РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ МЕТОДОМ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЙ ПРЕДБРЮШИННОЙ ПЛАСТИКИ

Полный текст

Введение. Актуальность: паховые грыжи выявляются у 3-7 % населения [3]. Основные принципы хирургического лечения паховых грыж сформулированы еще в конце XIX ве- ка. На основе классического способа паховой герниопластики по методике Bassini разработано мно- жество способов паховых аутогерниопластик, состоятельность которых доказана. Однако аутопластика, выполняемая с использованием собственных тканей пациента, не обеспечивает достаточной прочности и часто приводит к рецидивам: 10% при первичных и до 30% при повторных герниопластиках [2]. При ис- пользовании ненатяжных традиционных вмешательств, частота рецидивов составляет 1-3%, а после ла- пароскопической герниопластики не превышает 0,8-2,2% [4]. К негативным особенностям лапароскопических операций относят необходимость общей ане- стезии и напряженного карбоперитонеума, вероятность повреждения внутренних органов, послеопе- рационные невралгии и парестезии, развитие гематом и скопление серозной жидкости в паховой об- ласти, длительный период освоения методики, дороговизну оборудования и расходных материалов. Технические сложности при наличии скользящих грыж, пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка огра- ничивают применение метода.Положительными сторонами считают малую травматичность, возмож- ность выполнения двусторонней герниопластики и симультанных вмешательств из одного доступа, меньшую частоту раневой инфекции [3]. Несмотря на широкое внедрение современных технологий, проблема лечения паховых грыж не утратила актуальности. Возникающие осложнения, ухудшающие качество жизни больных, связывают с характеристиками сетчатых имплантатов и методами их фиксации [5]. Большое число пациентов с паховыми грыжами составляют лица работоспособного возраста. Они заинтересованы не только в конечном результате операции - устранении грыжевого выпячивания, но и в полной, максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе [7]. При осуществлении активного контроля результатов частота развития осложнений определялась в диапазоне от 17 до 50%. Самыми распространенными ранними осложнениями являлись гематомы и скопления серозной жидкости (8-22%), задержка мочеиспускания и ранняя боль, а поздними осложне- ниями в основном были сохраняющаяся боль и рецидивы. Угрожающие жизни осложнения отмечались редко [6]. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперацион- ного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев [1]. В литературных источниках имеются единичные сообщения об эффективности применения оте- чественных имплантов и герниостеплеров, имеющих значительно меньшую стоимость и большую дос- тупность. Актуально выявление наиболее эффективных как с медицинских, так и с социальных позиций, способов операций. Высокую значимость имеет исследование непосредственных и отдаленных резуль- татов операций, на этапе освоения методики для выявления проблем, поиска решений и обмена нако- пленным опытом. Цель исследования: обобщение опыта проведения ТАПП, ее непосредственных и отдаленных ос- ложнений. Материалы исследования. В исследование включены 60 больных с паховой грыжей, которым в период с 2014 по 2018 гг. в клинике госпитальной хирургии ВМедА выполнена трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПП). Применяли стандартную технику операции. Видеотроакар 10мм вводили супраумбиликльно. Манипуляторы устанавливали на уровне пупка в боковых областях живота. Вскрывали и мобилизовали париетальную брюшину, препарировали элементы семенного ка- натика, лобковые кости, грыжевой мешок. Устанавливали и фиксировали сетку размерами не менее чем 100х150мм. Ушивали париетальную брюшину. По типу установленных сеток и фиксаторов больных разделили на 2 группы. 1 группа 9 человек (15,0%), которым имплантированы материалы отечественного производства (полипропиленовый Лин- текс-Эсфил стандартный и 5-мм фиксатор ППП). Во 2 группе применены различные эксланты и гер- ниостеплеры: сетчатый самофиксирующийся эксплант Covidien PROGRIP у 3 больных (5%), Covidien Parietex Hydrofilic Anatomical Mesh - 14 больных (23,3%), различные полипропиленовые сетчатые эксплан- ты (Covidien Parietene, Bard Soft Mesh, Ethicon Prolene Mesh, Ethicon Ultrapro, Tricomed Optomesh, В|Braun Premilen Mesh, Grena Surgical Mesh) - у 27 (45,0%) пациентов, Эсфил стандартный у 7больных - 11,5%) иимпортные фиксирующие устройства: 5-мм герниостеплеры ProTack - 14 случаев (23,3%), Ethicon Securestrap - 26 случаев (43,3%) и скобочные 10-12 мм герниостеплеры - 8 случаев (13%). По характеристикам грыж больные в группах достоверно не отличались. Паховые грыжи имели правостороннюю локализацию в 22 (36,7%) случаях, левостороннюю в 11 (18,3%) случаях и двустороннюю -27 (45,0%) случаев. Интраоперационно диагностировано 36 (60%) косых и 52 (86,7%) прямых паховых грыж. Из них у 8 13,3%) пациентов были рецидивные грыжи после открытых способов герниопластики. В 7 (11,7%) случаях лапароскопические герниопластики носили симультанный характер - в 2 (3,3%) случаях выполнялись лапароскопическая герниопластика и холецистэктомия, у 5 (8,3%) оперирована пупочная грыжа. У 13 (21,7%) пациентов была удалена липома семенного канатика. Возраст больных варьировал от 18 до 80 лет. Средний возраст составил 57,0 ± 13,7 лет, в группах не отличался: 1 группа - 67,7 ± 4,5 лет, 2 группа - 4,9 ± 14,6 лет. В отдаленном послеоперационном периоде (1-5 лет) произведен опрос 45 (75%) пациентов. Про- 5изводилась оценка качества жизни по опроснику«SF-36 Health status survey». Для исследования наличия или отсутствия осложнений, таких как хроническая боль, парестезии, нарушение мочеполовой функ- ции, использовали дополнительные вопросы. 