ПРОГНОЗИРОВАНИЕ «ТРУДНОЙ» ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Полный текст

В настоящее время проблема лечения пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) приобрета- ет всё большую значимость. Это связано с широкой распространенностью заболеваний желчевыводя- щей системы, достигающей более 10% населения Земли, при этом ежегодно количество больных уве- личивается [5]. По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнару- живаются камни в желчном пузыре, а после 70 лет - у каждого третьего [11]. По данным зарубежной ли- тературы в США около 20 млн. человек страдают ЖКБ, и приблизительно 1 миллион новых случаев появ- ляется ежегодно [16]. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется от 3 до 12%. В структуре заболеваний пищеварительной системы ЖКБ составляет 15-20% [4]. ЖКБ является причиной госпитализации в хирургические стационары 30% больных [7]. Смертность, свя- занная с ХЭ, составляет от 0,45 до 6% в зависимости от сложности холецистита [14]. Осложнения, связанные с ЖКБ, являются частыми причинами госпитализации, что приводит к высо- ким показателям заболеваемости, а иногда и смертности, в дополнении к высоким экономическим затратам. Риск развития осложнений колеблется от 1 до 4% в год [19]. На настоящий момент золотым стандартом в лечении ЖКБ является лапароскопическая холеци- стэктомия (ЛХЭ). Она имеет много преимуществ перед открытым удалением желчного пузыря, в част- ности, более низкий срок пребывания в стационаре, лучший косметический эффект и ранняя реконва- лесценция [16]. В экономически развитых странах удельный вес лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в общей структуре холецистэктомий составляет 85-95% [12]. ЛХЭ одна из самых распространенных операций в плановой и неотложной хирургии [18]. В на- стоящее время в США ежегодно выполняется свыше 700 000 ЛХЭ [15]. В России эта цифра составляет около 170 000 операций в год [8, 9, 10]. Появление лапароскопической техники в лечении ЖКБ привело к возникновению новых и малоизу- ченных осложнений. Частота их при ЛХЭ составляет примерно 2-6% [19]. Наиболее опасными и инвали- дизирующими осложнениями холецистэктомий было и остается повреждение желчевыводящих прото- ков (ПЖП), которые встречаются в 0,1-1,0% случаев при открытой холецистэктомии и в 0,4-3,5% лапаро- скопических холецистэктомий. Учитывая ежегодное количество производимых ЛХЭ в РФ и частоту ПЖП при их выполнении, можно получить абсолютное количество ПЖП, которые следует ожидать. Это число составляет около 1 700 ПЖП ежегодно [8, 9, 10]. Основными факторами риска развития ятрогенных по- вреждений во время ЛХЭ являются: воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря и гепатодуо- денальной связки, ожирение, наличие избыточного отложения жировой ткани в области гепатодуоде- нальной связки, плохая экспозиция и визуализация в треугольнике Кало, возникшее кровотечение. Нема- ловажную роль в развитии осложнений ЛХЭ играют анатомические аномалии и варианты развития жел- чевыводящих протоков и артериальных сосудов [5]. Наличие в некоторых случаях ЛХЭ тяжелых осложне- ний, конверсий, широкий разброс операционного времени заставило практикующих хирургов заду- маться о выделении из всего количества таких операций технически сложные или «трудные» ЛХЭ, а так- же о необходимости установления факторов риска развития осложнений этой группы вмешательств. «Трудной ЛХЭ» принято считать такое оперативное вмешательство, которое производится при ос- ложненном течении ЖКБ, рубцово-сморщенном или интрапаренхиматозно расположенном желчном пузыре, в условиях воспалительного инфильтрата, синдрома Мириззи, спаечной болезни брюшины, на фоне цирроза печени и др. [6, 12]. В исследованиях современных авторов указываются различные ком- бинации факторов риска, достоверно влияющих на сложность ЛХЭ. Наиболее часто в них входят сле- дующие факторы: мужской пол, пожилой возраст, повышенный ИМТ, операции в верхней части живота в анамнезе, сахарный диабет и другие хронические заболевания, увеличение толщины стенки желчного пузыря, многочисленные камни в желчном пузыре, камень, вклиненный в карман Гартмана, частые обострения ЖКБ, острый