НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ БЕЗ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

Полный текст

Введение. Нейрогенные нарушения ритма и проводимости сердца описаны при многих невроло- гических патологиях, таких как инсульт, эпилепсия, черепно-мозговые травмы и других. Ведущим меха- низмом их возникновения является нарушение вегетативной иннервации вследствие дисфункции вегета- тивных центров в головном и спинном мозге, возникающие в результате заболеваний центральной нерв- ной системы (ЦНС). Известно, что в возникновении цереброгенных аритмий сердца значимую роль ока- зывает дисфункция надсегментарных вегетативных центров, сопровождающаяся выбросом катехола- минов с активацией вегетативных сердечных нервов [15]. Изменение сердечной электрофизиологии тесно связана с длительностью течения эпилепсии, кардиальные эффекты которой могут варьировать от патологических изменений вариабельности сердечного ритма до развития брадиаритмий, асисто- лий и даже к летальному исходу [9]. В настоящее время существует ряд исследований, в которых пока- зана связь нарушений ритма и проводимости сердца с изменениями биоэлектрической активности головного мозга [13], но конкретные механизмы сложны и остаются до сих пор не изученными в полной мере. Особый интерес вызывают заболевания ЦНС, проявляющиеся пароксизмальными нарушениями вегетативной иннервации сердца и приводящие к нарушению ритма и проводимости сердца [11]. Эпилепсия (от греч. epilambo - схватываю, схватка) - заболевание мозга, характеризующееся стойким предрасположением к генерированию эпилептических припадков и нейробиологическими когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Эпилептические при- падки представляют собой пароксизмальные состояния, возникающие вследствие чрезмерных нейрон- ных разрядов [6]. Данное заболевание является широко распространенным хроническим неврологиче- ским расстройством и приводит к серьезным социальным, поведенческим, медицинским и экономи- ческим последствиям, значительно снижая качество, а иногда и продолжительность жизни пациента [2, 3, 4]. Известно, что среди страдающих различными формами эпилепсии, достаточно часто встречаются нарушения ритма и проводимости сердца не только в момент эпилептического приступа, но и во вне- приступном периоде, что может являться причиной внезапной смерти больных [4]. Появление асистолии во время эпилептического припадка было хорошо описано более 100 лет назад: “он издал крик и было видно, что он сложил руки вместе. Его пульс был немедленно исследован, но не был ощутим [12]. Этот феномен называется «синдромом неожиданной, внезапной смерти у больного эпилепсией» - sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) [1]. Внезапная смерть при эпилепсии может быть определена как внезапное прекращение жизнедеятельности при отсутствии очевидных причин смерти (анатомических, токсикологических и др.). Естественные причины смерти, такие как ишемическая болезнь сердца, тромбоэмболия легочной артерии и геморрагический инсульт, не включаются в понятие внезапной смерти при эпилепсии [7, 8, 10]. Кроме того, непосредственные причины смерти при эпилепсии, такие как эпилептический статус, асфиксия, черепно-мозговая травма, также не должны быть включены в по- нятие SUDEP [2]. По данным ряда авторов риск смерти у взрослых больных эпилепсией повышен более чем в 2 раза, при этом риск смерти у мужчин несколько превышает женский [1, 5, 11]. Существуют дан- ные, что риск SUDEP у молодых людей (в возрасте 20-45 лет) с эпилепсией еще выше, чем в общей попу- ляции того же возраста [16]. Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии является причиной 13% всех смертей у пациентов с эпилепсией [5]. Ее частота составляет 1,2 на 1000 человек у взрослых и 0,2 на 1000 человек у детей [15]. Наиболее важной причиной развития SUDEP являются фатальные аритмии, воз- никающие во время приступа [15], некоторые авторы считают, что важнейшим предиктором внезапной сердечной смерти при эпилепсии является изменение интервала QT на электрокардиограмме [5]. SUDEP в основном ассоциируется с генерализованными тонико-клоническими приступами (GTCS) и чаще всего возникает у человека во время сна [16]. Патофизиологические механизмы возникновения аритмий сердца при эпилепсии окончательно не установлены, но предполагается, что среди них веду- щая роль принадлежит нарушениям вегетативной нервной системы и сочетанным мембранным сдви- гам в структурах сердца и мозга. Остается неясным частота встречаемости различных нарушений ритма и проводимости сердца у лиц молодого возраста без кардиальной патологии в группе пациен- тов с эпилепсией в сравнении с популяцией. Актуальность детального изучения состояния сердечно- сосудистой системы (ССС) у больных эпилепсией, определяется не только повышенным риском смер- ти по сравнению с общей популяцией, но и нарушением качества жизни [11, 14]. Цель исследования: Оценить частоту и типы нарушений ритма и проводимости сердца у лиц мо- лодого возраста без кардиальной патологии в группе пациентов с эпилепсией в сравнении с популяци- ей. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 40 историй болезни пациентов с уста- новленным диагнозом эпилепсии. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст составил 28,5 лет). Всем пациентам для исключения заболеваний сердечно-сосудистой систе- мы выполнено обследование: осмотр терапевта, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, КФК-МВ, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, общий билирубин), коагулограмма, ЭКГ, эхокардиография по данным которого значимых отклонений не выяв- лено. Также всем пациентам выполнено МРТ головного мозга, в результате которого данных об органи- ческих изменениях вещества головного мозга получено не было. Наличие отклонений по данным иссле- дованиям явилось критерием исключения из исследования. Группу контроля составили 40 неврологиче- ски и кардиологически здоровых мужчин в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст составил 26 лет). Обе группы не имели статистически достоверных различий по полу и возрасту (p<0,05). Обеим группам пациентов выполнялось суточное ЭКГ-мониторирование с последующим анализом полученных резуль- татом. Результаты. Результаты сравнения нарушений ритма и проводимости в группе с эпилепсией и группе контроля представлены в таблице 1. Примечание: * - различия по сравнению с контрольной группой, Р≤0,05. При изучении полученных данных обращало внимание наличие статистически значимых измене- ний встречаемости следующих нарушений ритма и проводимости: в группе пациентов с эпилепсией достоверно чаще встречались эпизоды синусовой тахикардии, единичная политопная наджелудочковая экстрасистолия, а также эпизоды удлинения интервала QT и ригидность циркадного профиля ЧСС. При этом не получено достоверных различий в частоте встречаемости синусовой брадикардии, миграции водителя ритма по предсердия, предсердного ритма сердца, пауз в работе сердца более 2 секунд, АВ-блокады 1 степени и АВ-блокады 2 степени, мобиц 1, единичных монотопных наджелудочко- вых экстрасистол, единичных монотопных желудочковых экстрасистол. Другие нарушения ритма и проводимости сердца не определялись. Выводы: 1. У пациентов как с эпилепсией без кардиальной патологии, так и в группе контроля за время проведённого исследования не определялось жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, тем не менее имеются статистически значимые различия в группах исследуемых. 2. У пациентов как с эпилепсией без кардиальной патологии отмечалась статистически более частая встречаемость удлиненного интервала QT по сравнению с группой контроля. . В настоящее время существующие рутинные методы исследования (ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головы) не 3позволяют в полной мере оценить риски развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и развитие SUDEP при данной нозологии. Перспективным является дальнейшее изучение этой проблема- тики: одномоментное проведение суточного ЭЭГ и ЭКГ мониторирования для оценки изменений на ЭКГ непосредственно во время эпилептического приступа, а также поиск и внедрение новых физиологиче- ских, генетических и биологических маркеров данной патологии.

Об авторах

Р. Т Велибеков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Ф. М Ивашиненко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Р. И Литвиненко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы