СИНДРОМ УОТЕРХАУСА-ФРИДЕРИКСЕНА КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ МО РФ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Полный текст

Менингококковая инфекция, возбудителем которой является патогенная для человека бактерия вида Neisseria meningitidis, приобретает всю большую актуальность для здравоохранения в целом, и в частно- сти для Вооруженных Сил Российской Федерации. Она относится к антропонозам с аэрозольным ме- ханизмом передачи, проявляет себя в эпидемическом процессе генерализованными (менингит, ме- нингит с менингококкемией, менингоэнцефалит, изолированная менингококкемия и реже - другие формы) и локализованными (назофарингит) клиническими формами, а также бессимптомным носи- тельством. В I класс МКБ-10 входят манифестные формы менингококковой инфекции, в XXI - бактерио- носительство. Первое описание эпидемии цереброспинального менингита, наблюдавшейся в Женеве, относится к 1805 году. Но еще в 1789 г. Louis Odier описал первые летальные случаи генерализованной формы ме- нингококкой инфекции в Женеве. Эпидемия продержалась 3 месяца (февраль, март, апрель), 33 смертельных случая. Сохранившиеся описания картины болезни не оставляют сомнения в том, что речь именно об этом заболевании: стремительное развитие заболевания; тела пациентов, покрытые фиоле- товыми пятнами, головная боль, рвота; у младенцев - судороги. G. Vieussiux назвал генерализованной формой менингококковой инфекции «церебральной злокачественной незаразной лихорадкой» [5]. Относительно одновременные вспышки генерализованной формы менингококковой инфекции под названием «злокачественной сыпной лихорадки» произошли в Массачусетсе (1806) и Коннектикуте (1807). Дальнейшее распространение эпидемического процесса менингококковой инфекции зависе- ло от развития деятельности человека, эта связь характерна для всех инфекций с капельным механиз- мом передачи. В конце 19 века увеличилось распространение «эпидемического менингита», что со- временный язык научного мира называет менингококковой инфекцией в ее генерализованных формах (ГФМИ). В период с 1995 по 2016 года изменилась динамика серогруппового пейзажа менингококков, вызы- вающих генерализованную форму менингококковой инфекции. А именно, отмечается рост заболе- ваемости менингококковой инфекцией вызванной серогруппой W135. Так W135 в 1998 году занимал 2-3% от таких эпидемичных серогрупп, как А (5%), С (10%) и В (85%) [6]. В 2016 число заболевших генерализо- ванными формами менингококковой инфекции, вызванное W135 занимало 46% от таких эпидемичных серогрупп, как А (7%), С (22%) и В (35%). Изменилась и частота встречаемости различных форм менин- гококковой инфекции [7]. В настоящее время на территории Российской Федерации регистрируется спорадическая заболеваемость (менее 2 на 100 тыс. населения), продолжается межэпидемический период. Вспышки заболеваемости менингококковой инфекцией среди молодых воинских коллективов (состоящих преимущественно из военнослужащих, проходящих срочную службу), чаще происходят в осенне-зимний период, когда слизистая оболочка носоглотки (входные ворота менингококка) становит- ся более проницаемой для инфекта. Помимо названных ранее причин повышенной заболеваемости менингококковой инфекции в воин- ских коллективах являются следующие: «перемещение» личного состава при формировании воинских коллективов из молодых призывников; фактор «скученности» размещения личного состава, в результате несоответствия условия проживания в воинских частях нормам; высокие физические нагрузки, несо- блюдение режима дня и переохлаждение личного состава, а также неполный охват личного состава подразделений по мерам профилактики риска заражения и заболеваемости в очагах вследствие пе- ремещения личного состава (командировки, отпуск и др.) [2]. Под действием бактериальных эндотоксинов происходит повреждение эндотелиальных клеток кро- веносных сосудов, активация XII фактора свертывания крови, а также агрегация тромбоцитов и лейко- цитов. Активация гемостаза приводит к гиперкоагуляции крови, следствием чего является диссеминиро- ванное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома протекает кратковременно: запускается внутренний путь свертывания, активируемый после поврежде- ния эндотелия бактериальными эндотоксинами. Внутрисосудистое свертывание белков, адгезия тром- боцитов приводят к образованию микротромбов. Тромбообразование приводит к недостаточности кро- воснабжения, нарушению микроциркуляции тканей и функций органов (шоковое легкое, шоковая пе- чень, шоковые почки, нарушение проницаемости кишечной стенки, кровоизлияние в надпочечники) [3, 4]. В основе патогенеза синдрома Уотерхауса-Фридериксена лежат два процесса: выпадение функ- ции коры надпочечников и интоксикация организма бактериальным эндотоксином, в результате чего развивается декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации, связанная с прекращением секреции гормонов коры надпочечников. Из-за отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидных гормонов корой надпочечников в организме происходит потеря ионов натрия и хлоридов с мочой, уменьшение всасывания и вторичного перехода воды из внеклеточного пространства в клетку. Умень- 1шение выброса катехоламинов приводит к постсинаптической блокаде α1-адренорецептовов и β - адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов, вследствие этого происходит расширение сосудов, снижение артериального давления (резкий коллапс). Развивается сосудистая недостаточность, которая не декомпенсируется и стремительно переходит в сердечно-сосудистую недостаточность. Снижение объема циркулирующей крови, ударного объема, минутного объема крови, каскадный процесс тром- бообразования и интоксикация бактериальными эндотоксинами организма проявляются в полиорган- ной недостаточности. Цель исследования. Изучить синдром Уотерхауса-Фридериксена и выявить частоту встречаемости данного синдрома как причину летального исхода у военнослужащих при генерализованной форме менингококковой инфекции. Материалы и методы. Протоколы патологоанатомического исследования с клиническими данными, эпикризами умерших военнослужащих по призыву, взятые из архива Центральной патологоанатомиче- ской лаборатории МО РФ за период с 2000 по 2019 годы с диагнозом менингококкемия - 15 случаев (52%), менингококкемия с менингококковым менингитом - 11 случаев (38%), менингококковый менингит -1 случай (3%) и менингококкемия с менингоэнцефалитом - 2 случая (7%), всего 29 случаев. Использо- ваны общенаучные методы исследования: анализ, синтез, статистика. Результаты. Во всех случаях начало заболевания проявлялось как острое респираторное заболева- ние: озноб, общая слабость, тошнота, рвота, заложенность носа и першение в горле, в части наблюде- ний - дезориентация в пространстве, судороги и выраженная головная боль. Клиническая картина острой надпочечниковой недостаточности представлена разнообразным ком- плексом симптомов. В 52% исследуемых случаев встречалась сердечно-сосудистая форма, при этом варианте преобладают симптомы острои недостаточности кровообращения: бледность кожи, акро- цианоз, похолодание конечностеи, выраженная артериальная гипотония - 70/50 - 40/20 мм. рт. ст. (кол- лапс), тахикардия, нитевидныи пульс, анурия, тромбоцитопения, лейкоцитоз. По показаниям клиническо- 9го анализа крови на 2 сутки после обращения в медицинскую часть: лейкоциты - 18-22х10 /л, эритроци- 12ты - 4,46-4,9х10 /л (в пределах нормы), гемоглобин - 110-140 г/л. В первые же сутки у большинства поя- вилась геморрагическая сыпь в виде мелких звездочек или точечно-пятнистых кровоизлияний на, тулови- ще, верхних и нижних конечностях, которые стремительно распространялись по телу, включая лицо. Раз- витие патологической кровоточивости обусловлено 2 стадией ДВС-синдрома - гипокоагуляции. Пред- шествовавшая ей 1 стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома, которая обусловлена повреждением эндо- телия сосудов бактериальными эндотоксинами и массивным поступлением в кровь тканевого тромбо- пластина, стремительно завершилась вследствие истощения факторов свертывания. Таким образом, интоксикация эндотоксинами менингококков, повреждение эндотелия сосудов и массивный тромбоци- тарный гемостаз приводят к ДВС-синдрому. Каскадные процессы тромбообразования приводят к на- рушению микроциркуляции тканей, недостаточности кровоснабжения, гипоксии, некрозам и наруше- нию функций жизненно важных органов [9], в том числе выпадению функции надпочечников, что и лежит в основе патогенеза синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Синдром характеризуется отсутствием синтеза глюкокортикоидов и минералкортикоидов, что приводит к потере натрия и хлоридов с мочой, повышению калия в кардиомиоцитах сердечной мышце и снижению её функции. Снижение содержа- ния гликогена в печени и скелетных мышцах, повышение чувствительности к инсулину приводит к разви- тию гипогликемии. Повышение концентрации калия в плазме крови больных приводит к нарушению нервно-мышечнои возбудимости, что клинически проявляется в виде парестезии [10]. Вследствие уменьшения количества внеклеточнои жидкости развиваются мышечные судороги. Прогрессивно сни- жается артериальное давление, повышается температура тела, появляется петехиальная сыпь на коже и признаки острои сердечнои недостаточности - цианоз, одышка, учащенныи малыи пульс. Иногда веду- щим симптомом являются сильные боли в животе, чаще в области правои половины или околопупочнои области. В некоторых случаях возникают симптомы внутреннего кровотечения. Желудочно-кишечная форма, симптомы которой могут напоминать пищевую токсикоинфекцию с преобладанием болей в животе спастического характера, тошнотой, неукротимой рвотой, жидким сту- лом, метеоризмом, встречалась в 41% наблюдений. В 7% случаев наблюдалась клиническая картина нервно-психической формы с жалобами на голов- ную боль, эпилептиформными судорогами, бредом, заторможенностью, затемнением сознания и сту- пором, обусловленные нарушением электролитного баланса и гипогликемиеи, отмечено, что судо- рожные эпилептические припадки практически не купируются противосудорожными средствами. При патологоанатомическом исследовании отмечены массивные кровоизлияния в коже, серозных (плевра, перикард, брюшина, твердая мозговая оболочка), слизистых (желудочно-кишечный и дыхатель- ный тракт) оболочках, а также в паренхиматозных органах, в том числе и в надпочечниках. При микро- скопическом исследовании картина дополняется дистрофией и фокальными некрозами в жизненно важных органах, что является морфологическими признаками полиорганной недостаточности. Выводы. Генерализованные формы менингококковой инфекции среди военнослужащих по призыву с молниеносным течением в большинстве случаев приводят к наиболее тяжелой форме ДВС- синдрома, связанной с развитием апоплексии надпочечников и, как следствие, синдрома Уотерхауса- Фридериксена, с прогрессирующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, яв- ляющейся причиной летальных исходов.

Об авторах

М. С Алексеева

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

А. А Музыкина

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы