WATERHOUSE-FRIDERICHSEN SYNDROME AS MAIN REASON OF DEATH IN RUSSIAN ARMED FORCES SOLDIERS IN GENERALIZED FORM OF MENINGOCOCCAL INFECTION

Full Text

Менингококковая инфекция, возбудителем которой является патогенная для человека бактерия вида Neisseria meningitidis, приобретает всю большую актуальность для здравоохранения в целом, и в частно- сти для Вооруженных Сил Российской Федерации. Она относится к антропонозам с аэрозольным ме- ханизмом передачи, проявляет себя в эпидемическом процессе генерализованными (менингит, ме- нингит с менингококкемией, менингоэнцефалит, изолированная менингококкемия и реже - другие формы) и локализованными (назофарингит) клиническими формами, а также бессимптомным носи- тельством. В I класс МКБ-10 входят манифестные формы менингококковой инфекции, в XXI - бактерио- носительство. Первое описание эпидемии цереброспинального менингита, наблюдавшейся в Женеве, относится к 1805 году. Но еще в 1789 г. Louis Odier описал первые летальные случаи генерализованной формы ме- нингококкой инфекции в Женеве. Эпидемия продержалась 3 месяца (февраль, март, апрель), 33 смертельных случая. Сохранившиеся описания картины болезни не оставляют сомнения в том, что речь именно об этом заболевании: стремительное развитие заболевания; тела пациентов, покрытые фиоле- товыми пятнами, головная боль, рвота; у младенцев - судороги. G. Vieussiux назвал генерализованной формой менингококковой инфекции «церебральной злокачественной незаразной лихорадкой» [5]. Относительно одновременные вспышки генерализованной формы менингококковой инфекции под названием «злокачественной сыпной лихорадки» произошли в Массачусетсе (1806) и Коннектикуте (1807). Дальнейшее распространение эпидемического процесса менингококковой инфекции зависе- ло от развития деятельности человека, эта связь характерна для всех инфекций с капельным механиз- мом передачи. В конце 19 века увеличилось распространение «эпидемического менингита», что со- временный язык научного мира называет менингококковой инфекцией в ее генерализованных формах (ГФМИ). В период с 1995 по 2016 года изменилась динамика серогруппового пейзажа менингококков, вызы- вающих генерализованную форму менингококковой инфекции. А именно, отмечается рост заболе- ваемости менингококковой инфекцией вызванной серогруппой W135. Так W135 в 1998 году занимал 2-3% от таких эпидемичных серогрупп, как А (5%), С (10%) и В (85%) [6]. В 2016 число заболевших генерализо- ванными формами менингококковой инфекции, вызванное W135 занимало 46% от таких эпидемичных серогрупп, как А (7%), С (22%) и В (35%). Изменилась и частота встречаемости различных форм менин- гококковой инфекции [7]. В настоящее время на территории Российской Федерации регистрируется спорадическая заболеваемость (менее 2 на 100 тыс. населения), продолжается межэпидемический период. Вспышки заболеваемости менингококковой инфекцией среди молодых воинских коллективов (состоящих преимущественно из военнослужащих, проходящих срочную службу), чаще происходят в осенне-зимний период, когда слизистая оболочка носоглотки (входные ворота менингококка) становит- ся более проницаемой для инфекта. Помимо названных ранее причин повышенной заболеваемости менингококковой инфекции в воин- ских коллективах являются следующие: «перемещение» личного состава при формировании воинских коллективов из молодых призывников; фактор «скученности» размещения личного состава, в результате несоответствия условия проживания в воинских частях нормам; высокие физические нагрузки, несо- блюдение режима дня и переохлаждение личного состава, а также неполный охват личного состава подразделений по мерам профилактики риска заражения и заболеваемости в очагах вследствие пе- ремещения личного состава (командировки, отпуск и др.) [2]. Под действием бактериальных эндотоксинов происходит повреждение эндотелиальных клеток кро- веносных сосудов, активация XII фактора свертывания крови, а также агрегация тромбоцитов и лейко- цитов. Активация гемостаза приводит к гиперкоагуляции крови, следствием чего является диссеминиро- ванное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром). Стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома протекает кратковременно: запускается внутренний путь свертывания, активируемый после поврежде- ния эндотелия бактериальными эндотоксинами. Внутрисосудистое свертывание белков, адгезия тром- боцитов приводят к образованию микротромбов. Тромбообразование приводит к недостаточности кро- воснабжения, нарушению микроциркуляции тканей и функций органов (шоковое легкое, шоковая пе- чень, шоковые почки, нарушение проницаемости кишечной стенки, кровоизлияние в надпочечники) [3, 4]. В основе патогенеза синдрома Уотерхауса-Фридериксена лежат два процесса: выпадение функ- ции коры надпочечников и интоксикация организма бактериальным эндотоксином, в результате чего развивается декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации, связанная с прекращением секреции гормонов коры надпочечников. Из-за отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидных гормонов корой надпочечников в организме происходит потеря ионов натрия и хлоридов с мочой, уменьшение всасывания и вторичного перехода воды из внеклеточного пространства в клетку. Умень- 1шение выброса катехоламинов приводит к постсинаптической блокаде α1-адренорецептовов и β - адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов, вследствие этого происходит расширение сосудов, снижение артериального давления (резкий коллапс). Развивается сосудистая недостаточность, которая не декомпенсируется и стремительно переходит в сердечно-сосудистую недостаточность. Снижение объема циркулирующей крови, ударного объема, минутного объема крови, каскадный процесс тром- бообразования и интоксикация бактериальными эндотоксинами организма проявляются в полиорган- ной недостаточности. Цель исследования. Изучить синдром Уотерхауса-Фридериксена и выявить частоту встречаемости данного синдрома как причину летального исхода у военнослужащих при генерализованной форме менингококковой инфекции. Материалы и методы. Протоколы патологоанатомического исследования с клиническими данными, эпикризами умерших военнослужащих по призыву, взятые из архива Центральной патологоанатомиче- ской лаборатории МО РФ за период с 2000 по 2019 годы с диагнозом менингококкемия - 15 случаев (52%), менингококкемия с менингококковым менингитом - 11 случаев (38%), менингококковый менингит -1 случай (3%) и менингококкемия с менингоэнцефалитом - 2 случая (7%), всего 29 случаев. Использо- ваны общенаучные методы исследования: анализ, синтез, статистика. Результаты. Во всех случаях начало заболевания проявлялось как острое респираторное заболева- ние: озноб, общая слабость, тошнота, рвота, заложенность носа и першение в горле, в части наблюде- ний - дезориентация в пространстве, судороги и выраженная головная боль. Клиническая картина острой надпочечниковой недостаточности представлена разнообразным ком- плексом симптомов. В 52% исследуемых случаев встречалась сердечно-сосудистая форма, при этом варианте преобладают симптомы острои недостаточности кровообращения: бледность кожи, акро- цианоз, похолодание конечностеи, выраженная артериальная гипотония - 70/50 - 40/20 мм. рт. ст. (кол- лапс), тахикардия, нитевидныи пульс, анурия, тромбоцитопения, лейкоцитоз. По показаниям клиническо- 9го анализа крови на 2 сутки после обращения в медицинскую часть: лейкоциты - 18-22х10 /л, эритроци- 12ты - 4,46-4,9х10 /л (в пределах нормы), гемоглобин - 110-140 г/л. В первые же сутки у большинства поя- вилась геморрагическая сыпь в виде мелких звездочек или точечно-пятнистых кровоизлияний на, тулови- ще, верхних и нижних конечностях, которые стремительно распространялись по телу, включая лицо. Раз- витие патологической кровоточивости обусловлено 2 стадией ДВС-синдрома - гипокоагуляции. Пред- шествовавшая ей 1 стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома, которая обусловлена повреждением эндо- телия сосудов бактериальными эндотоксинами и массивным поступлением в кровь тканевого тромбо- пластина, стремительно завершилась вследствие истощения факторов свертывания. Таким образом, интоксикация эндотоксинами менингококков, повреждение эндотелия сосудов и массивный тромбоци- тарный гемостаз приводят к ДВС-синдрому. Каскадные процессы тромбообразования приводят к на- рушению микроциркуляции тканей, недостаточности кровоснабжения, гипоксии, некрозам и наруше- нию функций жизненно важных органов [9], в том числе выпадению функции надпочечников, что и лежит в основе патогенеза синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Синдром характеризуется отсутствием синтеза глюкокортикоидов и минералкортикоидов, что приводит к потере натрия и хлоридов с мочой, повышению калия в кардиомиоцитах сердечной мышце и снижению её функции. Снижение содержа- ния гликогена в печени и скелетных мышцах, повышение чувствительности к инсулину приводит к разви- тию гипогликемии. Повышение концентрации калия в плазме крови больных приводит к нарушению нервно-мышечнои возбудимости, что клинически проявляется в виде парестезии [10]. Вследствие уменьшения количества внеклеточнои жидкости развиваются мышечные судороги. Прогрессивно сни- жается артериальное давление, повышается температура тела, появляется петехиальная сыпь на коже и признаки острои сердечнои недостаточности - цианоз, одышка, учащенныи малыи пульс. Иногда веду- щим симптомом являются сильные боли в животе, чаще в области правои половины или околопупочнои области. В некоторых случаях возникают симптомы внутреннего кровотечения. Желудочно-кишечная форма, симптомы которой могут напоминать пищевую токсикоинфекцию с преобладанием болей в животе спастического характера, тошнотой, неукротимой рвотой, жидким сту- лом, метеоризмом, встречалась в 41% наблюдений. В 7% случаев наблюдалась клиническая картина нервно-психической формы с жалобами на голов- ную боль, эпилептиформными судорогами, бредом, заторможенностью, затемнением сознания и сту- пором, обусловленные нарушением электролитного баланса и гипогликемиеи, отмечено, что судо- рожные эпилептические припадки практически не купируются противосудорожными средствами. При патологоанатомическом исследовании отмечены массивные кровоизлияния в коже, серозных (плевра, перикард, брюшина, твердая мозговая оболочка), слизистых (желудочно-кишечный и дыхатель- ный тракт) оболочках, а также в паренхиматозных органах, в том числе и в надпочечниках. При микро- скопическом исследовании картина дополняется дистрофией и фокальными некрозами в жизненно важных органах, что является морфологическими признаками полиорганной недостаточности. Выводы. Генерализованные формы менингококковой инфекции среди военнослужащих по призыву с молниеносным течением в большинстве случаев приводят к наиболее тяжелой форме ДВС- синдрома, связанной с развитием апоплексии надпочечников и, как следствие, синдрома Уотерхауса- Фридериксена, с прогрессирующим развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, яв- ляющейся причиной летальных исходов.

About the authors

M. S Alekseeva

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

A. A Muzykina

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files