холецистит, сепсис, истечения гноя или желчи из желчного пузыря, наличие свища, околопузырного инфильтрата, лейкоцитоза и спаечной болезни, сморщенный или интрапарен- химатозный желчный пузырь и недостаточный опыт хирурга в выполнении данной операции [13, 15, 16, 17, 18, 19]. Таким образом, современные литературные данные свидетельствуют о необходимости созда- ния общепринятой терминологии для понимания и определения «трудной» ЛХЭ, единой системы про- гнозирования осложнений лапароскопической холецистэктомии с определением уровня оказания ме- дицинской помощи. Подразделение ЛХЭ на уровни сложности, в зависимости от наличия факторов риска, поможет выбрать рациональную тактику при лечении больных с ЖКБ, уменьшить частоту после- операционных осложнений и летальность. Цель исследования: разработать логистическую модель прогнозирования “трудной” лапароско- пической холецистэктомии, позволяющей выбрать рациональную тактику лечения у больных с желчно- каменной болезнью для уменьшения частоты послеоперационных осложнений и летальности. Материал и методы. Изучены результаты обследования и хирургического лечения 1024 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу острого и хронического холецистита в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова с 2012г. по 2019г. Критериями включения в исследо- вание явились признаки, свидетельствующие о сложности выполненного оперативного вмешательства: продолжительность операции более 60 мин., наличие послеоперационных осложнений, либо случаев конверсии. При наличии одного из этих критериев ЛХЭ считали «трудной». Данные критерии позволили отобрать 167 пациентов. Среди всех пациентов мужчин было 51 (30,5%), женщин - 116 (69,5%). Возраст больных на момент проведения обследования и лечения колебался от 21 до 85 лет, составив в среднем 54,7 ± 13,6 лет. Большая часть больных принадлежала к средней возрастной группе - 40,1%, 29,9% лиц пожилого и 7,2% пациентов старческого возраста. Для диагностики больных применялись лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы диагностики включали: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимиче- ский анализ крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), интраоперационная холангиография (ИОХГ). Выполнение эндоскопических ретроградных методов исследования проводили на эндоскопических комплексах фирмы «Olympus» (Japan) с использованием дуоденоскопов с угловой оптикой. УЗИ органов брюшной полости выполняли с помощью УЗИ аппарата Sony (Japan). МРХПГ вы- полняли на аппарате «MAGNETOM Sonata», SIEMENS AG (Germany). Оценивали желчный пузырь, пузыр- ный и общий печеночный протоки и холедох. В качестве рентгенконтрастных веществ использовались Urografin 76%, Omnipaque 300 и 350. Оперативные вмешательства проводили в операционные клиники факультетской хирургии ВМедА им. С.М. Кирова. Для выполнения лапароскопической холецистэктомии использовали стандартные лапароскопический комплекс фирмы «KARL STORZ» (Germany), состоящие ооиз следующих видеосистем и аппаратов: лапароскоп с угловой (30 -45 ) оптикой, световод, видеока- мера, видеомонитор с экраном 20 дюймов, ксеноновый осветитель, инсуфлятор углекислого газа, электрохирургический блок, ирригатор-аспиратор (аквапуратор). Аппараты размещали на приборной стойке, которая может свободно перемещаться по операционной. Оперативные вмешательства у всех больных осуществляли в условиях общей комбинированной анестезии и внутривенной седации. Полученные висследовании количественные данные были подвергнуты вариационно- статистической обработке персональным компьютером на базе процессора Pentium IV, с помощью компьютерных программ Excel пакета Microsoft Office 2010, статистической программы R: оценивались числовые характеристики случайных величин (среднее значение, стандартное отклонение, медиана, квартили 25, 50 и 75, и др.), отношение шансов. Для категоризации возраста и определения точки «отсе- чения», при которой значения возраста повышают длительность оперативного вмешательства, использо- вался ROC-анализ. Статистическая значимость различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдента и Пирсона (t и Хи-квадрат), c определением уровня значимости р, а также исполь- зовался точный критерий Фишера для статистической обработки наблюдений с малой выборкой. Ста- тистически значимыми различиями считались при уровне значимости р менее 0,05 (ошибка I рода α=0,05). Для оценки и стратификации риска сложной ЛХЭ разработана логистическая модель сложной ЛХЭ в зависимости от факторов риска, наблюдаемых у пациента. На основе логистической модели была построена номограмма с использованием R-языка программирования согласно методике, опубликованной в литературе [2, 3]. Для отбора предикторов в логистическую модель использовались критерии Хи-квадрат и информационный критерий Акаике (AIC). Результаты. В результате ретроспективного анализа историй болезни пациентов, установлены факторы риска достоверно повышающие длительность (сложность) оперативного вмешательства. Та- ковыми явились: возраст (40,1%), напряженность стенки желчного пузыря (37,1%) и околопузырный ин- фильтрат (11,4%). Часть оперативных вмешательств, длительность которых позволяла включить их в иссле- дование, не имели технических сложностей и были обусловлены «кривой» обучения хирургов, в связи с чем были исключены из исследования. Средняя длительность лапароскопической холецистэктомии среди исследуемой группы больных составила 133,8 ± 69,7 мин. Частота конверсий составила 1,2%. В результате проведения ROC-анализа получены следующие данные: возраст старше 58,5 лет ас- социируется с повышенной сложностью ЛХЭ (чувствительность - 51,4%; специфичность 68,4%). Создана диаграмма, отражающая ранжированную по возрастанию важность (по Хи - квадрату) отобранных предикторов. Хи-квадрат 1 (возраст) = 1, Хи-квадрат 2 (околопузырный инфильтрат) = 2, Хи- квадрат 3 (напряженность стенки ЖП) = 21, р<0,05. Построена калибровочная кривая, в которой прогно- зируемая вероятность исхода (Predicted Pr{Outcome=1}) строится на фоне наблюдаемой вероятности (Actual Probability), а отклонение от идеальной линии (Ideal) указывает на разницу между прогнозируе- мыми и наблюдаемыми рисками (Рис. 1). Близость калибровочной кривой к диагональной линии 45 демонстрирует приемлемую валида- цию по шкале абсолютной вероятности. Завершающим этапом отображения взаимосвязи между отобранными предикторами и вероят- ностью сложной ЛХЭ являлось построение номограммы (Рис. 2). Для каждого предиктора (шкалы Б, В, Г) определяются соответствующие значения баллов по шкале «Points» (шкала А) путем проведения к ней проекционных линий. Полученные баллы суммируются в шка- ле «Total Points» (шкала Д), а затем вероятность сложной ЛХЭ считывается на нижней шкале «Probability of complication» (шкала Ё) путем проведения на нее соответствующей проекционной линии. Представленную номограмму следует использовать следующим образом: например, обследу- ется пациент 60 лет, с околопузырным инфильтратом и с напряженностью стенки желчного пузыря. Для возраста 60 лет находится соответствие на шкале «Points» = 30 баллов. Наличие околопузырного ин- фильтрата оценивается в 60 баллов. Напряженность стенки желчного пузыря соответствует 100 баллам. В сумме Б+В+Г=30+60+100=190 баллов (Д), что соответствует вероятности сложной ЛХЭ (т.е. Outcome=1) около 93%. Таким образом, прогнозирование «трудной» лапароскопической холецистэктомии позволяет произвести выбор рациональной хирургической тактики, способствующей профилактике послеопера- ционных осложнений и снижению летальности. Выводы: 1. Факторы риска, значимо влияющие на сложность лапароскопической холецистэктомии: воз- раст старше 58,5 лет; околопузырный инфильтрат; напряженность стенки желчного пузыря. . Алгоритм диагностической программы у пациента с желчнокаменной болезнью должен вклю- 2чать анализ имеющихся у него предикторов риска «трудной» лапароскопической холецистэктомии и оценку ее вероятности посредством использования номограммы. 3. При риске «трудной» лапароскопической холецистэктомии 50% и более оперативное вмеша- тельство должно осуществляться в медицинских учреждениях третьего уровня.

Об авторах

Ш. Ю Абасов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Р. К Алиев

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

П. Н Ромащенко

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы