COMPARATIVE EFFICIENCY OF ALLAPININ AND PROPANORM IN VENTRICULAR EXTRASISTOLIA IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE

Full Text

Введение. В настоящее время фармакологическое лечение нарушений ритма сердца остается одновременно актуальной и непростой задачей. В последние годы достигнуты очевидные успехи в ши- роком использовании кардиохирургических методов лечения нарушений сердечного ритма, отмечает- ся «расширение показаний» для их применения, совершенствуются методики и оборудование для вы- полнения таких процедур, снижается количество осложнений, растёт комплаентность больных к хирур- гическим методам лечения аритмий. Наряду с этим, существенных новых сдвигов в представлениях о лекарственной терапии нарушений ритма отметить нельзя. Проблема фармакологической коррекции и профилактики развития нарушений сердечного ритма не теряет своей актуальности [6, 8]. По классификации Vaughan-Williams [5] все антиаритмические препараты (ААП) подразделяются на 4 класса: Класс I: препараты I класса подразделяются на подклассы а, б и в. Класс І: блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты) блокируют быстрые натриевые каналы, замедляя проведение в соответствующих участках миокарда (рабочие кардиомиоциты предсердий и желудоч- ков, система Гиса - Пуркинье). Класс II: препараты II класса - β-блокаторы, которые преимущественно действуют на синоатриальный и атривентрикулярный узел, где они уменьшают частоту автоматизма, замедляют проводимость и увеличивают рефрактерность. Класс III: препараты III класса в первую очередь блокаторы калиевых каналов, которые увеличи- вают длительность потенциала действия и рефрактерность в медленных и быстрых каналах. Класс IV: препараты IV класса - это блокаторы кальциевых каналов, которые угнетают кальций- зависимый потенциал действия в медленных каналах, следовательно, уменьшают автоматизм, замед- ляют скорость электрического проведения и увеличивают рефрактерность. Предложенная классификация основана на различиях механизмов действия препаратов и изме- нениях электрофизиологических свойств. Применение имеющихся в арсенале кардиолога доступных антиаритмических препаратов часто ограничивается нарушениями ритма у пациентов без «органиче- ского поражения» или без «структурных изменений сердца». Сегодня под этим термином принято под- разумевать «различные анатомические и патологические приобретенные или врожденные состояния миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца», что зачастую приводит к пол- ному отказу кардиологов от использования антиаритмических препаратов I класса даже в тех случаях, при которых применение этих препаратов может быть оправдано сложившейся клинической ситуацией [9]. Наибольшее распространение, как эффективные и одновременно, безопасные, препараты, в на- шей стране получили аллапинин и пропанорм. Действующим веществом в препарате «аллапинин» яв- ляется бромистоводородная соль алкалоида лаппаконитина, получаемого из дикорастущего многолет- него растения аконита белоустого семейства лютиковых (aconitum leucostnum). Антиаритмическое действие обусловлено угнетением быстрого входящего натриевого тока. Аллапинин оказывает мем- браностабилизирующее действие, блокируя “быстрые” натриевые каналы мембран кардиомиоцитов, замедляет проведение импульсов по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье, вызывает замедление предсердножелудочковой и внутрижелудочковой проводимости, укорачивает эффективный рефрак- терные период предсердий, АВ-узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Не доказано значимого влияния аллапинина на проведение в антероградном направлении возбуждения по атриовентрикулярному узлу, на продолжительность интервала QT. Действие аллапинина на функцию синусового узла также выра- жено незначительно. Кроме того, аллапинин не оказывает отрицательного инотропного действия при отсутствии явлений сердечной недостаточности. Противопоказания к назначению препарата: индивиду- альная непереносимость лаппаконитина или других компонентов препарата аллапинин; атриовентри- кулярная блокада II и III степени (без кардиостимулятора); синоатриальная блокада II ст.; блокада пра- вой ножки пучка Гиса, сочетающаяся с блокадой одной из ветвей левой ножки; блокада внутрижелудоч- ковой проводимости; хроническая сердечная недостаточность II-III стадии; тяжелая артериальная гипо- тензия и кардиогенный шок; тяжелая печеночная недостаточность; терминальная почечная недостаточ- ность [4]. Пропанорм (пропафенон) - это антиаритмический препарат, обладающий мембраноста- билизирующими свойствами, свойствами блокатора натриевых каналов (класс IС) и слабо выражен- ной бета-адреноблокирующей активностью (класс II). Антиаритмический эффект основывается на ме- стноанестезирующем и прямом мембраностабилизирующем действии на кардиомиоциты, а также на блокаде β-адренорецепторов и кальциевых каналов. Пропафенон, блокируя быстрые натриевые каналы, вызывает дозозависимое снижение скорости деполяризации, угнетает фазу 0 потенциала дей- ствия, снижая его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных волокнах желудочков. Угнетает авто- матизм, замедляет проведение по волокнам Пуркинье. Удлиняет время проведения по синоатриально- му узлу и предсердиям. При применении пропафенона может происходить удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS на ЭКГ. Не наблюдается каких-либо значительных изменений интервала QT. Электрофизиологические эффекты более выражены в ишемизированном, чем в нормальном мио- карде. Пропафенон уменьшает скорость увеличения потенциала действия, вследствие чего снижается скорость проводимости импульса. Рефрактерный период в предсердии, атриовентрикулярном узле и желудочках удлиняется [3, 5]. Желудочковая экстрасистолия является одной из самых распространенных желудочковых аритмий: желудочковые экстрасистолы регистрируются примерно у 5% здоровых лиц мо- лодого возраста, в то же самое время при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ их частота может достигать 50%. При определённых условиях на фоне органических изменений в миокарде желу- дочковая экстрасистолия способна последовательно трансформироваться в желудочковую тахикар- дию, и, иногда, в фибрилляцию желудочков, которая является одним из наиболее распространенных механизмов внезапной сердечной смерти (ВСС) [1]. Цель исследования: оценить эффективность аллапинина и пропафенона в предупреждении же- лудочковой экстрасистолии у больных ИБС без структурного поражения сердца. Материалы и методы. В исследование было включено 28 больных мужчин в возрасте от 47 до 64 лет. Все пациенты страдали ИБС со стенокардией до 1 ФК и сердечной недостаточностью I-II ФК. Забо- левание протекало с различными нарушениями сердечного ритма. Обязательным критерием включе- ния было наличие желудочковой экстрасистолии более 3000 экстрасистол в сутки по результатам су- точного холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 6 месяцев до включения в исследование, что со- ответствует «частой» и «очень частой» экстрасистолии по классификации R.J. Myerburg [1]. Длительность аритмии анамнестически у большинства больных составляла более 3 лет. У всех больных была диагно- стирована артериальная гипертензия, 9 больных имели сахарный диабет второго типа с эффективным контролем гликемии пероральными сахароснижающими препаратами. Критериями невключения в исследование являлись симптомная ИБС со стенокардией 2 ФК и выше, перенeсённый инфаркт мио- карда, хроническая сердечная недостаточность II и выше функционального класса (по классификации NYHA), фракция выброса левого желудочка <40% (измеренная по методу Simpson), гипертрофия левого желудочка с толщиyой межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка >1,3 см, за- медление внутрижелудочковой проводимости с длительностью QRS >120 мс, наличие предсердно- желудочковой блокады любой степени, значимое удлинение интервала QT, заболевания щитовидной железы, терапия амиодарном в течение последнего месяца до включения в исследование, пароксиз- мальная форма мерцания предсердий. В случае исходной терапии экстрасистолии β-блокатором, препарат отменяли за неделю до рандомизации. Объём диагностических исследований включал кли- нический осмотр, 12-ти канальную ЭКГ, 12-ти канальное суточное ХМ ЭКГ, эхокардиографию [4]. В ходе работы с больными проводилась беседа о предстоящем исследовании, сбор анамнеза и демогра- фических данных, измерение АД. На основании полученных данных проверялось соответствие критери- ям включения/невключения, проводилась коррекция антигипертензивной, антиишемической терапии и терапии, направленной на купирование симптомов ХСН. Пациенты, которые соответствовали всем кри- териям включения и исключения, достигли целевого уровня АД и стабилизации ФК ИБС и ХСН, были ран- домизированы на две исследуемые группы: группа 1 (12 человек), принимающая Аллапинин (75 мг/сут); и группа 2 (16 человек), принимающая Пропанорм (450 мг/сут). Одним из факторов, определяющим распределение пациентов по группам, была исходная средняя частота сердечных сокращений: при тенденции к брадикардии пациент распределялся в группу аллапинина, при тенденции к увеличению ЧСС - в группу пропанорма. Через 1 месяц лечения с целью оценки антиаритмической эффективности проводилось суточное мониторирование ЭКГ, выявлялись и оценивались побочные эффекты, проводилась коррекция терапии сопутствующих заболеваний. Также анализировалась приверженность (комплаенс) пациента к лече- нию, проводился физикальный осмотр, измерение АД, осуществлялась регистрация ЭКГ по стандарт- ной методике, выполнялась ЭхоКГ [1, 2]. При анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ анти- аритмический эффект считался положительным при условии уменьшения числа желудочковых экстра- систол более, чем на 50% от исходного значения. При этом действие препаратов расценивали как не- желательное при увеличении общего числа желудочковых экстрасистол более чем в 1,5 раза по срав- нению с исходными данными и появлении групповых желудочковых экстрасистол, увеличении продол- жительности QRS более 50% от исходного. Результаты. Антиаритмическая эффективность аллапинина после проведенного лечения с при- менением 75 мг препарата в сутки показала, что у 6 (50%) больных отмечено уменьшение количества ЖЭ более, чем на 50%, по сравнению с исходными данными, у 3 (25%) - снижение степени градации ЖЭ по R.J. Myerburg, что указывает на положительный результат у большинства пациентов. «Кардиаль- ные» побочные эффекты при приеме аллапинина не наблюдались. «Экстракардиальные» побочные эффекты были выявлены у 4 пациентов, при этом у 3-х из них в первые дни приема полной дозы препа- рата отмечались легкое головокружение и чувство жара. Указанные явления прошли самостоятельно спустя 3-5 дней после начала лечения и временного снижения разовой дозы до 12,5 мг. Таким образом, у большинства больных с желудочковой экстрасистолией (75%) при курсовом лечении аллапинином достигнута достаточно высокая эффективность при, в целом, хорошей переносимости препарата в терапевтических дозах 75 мг/сут. Минимальные побочные действия не требовали отмены препарата. Эффективность Пропанорма через 1 месяц терапии тоже оказалась достаточно высока: так, у 9 пациентов (56,3%) было отмечено уменьшение количества желудочковых экстрасистол более, чем на 50%, по сравнению с исходными данными, что сопоставимо при использовании Аллапинина (50%). У 7 пациентов (43,7%) пациентов при приеме Пропанорма отмечено уменьшение выраженности клиниче- ских проявлений при экстрасистолии, их суммарной длительности, у 3 больных (18,8%) - снижение сте- пени градации ЖЭ по R.J. Myerburg , что также свидетельствует о положительном результате терапии. При этом пропафенон не вызвал побочных гемодинамических эффектов у больных исследуе- мой группы с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Артериальное давление и час- тота сердечных сокращений значимо также не изменились при приеме назначенных терапевтических доз 450 мг/сутки. Препарат не показал жизненно опасных проаритмических эффектов. Таким обра- зом, полученные нами данные показывают высокую клиническую эффективность аллапинина и пропа- норма у больных малосимптомной ИБС без значимых структурных изменений сердца, что подтвержда- ют результаты исследований других авторов. Так, по данным литературы, у больных с прогностически благоприятными желудочковыми аритмиями в условиях непродолжительного курсового лечения аллапи- нин проявляет антиаритмический эффект более чем в 60% случаев, а при лечении больных с пароксиз- мальными наджелудочковыми аритмиями эффект составляет от 69% до 85%. По данным, эффектив- ность аллапинина в подавлении желудочковой эктопической активности составила 80%, а в предупреж- дении пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий - 100%. Различия в эффективности пропафенона и аллапинина при одних и тех же нарушениях ритма, возможно, кроются в некоторых особенностях дей- ствия препаратов. Так, пропафенон обладает дополнительными свойствами, значительно отличающими его от других препаратов IC класса. Наиболее характерной отличительной чертой является его структур- ное сходство с бета-адреноблокаторами. Этот эффект пропафенона по сравнению с пропраноло- лом выражен слабее и составляет лишь 1/40 часть активности пропранолола, однако его бета- адреноблокирующий эффект следует считать клинически значимым. Дополнительный эффект ААП IC класса лаппаконитина гидробромида, наоборот, противоположен: препарат обладает умеренным бета-адреностимулирующим действием, способен оказывать активирующее влияние на симпатиче- скую нервную систему, что делает его применение при аритмиях адренергического генеза менее оп- равданным [4, 6, 7]. Выводы. Таким образом, аллапинин и пропафенон могут с успехом использоваться при желу- дочковой экстрасистолии у больных с ИБС с низким функциональным классом стенокардии и сердеч- ной недостаточности. Дифференцированное использование пропафенона и аллапинина с учётом возможных вагусных и адренергических компонентов в формировании желудочковой экстрасистолии позволяет добиться максимального антиаритмического эффекта.

About the authors

A. I Nikonova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

M. S Urusova

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files