СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛАПИНИНА И ПРОПАНОРМА ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
- Авторы: Никонова А.И1, Урусова М.С1
-
Учреждения:
- ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
- Выпуск: Том 39, № 1S (2020)
- Страницы: 105-108
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/43363
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar43363
- ID: 43363
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Желудочковая экстрасистолия является одной из самых частых аритмий у больных ИБС, причём прогрессивное увеличение количества экстрасистол сопряжено с риском трансформации имеющейся аритмии в жизненно опасные желудочковые нарушения ритма. Применение антиаритмической терапии способствует снижению их количества и уменьшению выраженности симптомов. С целью изучения эффективности пропафенона и аллапинина у больных ИБС в исследование было включено 28 мужчин с «частой» и «очень частой» желудочковой экстрасистолией. В группу больных, принимающих Аллапинин в дозе 75 мг/сутки, вошло 12 человек и в группу, принимающих Пропанорм 450 мг/сутки - 16 человек. Через 1 месяц проводилось холтеровское мониторирование электрокардиограммы: критерии положительного антиаритмического эффекта в виде двухкратного снижения экстрасистол были отмечены у 50% больных в группе аллапинина и у 56,3% в группе пропанорма. Таким образом, у пациентов с ИБС и частой желудочковой экстрасистолией применение антиаритмических препаратов I класса сопровождается положительным результатом антиаритмической терапии.
Полный текст
Введение. В настоящее время фармакологическое лечение нарушений ритма сердца остается одновременно актуальной и непростой задачей. В последние годы достигнуты очевидные успехи в ши- роком использовании кардиохирургических методов лечения нарушений сердечного ритма, отмечает- ся «расширение показаний» для их применения, совершенствуются методики и оборудование для вы- полнения таких процедур, снижается количество осложнений, растёт комплаентность больных к хирур- гическим методам лечения аритмий. Наряду с этим, существенных новых сдвигов в представлениях о лекарственной терапии нарушений ритма отметить нельзя. Проблема фармакологической коррекции и профилактики развития нарушений сердечного ритма не теряет своей актуальности [6, 8]. По классификации Vaughan-Williams [5] все антиаритмические препараты (ААП) подразделяются на 4 класса: Класс I: препараты I класса подразделяются на подклассы а, б и в. Класс І: блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты) блокируют быстрые натриевые каналы, замедляя проведение в соответствующих участках миокарда (рабочие кардиомиоциты предсердий и желудоч- ков, система Гиса - Пуркинье). Класс II: препараты II класса - β-блокаторы, которые преимущественно действуют на синоатриальный и атривентрикулярный узел, где они уменьшают частоту автоматизма, замедляют проводимость и увеличивают рефрактерность. Класс III: препараты III класса в первую очередь блокаторы калиевых каналов, которые увеличи- вают длительность потенциала действия и рефрактерность в медленных и быстрых каналах. Класс IV: препараты IV класса - это блокаторы кальциевых каналов, которые угнетают кальций- зависимый потенциал действия в медленных каналах, следовательно, уменьшают автоматизм, замед- ляют скорость электрического проведения и увеличивают рефрактерность. Предложенная классификация основана на различиях механизмов действия препаратов и изме- нениях электрофизиологических свойств. Применение имеющихся в арсенале кардиолога доступных антиаритмических препаратов часто ограничивается нарушениями ритма у пациентов без «органиче- ского поражения» или без «структурных изменений сердца». Сегодня под этим термином принято под- разумевать «различные анатомические и патологические приобретенные или врожденные состояния миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца», что зачастую приводит к пол- ному отказу кардиологов от использования антиаритмических препаратов I класса даже в тех случаях, при которых применение этих препаратов может быть оправдано сложившейся клинической ситуацией [9]. Наибольшее распространение, как эффективные и одновременно, безопасные, препараты, в на- шей стране получили аллапинин и пропанорм. Действующим веществом в препарате «аллапинин» яв- ляется бромистоводородная соль алкалоида лаппаконитина, получаемого из дикорастущего многолет- него растения аконита белоустого семейства лютиковых (aconitum leucostnum). Антиаритмическое действие обусловлено угнетением быстрого входящего натриевого тока. Аллапинин оказывает мем- браностабилизирующее действие, блокируя “быстрые” натриевые каналы мембран кардиомиоцитов, замедляет проведение импульсов по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье, вызывает замедление предсердножелудочковой и внутрижелудочковой проводимости, укорачивает эффективный рефрак- терные период предсердий, АВ-узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Не доказано значимого влияния аллапинина на проведение в антероградном направлении возбуждения по атриовентрикулярному узлу, на продолжительность интервала QT. Действие аллапинина на функцию синусового узла также выра- жено незначительно. Кроме того, аллапинин не оказывает отрицательного инотропного действия при отсутствии явлений сердечной недостаточности. Противопоказания к назначению препарата: индивиду- альная непереносимость лаппаконитина или других компонентов препарата аллапинин; атриовентри- кулярная блокада II и III степени (без кардиостимулятора); синоатриальная блокада II ст.; блокада пра- вой ножки пучка Гиса, сочетающаяся с блокадой одной из ветвей левой ножки; блокада внутрижелудоч- ковой проводимости; хроническая сердечная недостаточность II-III стадии; тяжелая артериальная гипо- тензия и кардиогенный шок; тяжелая печеночная недостаточность; терминальная почечная недостаточ- ность [4]. Пропанорм (пропафенон) - это антиаритмический препарат, обладающий мембраноста- билизирующими свойствами, свойствами блокатора натриевых каналов (класс IС) и слабо выражен- ной бета-адреноблокирующей активностью (класс II). Антиаритмический эффект основывается на ме- стноанестезирующем и прямом мембраностабилизирующем действии на кардиомиоциты, а также на блокаде β-адренорецепторов и кальциевых каналов. Пропафенон, блокируя быстрые натриевые каналы, вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала дей- ствия, снижая его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков. Угнетает авто- матизм, замедляет проведение по волокнам Пуркинье. Удлиняет время проведения по синоатриально- му узлу и предсердиям. При применении пропафенона может происходить удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS на ЭКГ. Не наблюдается каких-либо значительных изменений интервала QT. Электрофизиологические эффекты более выражены в ишемизированном, чем в нормальном мио- карде. Пропафенон уменьшает скорость увеличения потенциала действия, вследствие чего снижается скорость проводимости импульса. Рефрактерный период в предсердии, атриовентрикулярном узле и желудочках удлиняется [3, 5]. Желудочковая экстрасистолия является одной из самых распространенных желудочковых аритмий: желудочковые экстрасистолы регистрируются примерно у 5% здоровых лиц мо- лодого возраста, в то же самое время при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ их частота может достигать 50%. При определённых условиях на фоне органических изменений в миокарде желу- дочковая экстрасистолия способна последовательно трансформироваться в желудочковую тахикар- дию, и, иногда, в фибрилляцию желудочков, которая является одним из наиболее распространенных механизмов внезапной сердечной смерти (ВСС) [1]. Цель исследования: оценить эффективность аллапинина и пропафенона в предупреждении же- лудочковой экстрасистолии у больных ИБС без структурного поражения сердца. Материалы и методы. В исследование было включено 28 больных мужчин в возрасте от 47 до 64 лет. Все пациенты страдали ИБС со стенокардией до 1 ФК и сердечной недостаточностью I-II ФК. Забо- левание протекало с различными нарушениями сердечного ритма. Обязательным критерием включе- ния было наличие желудочковой экстрасистолии более 3000 экстрасистол в сутки по результатам су- точного холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 6 месяцев до включения в исследование, что со- ответствует «частой» и «очень частой» экстрасистолии по классификации R.J. Myerburg [1]. Длительность аритмии анамнестически у большинства больных составляла более 3 лет. У всех больных была диагно- стирована артериальная гипертензия, 9 больных имели сахарный диабет второго типа с эффективным контролем гликемии пероральными сахароснижающими препаратами. Критериями невключения в исследование являлись симптомная ИБС со стенокардией 2 ФК и выше, перенeсённый инфаркт мио- карда, хроническая сердечная недостаточность II и выше функционального класса (по классификации NYHA), фракция выброса левого желудочка <40% (измеренная по методу Simpson), гипертрофия левого желудочка с толщиyой межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка >1,3 см, за- медление внутрижелудочковой проводимости с длительностью QRS >120 мс, наличие предсердно- желудочковой блокады любой степени, значимое удлинение интервала QT, заболевания щитовидной железы, терапия амиодарном в течение последнего месяца до включения в исследование, пароксиз- мальная форма мерцания предсердий. В случае исходной терапии экстрасистолии β-блокатором, препарат отменяли за неделю до рандомизации. Объём диагностических исследований включал кли- нический осмотр, 12-ти канальную ЭКГ, 12-ти канальное суточное ХМ ЭКГ, эхокардиографию [4]. В ходе работы с больными проводилась беседа о предстоящем исследовании, сбор анамнеза и демогра- фических данных, измерение АД. На основании полученных данных проверялось соответствие критери- ям включения/невключения, проводилась коррекция антигипертензивной, антиишемической терапии и терапии, направленной на купирование симптомов ХСН. Пациенты, которые соответствовали всем кри- териям включения и исключения, достигли целевого уровня АД и стабилизации ФК ИБС и ХСН, были ран- домизированы на две исследуемые группы: группа 1 (12 человек), принимающая Аллапинин (75 мг/сут); и группа 2 (16 человек), принимающая Пропанорм (450 мг/сут). Одним из факторов, определяющим распределение пациентов по группам, была исходная средняя частота сердечных сокращений: при тенденции к брадикардии пациент распределялся в группу аллапинина, при тенденции к увеличению ЧСС - в группу пропанорма. Через 1 месяц лечения с целью оценки антиаритмической эффективности проводилось суточное мониторирование ЭКГ, выявлялись и оценивались побочные эффекты, проводилась коррекция терапии сопутствующих заболеваний. Также анализировалась приверженность (комплаенс) пациента к лече- нию, проводился физикальный осмотр, измерение АД, осуществлялась регистрация ЭКГ по стандарт- ной методике, выполнялась ЭхоКГ [1, 2]. При анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ анти- аритмический эффект считался положительным при условии уменьшения числа желудочковых экстра- систол более, чем на 50% от исходного значения. При этом действие препаратов расценивали как не- желательное при увеличении общего числа желудочковых экстрасистол более чем в 1,5 раза по срав- нению с исходными данными и появлении групповых желудочковых экстрасистол, увеличении продол- жительности QRS более 50% от исходного. Результаты. Антиаритмическая эффективность аллапинина после проведенного лечения с при- менением 75 мг препарата в сутки показала, что у 6 (50%) больных отмечено уменьшение количества ЖЭ более, чем на 50%, по сравнению с исходными данными, у 3 (25%) - снижение степени градации ЖЭ по R.J. Myerburg, что указывает на положительный результат у большинства пациентов. «Кардиаль- ные» побочные эффекты при приеме аллапинина не наблюдались. «Экстракардиальные» побочные эффекты были выявлены у 4 пациентов, при этом у 3-х из них в первые дни приема полной дозы препа- рата отмечались легкое головокружение и чувство жара. Указанные явления прошли самостоятельно спустя 3-5 дней после начала лечения и временного снижения разовой дозы до 12,5 мг. Таким образом, у большинства больных с желудочковой экстрасистолией (75%) при курсовом лечении аллапинином достигнута достаточно высокая эффективность при, в целом, хорошей переносимости препарата в терапевтических дозах 75 мг/сут. Минимальные побочные действия не требовали отмены препарата. Эффективность Пропанорма через 1 месяц терапии тоже оказалась достаточно высока: так, у 9 пациентов (56,3%) было отмечено уменьшение количества желудочковых экстрасистол более, чем на 50%, по сравнению с исходными данными, что сопоставимо при использовании Аллапинина (50%). У 7 пациентов (43,7%) пациентов при приеме Пропанорма отмечено уменьшение выраженности клиниче- ских проявлений при экстрасистолии, их суммарной длительности, у 3 больных (18,8%) - снижение сте- пени градации ЖЭ по R.J. Myerburg , что также свидетельствует о положительном результате терапии. При этом пропафенон не вызвал побочных гемодинамических эффектов у больных исследуе- мой группы с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Артериальное давление и час- тота сердечных сокращений значимо также не изменились при приеме назначенных терапевтических доз 450 мг/сутки. Препарат не показал жизненно опасных проаритмических эффектов. Таким обра- зом, полученные нами данные показывают высокую клиническую эффективность аллапинина и пропа- норма у больных малосимптомной ИБС без значимых структурных изменений сердца, что подтвержда- ют результаты исследований других авторов. Так, по данным литературы, у больных с прогностически благоприятными желудочковыми аритмиями в условиях непродолжительного курсового лечения аллапи- нин проявляет антиаритмический эффект более чем в 60% случаев, а при лечении больных с пароксиз- мальными наджелудочковыми аритмиями эффект составляет от 69% до 85%. По данным, эффектив- ность аллапинина в подавлении желудочковой эктопической активности составила 80%, а в предупреж- дении пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий - 100%. Различия в эффективности пропафенона и аллапинина при одних и тех же нарушениях ритма, возможно, кроются в некоторых особенностях дей- ствия препаратов. Так, пропафенон обладает дополнительными свойствами, значительно отличающими его от других препаратов IC класса. Наиболее характерной отличительной чертой является его структур- ное сходство с бета-адреноблокаторами. Этот эффект пропафенона по сравнению с пропраноло- лом выражен слабее и составляет лишь 1/40 часть активности пропранолола, однако его бета- адреноблокирующий эффект следует считать клинически значимым. Дополнительный эффект ААП IC класса лаппаконитина гидробромида, наоборот, противоположен: препарат обладает умеренным бета-адреностимулирующим действием, способен оказывать активирующее влияние на симпатиче- скую нервную систему, что делает его применение при аритмиях адренергического генеза менее оп- равданным [4, 6, 7]. Выводы. Таким образом, аллапинин и пропафенон могут с успехом использоваться при желу- дочковой экстрасистолии у больных с ИБС с низким функциональным классом стенокардии и сердеч- ной недостаточности. Дифференцированное использование пропафенона и аллапинина с учётом возможных вагусных и адренергических компонентов в формировании желудочковой экстрасистолии позволяет добиться максимального антиаритмического эффекта.×
Об авторах
А. И Никонова
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФСанкт-Петербург, Россия
М. С Урусова
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФСанкт-Петербург, Россия
Список литературы
- Бокерия, О.Л. Желудочковая экстрасистолия / О.Л. Бокерия, А.А. Ахобеков // Анналы аритмологии. - 2015. - №1. - С.16-24.
- Джанашия, П.Х. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца: роль антиаритмических препаратов первого класса / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко // Кардиология. - 2003. - №4. - С.42-44.
- Джахангиров, Ф.Н. Антиаритмический препарат аллапинин: обзор результатов клинического изучения / Ф.Н. Джахангиров, С.Ф. Со-колов // Кардиология. -2002.- №7. - С.96-102.
- Еремеев, А.Г. Современные антиаритмические средства. Какой выбор у клинициста? / А.Г. Еремеев // Молодой ученый. - 2018. - №46. - С.80-86.
- Малов, Ю.С. Ценность фракции выброса левого желудочка в диагностике сердечной недостаточности / Ю.С. Малов [и др.] // Вест-ник Российской Военно-медицинской академии. - 2018. - №1. - С.68-75.
- Соколов, С.Ф. Эффективность и безопасность аллапинина при краткосрочном и длительном лечении больных с доброкачествен-ной желудочковой экстрасистолией / С.Ф. Соколов [и др.] // Кардиология. - 2014. - №1. - С.20-26.
- Тарасов, А.В. Сравнение эффективности антиаритмической терапии в послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен для профилактики ранних рецидивов предсердных тахиаритмий в рамках исследования ПРУФ / А.В. Тарасов [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2017. -№13. - С.18-24.
- Priori, S.G. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac Death. The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology / S.G. Priori [et al.] // Eur. Heart J. - 2015. - №36(41). - Р.2793-2867.
- Sanchez, P.L. Structural heart disease: a new chapter in cardiovascular disease. ESC Monographic issue: Structural Heart Disease / P.L. Sanchez, F. Fernandez-Aviles // Eur. Heart J. - 2010. - №12.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)