействуют на эндотелий в силу особенностей его рас- положения на границе крови и тканей [10]. Однако несмотря на многочисленные описания изменений органов и систем при критических состояниях, мы не встретили в доступной литературе данных о прижизненном изучении свойств сосуди- стой стенки. В прошлом году нашей исследовательской группой при кафедре факультетской терапии было осуществлена попытка оценки жесткости сосудистой стенки, однако для серьезных выводов не хватило количества исследований. Поэтому нам представилось интересным не только изучить жест- кость сосудистой стенки, но и очень важный ее компонент - функцию эндотелия [12]. Неповрежденный эндотелий является мощным антикоагулянтным покрытием. Эндотелиоциты в норме выделяют как вазоконстрикторные вещества (эндотелин, ангиотензин-II, тромбоксан), так и вазо- дилататорные (оксид азота (NO), эндотелин, простациклин, эндотелиновый фактор деполяризации). Интегральная роль эндотелия как центральных, так и периферических сосудов наряду с насосной функцией сердца заключается в обеспечении кровотока адекватно метаболическим потребностям конкретного органа. Но критические состояния, являясь по своей сути крайне лабильными в различные моменты времени требуют различного объема поступающей крови. Так, например, «голодные» ткани требуют повышенного поступления кислорода и глюкозы. Ткани, находящиеся в состоянии гистотоксиче- ской гипоксии, способны усвоить гораздо меньшее количество глюкозы и кислорода. Все факторы агрессии при критических состояниях (токсины, продукты перекисного окисления липидов, воспалительные и противовоспалительные цитокины, проагрегантные и прокоагулянтные веще- ства), попадая в системный кровоток, в первую очередь действуют на эндотелий в силу его анатомиче- ского расположения - барьера между кровью и органом или тканью. В такой ситуации логично предпо- ложить, что эндотелий повреждается одним из первых и ранних структур организма. Поэтому, изучая состояние сосудистой стенки, мы неизбежно столкнулись с необходимостью изучения функции эндо- телия. Согласно литературе, патофизиологические механизмы, лежащие в основе сосудистой функ- ции, представляют из себя сложную систему, в частности, это образование биологически активных ве- ществ, которые обеспечивают функционирование эндотелия «как органа» [7]. Одним из таких веществ является синтаза оксида азота (NO-синтаза, от англ. Nitric oxide synthase) - это семейство ферментов, обеспечивающих синтез Азот (II) оксида (NO) c I - аргинина. У человека выделяют три изоформы NO-синтазы: эндотелиальная eNOS (также NOS-3), нейрональ- ная nNOS (также NOS-1) и индуцибельная iNOS (также NOS-2). Первые две экспрессируются в соотвест- вующих типах клеток и активируются при повышении цитоплазматической концентрации кальция. Синтез iNOS индуцируется только при определенных условиях, однако она является кальций-независимой. Три формы NO-синтаз в организме имеют разные функции [13, 14]. Кальций-зависимые изоформы синтазы оксида азота (эндотелиальная и нейрональная) активны минуты после стимуляции кальций-кальмодулином и задействованы в таких процессах как проведение нервных импульсов, обеспечение перистальтики и мгновенная регуляция кровяного давления. Кальций-независимая изоформа синтаза оксида азота (индуцибельная) не отвечает на стимуля- цию кальцием, ее экспрессия индуцируется в ответ на стимуляцию цитокинами и/или эндотоксинами, и на данный процесс требуется от двух часов до нескольких дней. После этого активность может сохра- няться в течение нескольких дней. Главная роль NO, в данных условиях, это токсическое воздействие на патогенные организмы. Актуальность. В настоящее время продолжаются поиски дополнительных доступных методов, ко- торые могут более полно оценить степень поражения органов и систем у больных терапевтического профиля в критических состояниях. Цель исследования: Оценить информативность результатов вазооклюзионной пробы, выполняе- мой с помощью аппарата «АнгиоСкан-01П», для комплексной оценки тяжести состояния критически больных терапевтического профиля. Материалы и методы. Исследование проводилось в кардиореанимации больницы имени Св. Ге- оргия в течение 2019 года. Было обследовано 47 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 26 до 95 лет (средний возраст 82 года, мужчины - 75 лет, женщины - 88 лет). Из них 5 пациентов с острой декомпенсацией хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), 15 пациентов с пневмонией, 2 па- циента с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), 25 пациентов с острой декомпенсацией хрониче- ской сердечной недостаточности. Все обследованные пациенты вошли в группу наблюдения. В группу контроля вошло 15 практически здоровых человек в возрасте от 22 до 60 лет мужского и женского пола. К пациентам, вошедшим в группу наблюдения, предъявлялись следующие требования: наличие основного заболевания, отсутствие острых нарушений ритма и проводимости, острого инфаркта мио- карда, тяжелой анемии и тромбоцитопении, также исключались пациенты с терапией, оказывающей влияние на сосудистую стенку: вазопрессоры и вазодилататоры. Обследование больных включало полный пропедевтический осмотр, лабораторное обследова- ние (клинический анализ крови с акцентом на уровень лейкоцитоза); биохимический анализ крови (протромбин по Квику, креатинин, калий, натрий, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотранс- феразы, билирубин, общий белок, глюкоза); инструментальное обследование при помощи прибора АнгиоСкан-01П» (исследование степени жесткости сосудов, сатурации гемоглобина (HB) кислородом Spo2), уровня стресса, функции эндотелия методом вазооклюзионной пробы). «Ангиоскан-01П» - это персональный диагностический прибор для анализа состояния сосудистой стенки. Он позволяет измерить степень жесткости сосудов (обратная величина эластичности сосудов), уровень стресса (визуализация индекса Баевского при помощи диаграммы), индекс сатурации (на- сыщение гемоглобина кислородом). Данный прибор является доступным и удобным в использовании, он имеет множество преиму- ществ для диагностики: простота проведения тестов; оценка состояния жесткости артериальной стенки проводится на основе определения индекса агументации с визуализацией результатов на экран; безо- пасность тестирования, поскольку методика неинвазивна. Функция эндотелия оценивалась методом вазооклюзионной пробы. Она выполняется следующим образом: пациенту в покое производится измерение перечисленных ранее показателей прибором «АнгиоСкан-01», затем осуществляется пережатие плеча манжетой на 3 минуты с давлением как ми- нимум выше систолического на 10 мм рт. ст., после - повторное измерение показателей прибором АнгиоСкан-01П». Результаты. При анализе полученных результатов (табл. 1) выявлена высокая достоверная связь «между уровнем ПТИ и способностью сосудов к дилатации, что вполне ожидаемо. Уровень ПТИ в отсутст- вии терапии непрямыми антикоагулянтами отражает белково-синтетическую функцию печени, которая страдает при тяжелых повреждениях печени. Как правило, факторы, повреждающие печень, однона- правленно влияют и на эндотелий сосудов. При значимом повреждении эндотелия утрачивается его способность к дилатации после реактивной гиперемии. В случае уровня ПТИ в пределах референсных значений практически исключается тяжелое повреждение печени. Таблица 1 Взаимосвязь ПТИ и Δ жёсткости сосудов Δ жёсткости сосудов, % 1день 2 день 3 день 3,02+-2,9 -0,213+-2,3 0,146+-1,39 1день 2 день день 60,87+-3,64 67,95+-3,85 88,73+-29,66 1,9*10^-18 ---ПТИ, % --3,49*10^-22 -30,003 Выявлена достоверная взаимосвязь (табл. 2) между уровнем креатинина и динамикой жесткости сосудов после вазооклюзионной пробы, что также не явилось неожиданностью. Факторы, повреждаю- щие печень (гипоксия, интоксикация, гипоальбуминемия, транзиторная гипотензия, перераспределение жидкости в организме) приводят к снижению скорости клубочковой фильтрации, повреждению каналь- цев и повышению уровня креатинина. Эти же факторы отрицательно влияют на способность эндотелия синтезировать оксид азота и, соответственно, снижают способность к эндотелий-зависимой дилатации. Таблица 2 Взаимосвязь уровня креатинина и Δ жёсткости сосудов Δ жёсткости сосудов, % 1день 2 день 3 день 2,95+-2,85 -0,21+-2,30 0,15+-1,39 123день день день 164,15+-20,30 134,73+-14,60 176,93+-25,06 3,3*10^-11 ---Креатинин, мкмоль/л --4,23*10^-13 -5,84*10^-08 В первый день (табл. 3) отсутствует взаимосвязь между уровнем лейкоцитоза и показателями ва- зооклюзионной пробы, в то время как в остальные дни эта связь очевидна. Синтез оксида азота контро- лируется генами эндотелий-зависимой NO-синтазой, поэтому как для изменения количества синтези- руемого оксида азота требуется время от нескольких часов до суток, что и демонстрируют наши ре- зультаты, когда отчетливая взаимосвязь выявлена на вторые, третьи сутки. Таблица 3 Взаимосвязь уровня лейкоцитоза и Δ жёсткости сосудов Δ жёсткости сосудов, % 1день 2 день 3 день 2,80+-2,76 -0,25+-2,03 1,22+-1,69 123день день день 1329,6+-1317,2 12,07+-0,99 11,56+-1,08 0,159 -----Лейкоциты, 10^9 4,3*10^-07 -*7,67*10^-06 Установлена очень высокая связь (табл. 4) между насыщением гемоглобина кислородом, опре- деляемым ангиосканом, и значениями вазооклюзионной пробы, что вполне объяснимо отрицательным влиянием гипоксемии и гипоксии на проницаемость сосудистой стенки, а дефицит кислорода снижа- ет синтез оксида азота, ухудшая способность сосудов к дилатации. Таблица 4 Взаимосвязь SpO2 (ангиоскан) и Δ жёсткости сосудов Δ жёсткости сосудов, % 1день 2 день 3 день 17,1+-2,8 -0,26+-1,98 0,366+-2,180 123день день день 94,0+-0,8 93,80+-0,72 89,72+-1,73 5,64*10^-35 ---SpO2 (ангио- скан), % --1,89*10^-52 -2,58*10^-27 Выявлена достоверная связь между уровнем стресса и результатами вазооклюзионной пробы в первые и вторые сутки (табл. 5). К третьему дню уровень стресса достоверно снижался, возможно, либо за счет улучшения большинства клинико-лабораторных показателей, либо стабилизации состояния на некотором патологическом уровне, а функция восстановления эндотелия или его ухудшение запазды- вала по вышеуказанным причинам (отставание темпов синтеза NO-синтаз). Таблица 5 Взаимосвязь уровня стресса и Δ жёсткости сосудов Δ жёсткости сосудов, % 1день 2 день 3 день 2,8+-2,76 -0,26+-1,97 0,36+-2,18 Уровень стресса, усл.ед. 1 день 2 день 3 день 410,66+-112,32 437,11+-109,44 162,77+-73,01 0,0003 -----8,06*10^-05 -0,016 Преобладание волны А (табл. 6) свидетельствует о ухудшении комбинации факторов (снижение насосной функции сердца, увеличение жесткости магистральных и периферических артерий) под влиянием процессов, вызвавших критического состояния. Эти же процессы оказывают отрицательную роль на функцию эндотелия, как указывалось выше. Таблица 6 Взаимосвязь типа волны и Δ жёсткости сосудов Δ жёсткости сосудов, % 1день 2 день 3 день 2,87+-2,85 -0,843+-2,23 -0,03+-2,28 1день 2 день день 66,90+-5,89 66,03+-6,05 78,23+-4,80 1,78*10^-14 ---Тип волны А, % --3,97*10^-15 -34,13*10^-16 Выводы. Вазооклюзионная проба, выполняемая с помощью аппарата «АнгиоСкан - 01П», является новым, легко доступным и воспроизводимым неинвазивным, методом исследования состояния тяжести критически больных терапевтического профиля и может быть рекомендована в качестве комплексной оценки тяжести состояния пациентов указанной категории.

About the authors

K. R Berulava

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

E. M Levina

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files