12 из 45 опрошенных пациентам (20% от общего числа больных) проведены осмотр и УЗИ. У 15 (25%) больных не удалось провести опрос и обследование по различным причинам. Опросник «SF-36 Health status survey» состоял из 11 разделов, результаты представлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. При осмотре исследовались наружные отверстия паховых каналов, наружные половые органы, послеоперационные рубцы. Проверялась чувствительность в зоне иннервации бедренно-полового нер- ва, бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра. Проводилось УЗИ паховых областей линей- ным датчиком на аппарате Mindray DC-8. Одному из обследованных пациентов была выполнена лапароскопия в связи с необходимостью устранения послеоперационной вентральной грыжи. Результаты. В раннем послеоперационном периоде каких-либо гнойно-воспалительных или ишемических осложнений, а также переходов к лапаротомии не было. Гематомы паховомошоночной области возникли у 8 (13,3%) пациентов, не требовали дополнительных манипуляций. Скопления сероз- ной жидкостив паховой области отмечены у 7 (11,7%) больных. Однократная пункция по поводу серомы проведена у 2 больных, по 2 пункции - у 3 больных. У одного больного второй группы, имеющего три ре- цидива после открытой передней герниопластики, выполнено 5 пункций в связи с повторными накопле- ниями серозной жидкости. У этого же пациента через 1 год развилось гидроцеле. Всего водянка оболо- чек яичка зафиксирована у двух больных. Всего выявлено 6 случаев невралгии (11,1%). Чувство инородно- го тела отметили 3 пациента (6,7%); не дифференцируемые ощущения (дискомфорт) - 7 (15,6%); оне- мение участков кожи - 3 (6,7%). Острой задержки мочи не возникало. Средний срок пребывания в ста- ционаре составил 2,5 ± 0,7 суток, в группах не отличался. Результаты исследования больных в период до 1месяца отражены в таблице 1. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде всего зафиксировано 31 осложнение 51,7%), частота в группах не отличалась. (Отдаленные результаты изучены у 45 пациентов. С учетом двухсторонней грыжи, у опрошенных 45 пациентов устранено 87 грыжевых дефектов. Никто из опрошенных не сообщил о рецидиве паховой грыжи, о повторных операциях или госпитализациях, связанных с грыжей. При осмотре 12 пациентов выявлен один случай формирования малой троакарной грыжи пупоч- ной области, которая протекала бессимптомно. У одного пациента 2 группы, через 1,5 года после устранения пупочной и двухсторонней паховой грыж возник рецидив пупочной грыжи. По данным УЗИ у него выявлены признаки формирования двух- сторонней канальной бессимптомной грыжи. Этому пациенту выполнена повторная лапароскопия для устранения вентральной грыжи, рецидив паховых грыж не подтвердился. У одного пациента, осмотренного через 3 года после двухсторонней ТАПП, выявлен положитель- ный кашлевой толчок при пальцевом исследовании, при УЗИ зарегистрировано патологическое сме- щение тканей в проекции наружного пахового кольца слева, грыжевого мешка не выявлено. Диагно- стирована бессимптомная рецидивная паховая грыжа. Больной взят под наблюдение. Таким образом, из 87 случаев устранения паховых грыж (считая двухстороннюю грыжу за 2 случая) частота рецидива составила 1,15%. В отдаленном послеоперационном периоде у 4 пациентов исчезли жалобы на боль, у 2 прошло онемение на коже бедра, у 2 исчезло ощущение дискомфорта в паховой области. Однако у 6 пациен- тов выявлены жалобы на дизурические расстройства, что может быть обусловлено гиперплазией пред- стательной железы. Один пациент отмечает появление боли через 2,5 года после операции. На сла- бость половой сферы пожаловался 1 пациент. Выявлен 1 рецидив паховой грыжи и 1 случай троакарной пупочной грыжи. Значимых отличий частоты осложнений в зависимости от применённых герниостелеров и уста- новленных сетчатых эксплантов не определяется. Объём и структура осложнений не позволяют судить о их связи с использованием определенного экспланта и герниостеплера. Для оценки качества жизни больныераспределены по возрасту на три группы (до 40 лет; 40 - 65 лет; после 65 лет). Результаты опроса пациентов отражены в таблице 3. Из таблицы видно, что показатели качества жизни всех опрошенных находятся на высоком уровне. 8Оценка качества жизни в 1 возрастной группе показала очень хороший уровень общего здоровья и от- личный уровень всех остальных показателей качества жизни. Во 2 возрастной группе отмечен хороший уровень общего здоровья, жизнеспособности и отличный уровень всех остальных показателей. В стар- шей возрастной группе показатели качества жизни ниже других групп, что связано с общесоматиче- ским статусом, возрастом и наличием сопутствующий заболеваний. Выводы: 1. Проведенный анализ позволяет считать полученные нами результаты ТАПП хорошими и сопоста- вимыми с литературными данными. Методика эффективна, обеспечивает комфортность послеопе- рационного периода, приводит к высокому качеству жизни, низкому уровню рецидивов (1,15%), что дает основание продолжить ее применение. 2. Не выявлено существенных отличий в результатах использования отечественной полипропилено- вой сетки и герниостеплеров с результатами применения зарубежных аналогов. Это позволяет исполь- зовать отечественные сетки и степлеры наряду с зарубежными, снижать себестоимость и повышать доступность операций.

Об авторах

С. В Ботникова

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

В. В Шведюк

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Н. А Ботников

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы